虚寒证的证候规律及其代谢组学的研究

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河北医科大学博士学位论文虚寒证的证候规律及其代谢组学的研究姓名：陈冬梅申请学位级别：博士专业：中西医结合临床指导教师：杜惠兰20080401 英文缩写lHNMR毡．GLUp-GLUGlyLacLeu蚴上aaChoCrALLyCAGASAAcAcAcNACAlaVLDLISLLDLE2PTFSHLH1HnuclearmagneticresonancecL—glucose13-glucoseglyceroloflipidlactateleucinevalineaminoacidscholinecreatinealbuminlysinecitrateglutaminesuccinateacetoacetateacetateN-acetylglutamatealanineverylowdensitylipidIsoleucine10wdensitylipidEstradi01PregesteroneTestoseroneFollicularstimulatinghormoneLuteinizinghormone核磁共振(氢谱)Q．葡萄糖p．葡萄糖丙三醇乳酸亮氨酸缬氨酸氨基酸胆碱肌酸白蛋白赖氨酸柠檬酸谷氨酸琥珀酸乙酰乙酸醋酸N．乙酰糖蛋白丙氨酸极低密度脂蛋白异亮氨酸低密度脂蛋白雌二醇孕酮睾酮卵泡刺激素黄体生成素16 河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师(或指导小组)的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究所获的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文主要内容相关的论文，第一署名单位为河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则，承担相应的法律责任。研究生躲孵癣导师签名拟院领导躲∞年归'>日研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。研究生签名：像文誊楫导师签名：∞年舻月哆日 中文摘要虚寒证的证候规律及其代谢组学的研究摘要目的：1通过文献研究，总结古今医家对虚寒证病因、证型及症状认识，分析虚寒证证本质研究情况，从而揭示虚寒证的病因、证型、症状的分布规律及证本质的研究现状；同时结合专家意见，制定具有普适性的虚寒证临床流行病学调查问卷，并为虚寒证的病因和证候规律研究提供理论和文献基础。2通过临床流行病学调查，统计虚寒证的患病率，分析病因、证型、症状特点和规律，籍此了解虚寒证的患病情况，寻找虚寒证的主要危险因素，探讨虚寒证证型的分布情况及各证型的主要辨证指标。并为中医证候开展大样本的临床流行病学研究的技术操作方法提供一个范例。3利用核磁共振技术，探讨虚寒证机体代谢产物的变化，阐释虚寒证的生物学本质，探索代谢组学技术在证本质研究中的应用。方法：1文献研究以《中国医籍大辞典》为检索工具，对河北医科大学西校区图书馆中现有的从《内经》到清末200余本古代文献进行整理分析；以中国期刊全文数据库(河北医科大学图书馆CNKI新版检索页面)为检索库，对1996年至2006年的学术期刊中与虚寒证有关的文献进行整理，症状进行频数分析。2虚寒证证候规律的研究在文献研究、专家咨询的基础上，制定虚寒证调查问卷，经中医学、量表学、统计学、社会学等专家论证后，进行预调查，修改后对问卷进行信度和效度的评测，形成适合虚寒证证候学和病因学调查的具有量表性质的问卷。运用此问卷，采用随机．整群抽样方法，选择经培训合格的调查员对石家庄及其周边地区的常住居民2500人进行现场调查。回收的调查问卷经专家反复审查和诊断，对符合要求的问卷进行数据整理，运用多元统计分析(聚类分析、因子分析、主成分分析、logistic回归分析)和中 中文摘要医理论知识，对虚寒证的数据进行聚类挖掘和医理分析。3代谢组学研究选取典型虚寒证月经病患者作为研究对象，以典型虚热证月经病患者和正常健康女性为对照，于每位受试者月经期的第二天抽取空腹肘静脉血5ml，3000r／min离心20min后，取上清液2ml保存于--70℃的低温保存箱中待测。利用日本电子600兆核磁共振波谱仪对血清进行代谢产物检测。采用dalte软件(http：／／qobrue．USC．es)对研究对象血清的1HNMR谱按60．04间隔从60--一6分段进行数据提取，除去水峰64．67，对余下的各段谱峰进行积分。将峰面积的积分数据归一化之后，以文献【2】为参比，由核磁共振图谱解析专家对每一区段进行代谢产物鉴定，按照峰的位置及其代表物质的完整性，经整理共得到24个代谢物(其中有2个为未知代谢物)和1个葡萄糖+氨基酸的区间段，将每一种代谢物的不同区间段的积分值相加得到25个总积分值。以Excel文件贮存，用于统计分析。剩下的血清采用放射免疫分析法测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、孕酮(P)的含量。结果：1文献研究1．1文献研究结果表明，目前对虚寒证病因的认识与古代文献基本一致；虚寒证的辨证无统一规范，认识也尚不统一；虚寒证现有的各种辨证方法对虚寒证的临床和科研有一定的指导意义，但其多建立在临床报道和个人经验的基础上而缺少临床证候学的研究；临床和科研重视证候的本质研究而忽视证候本身内容的研究。1．2经对现代文献中描述的虚寒证症状进行频数统计，结果显示四肢不温、畏寒、大便稀溏、倦怠四个症状对虚寒证的诊断可能有重要意义。1．3文献研究结果提示：近十年，虚寒证本质的研究由单个指标向多个指标群的研究方向转变，引入虚寒证本质研究的新指标极少，缺乏一定的创新性。目前尚无公认的虚寒证特异性、敏感性的指标。2虚寒证证候规律的研究2．1根据文献研究、专家意见和预调查结果，研制了《虚寒证证候学临床流行病学调查问卷》，经临床流行病学调查和数据分析，结果表明：该问卷具有较好的信度和效度，具有一定的普适性。 中文摘要2．2临床流行病学调查结果表明：虚寒证在人群中的患病率是9．946％。2．3统计分析结果显示：虚寒证的发生与性别、年龄、学历、职业、居住地等人口学特征有关，均有统计学意义(均P<0．01)；虚寒证发病的最大危险因素为房劳多产，OR=27．926，其余依次是虚寒体质、感受寒邪、饮食失宜、情志所伤、过度劳累。2．4根据聚类分析和因子分析的结果，虚寒证的常见证候是：肾阳虚证(18．828％)、脾肾阳虚证(16．318％)、心肾阳虚证(14．644％)、脾阳虚证(10．044％)、心脾阳虚证(10．044％)、肺肾阳虚证(8．787％)、心阳虚证(6．276％)、肺阳虚证(5．021％)、肝脾阳虚证(4．184％)九个证候群。分析结果提示：虚寒证主要以两脏相兼为病多见，占56．904％，以单脏为病次之，占40．167％；其中肾阳虚证在虚寒证中所占比重较大，肝阳虚证多与其它脏相兼出现。2．5经主成分分析和logistic逐步回归分析，得出对虚寒证各证型诊断有统计学意义的主要症状(其中主症是各证型中的主要辨证指标，按OR值由大到小的顺序排列)如下：脾阳虚证：主症是脘腹胀满、大便稀溏、倦怠、畏寒；次症是四肢不温、食少纳呆、神疲、遇冷加重、喜暖喜按、舌淡胖。肝脾阳虚证：主症是遇冷加重、食少纳呆、两胁胀满、恶心、眼花；次症是畏寒、头晕、四肢不温、两胁隐痛、喜热饮、喜暖喜按。心阳虚证：主症是喜热饮、心悸、脉虚弱、怔忡；次症是畏寒、四肢不温、气短、自汗、口唇色暗、下肢浮肿、遇冷加重。肺阳虚证：主症是易感冒、咳嗽、咳痰色白、遇劳加重；次症是畏寒、气短、四肢不温、脉迟缓无力、舌质淡白。心脾阳虚证：主症是脉沉迟无力、心悸、大便稀溏、脘腹胀满、胸憋闷；次症是畏寒、四肢不温、喜暖喜按、头面浮肿、苔薄白。肺肾阳虚证：主症是腰膝酸软、咳嗽、舌质淡白、易感冒、尿少；次症是四肢不温、畏寒、咳痰色白、神疲、苔白腻。肾阳虚证：主症是尿频、腰膝酸软、面色胱白、苔白、畏寒；次症是四肢不温、遗尿、夜尿多、小便清长、舌淡胖或边有齿痕、脉细弱或迟缓无力。心肾阳虚证：主症是心悸、尿少、腰膝酸软、遇冷加重、胸痛；次症 中文摘要是畏寒、四肢不温、倦怠、下肢浮肿、尿后余沥、脉细弱或沉细无力。脾肾阳虚证：主症是大便稀溏、面色能白、尿频、腰膝酸软、胃脘隐痛；次症是完谷不化、四肢不温、倦怠、畏寒、喜热饮、脉沉迟无力。2．6综合研究结果与专家意见，认为畏寒、四肢不温是虚寒证特征性症状。3虚寒证机体的代谢组学研究3．1虚寒证组、虚热证组和正常组研究对象的血清1HNMR图谱与正常组比较，虚寒证组和虚热证组血清1HNMR图谱在3．2-'--3．96ppm以及4．0ppm、1．22ppm、2．23ppm、2．41ppm、2．57ppm的峰形有明显的差异。3．2三组血清1HNMR图谱谱峰面积积分的比较经多元方差分析，与虚热证组、正常组比较，虚寒证代谢物中的仅．葡萄糖(5．12ppm)、p一葡萄糖(3．14ppm、4．56ppm)、RegionA(3．2"--'3．96ppm)(葡萄糖和氨基酸)、柠檬酸(2．57ppm)、琥珀酸(2．23ppm)、不饱和脂类(5．18ppm、2．63ppm、2．34ppm、1．89ppm、1．62ppm、1．45ppm)、极低密度脂蛋白(1．16ppm)、谷氨酸(2．41ppm)、1．79ppm处未知化合物的相对积分面积明显降低，均有统计学意义；乙酰乙酸(2．1lppm)、乳酸(1．21ppm、4．0ppm)明显升高，有统计学意义(PO．05，P>0．05，P>0．05)。与虚寒证、正常组比较，虚热证血清1HNMR图谱RegionA、赖氨酸(2．84ppm)的谱峰面积积分明显升高，有统计学意义(尸O．05)。与虚寒证组、正常组比较，虚热证组患者血清中LH、T、P的含量升高(PO．05，P>0．05)。3．4虚寒证的生物标志物与生殖激素的相关性分析经多元方差分析后，将虚寒证血清中与虚热证和正常组比较均有变化的代谢物(乳酸、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物)分别与虚寒证机体中有变化的生殖激素FSH、LH、E2、T进行相关分析，结果乳酸与FSH、LH呈负相关(r一一O．839，P<0．05；F一0．865，P<0．05)，而与E2、T无相关性；柠檬酸与FSH、LH呈正相关(r=O．826，P<0．05；r=0．812，P<0．05)，琥珀酸与FSH、LH也呈正相关(FO．889，P<0．05；r=0．833，P<0．05)，但二者与E2、T均无相关性。不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物与FSH、LH、E2、T均无相关性。结论：本课题采用文献研究、临床流行病学调查及代谢组学的方法，对虚寒证展开了初步系统的研究，所得结论如下：l运用文献研究的方法，探讨了虚寒证的病因和临床表现特点，从整体上把握了虚寒证的研究规律和发展方向，为下一步的研究奠定理论和文献基础。2本课题临床流行病学调查发现虚寒证的患病率为9．946％：统计分析表明虚寒证的发生与性别、年龄、学历、职业、居住地等人口学特征有关；房劳多产是虚寒证发生的主要影响因素，其余依次是虚寒体质、感受寒邪、饮食失宜、情志所伤、过度劳累。据此可以有针对性地预防虚寒证的发生。3虚寒证以肾阳虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚证、脾阳虚证、心脾阳虚证、肺肾阳虚证、心阳虚证、肺阳虚证、肝脾阳虚证九个证型为常见证型。4经文献研究，结合专家意见以及流调结果的统计分析，确定了每种证型的主要辨证指标，畏寒、四肢不温是虚寒证的特征性症状，为虚寒证诊断标准的确立提供参考。5通过本次临床流行病学调查，获得了中医证候的大样本临床流行病学调查的方法、质量控制及数据处理等具体经验，对中医证候学研究进行了有意义的探索。6糖、脂肪、蛋白质代谢障碍，导致能量产生不足可能是虚寒证发生的重 中文摘要要原因。初步研究认为虚寒证机体代谢产物中的乳酸、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物可以作为虚寒证的生物标志物，提示这些生物标志物可能会作为深入研究虚寒证本质的切入点。7虚寒证机体可能是因为糖代谢异常，脑功能受损，影响垂体、下丘脑或更高中枢的功能，使体内生殖激素分泌下降，而出现月经病。8代谢组学分析是一种有良好发展前景的中医证候学研究方法，有助于更全面地认识机体的代谢物质组成变化，以揭示中医证候的实质。关键词：虚寒证；文献研究；临床流行病学；证候学研究；代谢组学；核磁共振 英文摘要TheresearchofastheniacoldsyndromeonsymptomaticrulesanditsmetabonomicsABSTRACTobiective：1Throughtheliteratureresearch，wewantedtosummarizethecognitionofancientandmodemresearcherinetiologicalfactor,typeofsyndromeandsymptomsofastheniacoldsyndrome，analyzetheessenceofastheniacoldsyndrome．Thereby,wehopedtOrevealtheresearch’Sstatusquoofetiologicalfactor,typeofsyndrome，symptomsandessenceofastheniacoldsyndrome．Atthesametime，weplannedtocombinewithopinionsofexpertsforformulatingsuitableclinicalepidemiologyinvestigationalquestionnaireofastheniacoldsyndrome．Andofferedtheoreticalandliteraryfoundationforthenextstudyofetiologicalfactorandsymptomaticruleofastheniacoldsyndrome．2Throughtheclinicalepidemiologyinvestigating，weplannedtogetthecaserateofastheniacoldsyndromebystatisticsandanalyzethecharacteristicandruleofetiologicalfactor,typeofsyndromeandsymptomsofastheniacoldsyndrome．Accordingly,wecouldunderstandtheconditionofwhatastheniacoldsyndromehadtakenplaceandlookforitsmainRiskfactor,aswellasapproachthedistributiveconditionandthemainindexesofdifferentiationofsymptomsandsignsofitstypeofsyndrome．Moreover,wewantedtoofferanexamplefortheoperationalmethodoflargesampleclinicalepidemiologyresearchinsymptomsoftraditionalChinesemedicine．3Wedecidedthatweusedthetechniqueofnuclearmagneticresonancetoapproachchangesofmetabolinofastheniacoldsyndromeandexplainbiologicalessenceofastheniacoldsyndrome．Thenwehopedtoexploretheapplicationofmetabonomics’technologyinthestudyofsymptomaticessence．Method：1Theliteratureresearch7 英文摘要Usingyijidictionaryofchinaasretrievalinstrument，weretrievedallofancienttimesliteraturefromNeijingtermtoQingdynastyendandtoarrangeandanalyzethem；Atthesametime，weusedchinaperiodicalfull—textdatabase(1ibraryCNKIretrievalpageofmditionuniversityofheibei)toretrievemodernliteraturewhichrelatedwithastheniacoldsyndromefrom1996to2006，thencardedoutfrequencyanalysisonsymptomsandarrangedthem．2TheresearchofsymptomaticruleofastheniacoldsyndromeOntheliterature’Sresearchandexpert’Sconsulationfoundation，weformulatedtheinvestigationalquestionnaireofastheniacoldsyndrome．AfterthroughtheexpertsofChinesetraditionalmedicine，measuringscale，statistics，sociologydemonstrasting，webeforehandinvestigatewithinvestigationalquestionnaire．Afteramending，weappraiseditsreliabilityandvaliditybyinvestigatedagain．Eventually,thereformedasuitableinvestigationalquestionnaireofsyndromeandetiologyofastheniacoldsyndrome，whichpossessedthequalitativeofmeasuringscale．Usedinvestigationalquestionnaireabove，weadoptedrandomclustersampling，selectedvalidresearcherwhohadbeentrained，thenletthemtosurvey2500inhabitant，wholivedinshijiazhuanganditssurroundingareainlong—term．Aftertheseinvestigationquestionnaireswerereclaimed，theyinspectedanddiagnosedbyexpertsagainandagain．Amongthem，investigationalquestionnaires，whichfitrequirement，werecarriedoutdatarecord．Thenweexcavatedandanalyzedthesedatabymultielementstatisticalanalysis(clusteranalysis，factoranalysis，principalcomponentanalysis，logisticregressionanalysis)andtheoryoftraditionalChinesemedicine．3Themetabonomics’studyWeselectedtypicalpatientsofastheniacoldsyndromemenopathyassubjects，andselectedtypicalpatientsofastheniapyrosyndromemenopathyandhealthfemaleascontrast．Everysubjectstookvenousblood5mlonanemptystomachattheseconddayofmenstrualperiod．Aftercentrifugingthesevenousblood，wetookclearsupernatantliquid2mlandpreserveditin一8 英文摘要70℃lowtemperaturebox，waitingfordetection．Weutilized600MHznuclearmagneticresonancespectrometertodetectserummetabolincomposition．Thenweadopteddaltesoftware(http：／／qobrue．use．es)togetoutdatafromsubjects’serum1HNMRspectraaccordingto80．04intervalfrom50to56segmentation．Exceptfor54．669whichwaswater,weintegratedothers．Aftertheintegralofpeakareahadbeencarriedoutnormalization，expertsidentifiedmetabolinfromevery．segmentonthebasisofliteratures．Thenaccordingtolocationofpeakanditrepresentingmetabolin’Sintegrity,wegained24metabolin(including2unkownmetabolin)and1segmentofglucoseandaminoacids．Throughaddedupdifferentsegmentofeachmetabolin，wegot25score．ThescoreswereStoredExceLdocument，waitingstatisticalanalysis．TheremainserumwasusedtodetectFSH，LH，E2，TandPbyradioimmunoassay．Result：1Theliteratureresearch1．1Theresultofliteratureresearchshewthatthecognitionofetiologicalfactorofastheniacoldsyndromemainlyaccordwithancientliteraturenow；Thedifferentiationofsymptomsandsignsofastheniacoldsyndromehadnotunifiedspecification，andthecognitionstillwasn’tunification；Forthcomingvariouskindsdifferentiationofsymptomsandsignsmethodshaddirectionalsignificance．Butthesemethodsmostlysetuponclinicalreportandindividualempiricalfoundation，butwereshortofresearchofsyndromes；Ontheclinicandscientificresearch，specialiststhoughthighlyofessenceofsyndromesbutneglectedcontentofsyndromesthemself．1．2Throughfrequencystatisticsaboutsymptomsofastheniacoldsyndromewhichhadbeendescribedbymodemliteratures，theresultshewthatlimbscold，chilly,loosestool，lassitudehadimportantsignificancepossiblly．1．3Theresultofliteratureresearchdiscoveredthattheessentialstudyofastheniacoldsyndromehadbeenshiftingfromthestudyofsingindextomoreindexs．ButnewindexsthatwereemploiedtheessentialstudyofastheniacoldsyndromewerefIew，SOthismeansthatnewideaswaslack．Nowadays，thespecificityandsensitivityindexofastheniacoldsyndromedon’tappear．9 ．一茎查塑兰一—————————————————————————————一一2Theresearchofsymptomaticruleofastheniacoldsyndrome2．1Accordingtotheresultsofliteratureresearch，expertsopinionandbefore_handinvestigating，westudiedandformulatedtheclinicalepidemiologicalinvestigationalquestionnaireofsyndromesofastheniacoldsvnd而，ne．Theresultsofclinicalepidemiologicalinvestigationandanalysisofdataindicatedthatthisquestionnairehadbetterreliabilityandvalidity．Anditalsohadsomewidespreadapplicability．2．2Theresultsofclinicalepidemiologicalinvestigationsignedthatthecaserateofastheniacoldsyndromeincrowdwasabout9．946％．2．3劢estatisticsresultsshewthattheoccurrenceofastheniacoldsyndromerelatedwithsuchdemographycharacteristicassex，age，educationalbackground，etc．therehadstatisticalsignificance(allP<0．01)；Amongthem，fang1aoandcopiousnesswasthemainriskfactor,OR=27．926，whichwasfollowedbyastheniacoldconstitution，receptionchill，xmproperdiet，sentimentinjury,excessusexertion．2．4Accordingtotheresultsofclusteranalysisandfactoranalysisofvafiance，frequenttypeofsyndromesofastheniacoldsyndromeweredeficiencyofkidney-yang(18．828％)，deficiencyofspleen—yangandkidney。yang(16·318％)，deftciencvofheart．yangandkidney-yang(14．644％)，deficiencyofspleen-yang(10．041％)，deficiencyofheart—yangandspleen。yang(10·041％)，deftciencyoflung．yangandkidney-yang(8．787％)，deficiencyofheart．yang(6．276％)，deficiencyoflung—yang(5．021％)，deficiencyofliver_yangandspleen．yang(4．184％)．analyticresultalsoshewthatmamtwoviscuspathopoiesistogetherismore，occuping56．904％；singviscerapathopoiesisoccupied40．167％；Amongthem，theproportionofdeficiencyofkidney-yanginastheniacoldsyndromewaslarger．Deficiencyofliver-yangappearedwithotherviscustogether．2．5Throughprincipalcomponentanalysisandlogisticstepwlseregresslonanalysis．wegotcardinalsymptomswhichhadstatisticssignificancemdiagnosisofeachtypeofsyndromeofastheniacoldsyndrome·Theywereasfollows(ThemainsymptomsarrangedaccordingtoORvalue)： DeficienCyofspleen-yang：Mainsymptomswereabdomi．naldistentlon，100sest001．1assitude，chilly；Secondarysymptomswerelimbscold，anoreXla，mindwe巩aggravationwithcold，reliefwithwarmandpressure，Paleandenlargedtongue．DeficiencVofliver-yangandspleen—yang：Mainsymptomswereaggravationwithcold，anorexia，bilateralhypochondriafull，nauseated，eyesbluHed：Secondarysymptomswerechilly,dizzy,limbsCOld，bilateralhypochondriavaguepain，hotdrinkpreference，reliefwithwarmandpressure·DeficiencVofhean．yang：Mainsymptomswerehotdrinkpreference，palmus，weaknesspulse，zhengzhong；SecondarySymptomswerechllly’limbscold．shonbreath，spontaneousperspiration，darknessorallip，edemaoflowerlimbs，aggravationwithcold．⋯Deficiencyoflung．yang：Mainsymptomswerecatchingacoldreadlly，cough，whitenessphlegm，aggravationwithexhaustoin；Secondarysymptomswerechilly,shortbreath，limbscold，lightbodyofthetongue‘Deficiencyofheart．yangandspleen-yang：Mainsymptomswe代de印anddelaypuIse，palmus，loosestool，abdominaldistention，chestdepressed；Secondarysvmptomswerechilly,limbscold，reliefwithw锄andpresSUre，headandfacepuffiness，thinnessandwhitenessmoss．一一，Deficiencyoflung．yangandkidney—yang：Mainsymptomswereacidandweakinwaistandknee，cough，whitenessbodyofthetongue，catchingacolQreadily，oliguresis；Secondarysymptomswerechilly,limbscold，whltenessphlegm，mindweary,whitenessandgreasinessmoss．．．Deficiencyofkidney-yang：Mainsymptomswereurinaryfrequency,acidandweakinwaistandknee，huangbaicomplexion，whitenessmoss；Secondarysymptomswerelimbscold，urinaryincontinence，multl-nyctuna，urineclear,paleandenlargedtonguewithindentation，extenuateandweaknesspulsesorslowandweaknesspulses．．Deficiencyofheart．yangandkidney—yang：Mainsymptomswe陀palmus，oliguresis，acidandweakinwaistandknee，aggravationwithcold，chestpain；Secondarysymptomswerechilly,limbscold，lassitude，edemaoflower 英文摘要limbs，dropingafterurine，extenuateandweaknesspulsesordeepandweaknesspulses．Deficiencyofspleen—yangandkidney-yang-Mainsymptomswereloosestool，huangbaicomplexion，urinaryffequencBacidandweakinwaistandknee，gastriccavityvaguepain；Secondarysymptomswerewangubuhua，limbscold，lassitude，chilly,hotdrinkpreference，deepanddelaypuleses．2．6Synthesizeingtheresultofstatisticsandtheopinionofexpels，weconsideredchilly,limbscoldascharacteristicsymptomsofastheniacoldsyndrome．3Themetabonomics’researchofastheniacoldsyndrome3．1Comparedwithnormalgroup，therewereconspicuouschangesin3．2---,3．96ppm，4．0ppm，1．22ppm，2．23ppm，2．41ppm，2．57ppmpeakformsoftheserum1HNMRspectrainastheniacoldsyndromegroupandastheniapyrosyndromegroup．3．2ThroughmultielementANOVA：comparedwithastheniapyrosyndromegroupandnormalgroup，therewereobviouslylowinthecontentsofserum0【．glucose(5．12ppm)，[3-glucose(3．14ppm，4．56ppm)，RegionA(3．2～3．96ppm)(glucoseandaminoacids)，citrate(2．57ppm)，succinate(2．23ppm)，unsaturatedlipid(5．18ppm，2．63ppm，2．34ppm，1．89ppm，1．62ppm，1．45ppm)，verylowdensitylipoprotein(1．16ppm)，glutamine(2．41ppm)，unkowncompound(1．79ppm)ofastheniacoldsyndromegroup．therewerestatisticalsignificance；Thecontentsofserumacetoacetate(2．1lppm)，lactate(1．22ppm，4．0ppm)wereobviouslyhigh，therewerestatisticalsignificance，too．(P<0．05，P<0．01；尸0．05，P>O．05，>O．05)．Comparedwithastheniacoldsyndromeandnormalgroup，theintegralofoppsingareaofserumRegionAandlysine(2．84ppm)ofasthenia12 英文摘要pyrosyndromeobviouslyheightened．Therewerestatisticalsignificance(P0．05)．Comparedwithastheniacoldsyndromeandnormalgroup，thecontentsofserumLH，TandPofastheniapyrosyndromegroupheightened，therewerestatisticalsignificance(P0．05，尸>O．05)．3．4ThedependabilitystudyofbetweenbiomarkersandhormoneAfleranalysisofvariance，wecarriedoutcorrelationanalysisbetweenallmetabolinwhichhadchangesincomparisionofastheniapyrosyndromegroup，astheniacoldsyndromeandnormalgroupandhormonewhichhadchangesinthem．TheresultswerethattherewerenegativecorrelationbetweenlactateandFSHandbetweenlactateandLHrespectively(r=一0．839,P<0．05；r=一O．865p<0．05)，butthereweren’tdependablitybetweenlactateandE2andbetweenlactateandrTherewerepositivecorrelationbetweencitrateandFSHandbetweencitrateandLH(产O．826，P<0．05；r=0．812,PG0．05)．TherewerealsopositivecorrelationbetweensuccinateandFSHandbetweensuccinateandLH(r=O．889，P1提取其因子，共提取了12个因子，其累积贡献率为70．769％。第一个因子的贡献率相对较高为12．080％，其他的贡献率均较低。除了因子八和因子十代表虚寒证的共有症状以外，其它每一个因子基本可以代表相应证型。(见table2．1．5，21．6) 研究论文附表Table2．1—1thecontructionofinvestigationquestionnaireofastheniacoldsyndromel问题H问卷的主要揣尽量采川通俗语言答案分为单选(五分类)和多选(二级分类)、封闭j式利开放式填写相结合的方式，以及舌诊平lI脉诊部分(调查者填写)l编码H将答案转化为糖便于录入数据脚鲥分析 研究论文Table2．1—2theoperatingprocedureandstructureofbasicsyndromesofastheniacoldsyndrome维度指标条目(问题)l您平时有恶心的情况吗?2您平时有流口水的情况吗?l您平时容易受到惊卟吗?2您平时有眼花的情况吗?l您有腰部或舣膝酸软无力的情况吗?2您平时有尿量减少的情况吗?1您在经期有腹痛的情况吗?2您月经的量比平时有减少的情况吗?55 研究论文Table2．1．3Chronbach’S0【coefficientofeachdomainofquestionnaireEachdomainofquestionnaireItemnumber0【coemcientSymptomsofastheniacoldsyndrome13O．640Symptomsofpulmonarysystem7O．837Symptomsofheartsystem60．719Symptomsofspleensystem100．772Symptomsofliversystem8O．864Symptomsofkidneysystem100．808Symptomsofmaledepartment7O．846Symptomsoffemaledepartment90．733Totalofquestionnaire700．869Table2．1．4discriminationvalidityofeachdomainofquestionnaireEachdomainofIqu!壁!!呈里皇!!璺竺!旦苎!一．————●—_————————————————————————————-—————————●—_____’_●●——————’—————————●-————————————————————————————一一一SymptomsofastheniacoldT-groupsyndromeSymptomsofpulmonarysystemS”nptomsofheartsystemSymptomsofspleensyStemSymptomsofliversyStemSymptomsofkidneysystemSymptomsofmaledepartmentS”nptomsoffemaledepartmentC-groupT-groupC—groupT-groupC—groupT-groupC—groupT-groupC-groupT-groupC-groupT-groupC—groupT-groupC-group一8．446—2．082—3．808—3．630—2．93l一2．955—2．82l一3．560O．00l0．0500．00lO．001O．Ol0．Ol0．0l0．001Tbtalof01leStjonnajreT-group一8．6420．001‰10fqu耐i：竺竺-_一竺：釜!三二：：：Note：T-groupistreatmentgroup；C—groupiscontrolgroup．56 研究论文Table2．1．5Eigenvalues．contributionandCumulativecontributionofeachfactorExtractionSumsofSquaredRotationSumsofSquaredInlnalE19饥valu铺LoadingsLoadingsComponentTotatv兰三ecm唆撕Ve％谢v兰兰ec嘴n代T删v撕％粼ofeCum％ul缸№11．57618．67111．57618．6717．48812．07725．8249．39428．0655．8249．39428．0654．0896．59518．67234．8847．87735．9434．8847．87735．9434．0146．47425．14644．1236．65142．5934．1236．65142．5933．8716．24431．39053．6805．93548．5283．6805．93548．5283．8706．24237．63263．1215．03453．5623．1215．03453．5623．7846．10443．73672．6974．35057．9132．6974．35057．9133．6085．82049．55682．5244．07161．9842．5244．07161．9842．9844．81254．36892．1953．54065．5242．1953．54065．5242．7404．41958．787102．1053．39568．9192．1053．39568．9192．7174．38363．16911．7492．82071．7391．7492．82071．7392．4363．93067．099121．5512．50274．2411．5512．50274．2412．2753．67070．769Table2．1．6theanalyticresultsoffactoranalysisaftervarimaxFactorserial．．．ThelargestThesmallest％ofnumber。‘loadingvarianceF．S严ptomclusterofdefici锄cYofli、，盯。yang0．9590．44612．080actor1F．’andspleen‘yang。．，’Symptomclusterofdeficiencyofspleen’yangPac【orzand⋯K1d‘ney一一y，ang一一．．．Symptomclusterofdeficiencyoflung。yangractorjand‘kidIley．-一yang—KldIlFactor4Symptomclusterofdeficiencyoflung-yangFactor5Symptomclusterofdeficiencyofheart—yangFactor6Symptomclusterofdeficiencyofspleen-yang。．，Symptomclusterofdeficiencyofheart-yangFactor／and‘_YANGandkidne3andSlaleenKloney-yang—Y州UFactor8SymptomclusterofastheniacoldsyndromeSymptomclusterofdeficiencyofheart-yangFacto"aIldkidney-KIey-一yang—anFactor10Symptomclusterofastheniacoldsyndrome．．Symptomclusterofdeficiencyofheart—yangFactor11．O．91l0．792O．9180．846O．8640．824O．8000．8270．7520．8190．4240．4010．4090．5700．4460．4330．4750．4560．490．40l6．5956．4746．2246．2426．1045．824．8124．4194．3823．93Factor12Symptomclusterofdeficiencyofkidney-yang0．8890．4393．67total70．76957 研究论文讨论虚寒证为中医学的～个重要证候，形成原因较为复杂，有“虚证”和“寒证”的性质【3】，临床以畏寒、四肢不温、倦怠、神疲等为主要表现。目前，虚寒证本质研究无特异性发现，症状表现不统一，尚未形成明确诊断，如何用科学的方法探寻虚寒证的特征性症状指标和各证型的主要辨证指标，为虚寒证诊断标准的确立提供依据，提高临床诊断的普适性始终是一个难题。1中医证候中临床流行病学调查问卷的应用问卷调查是临床流行病学研究中收集可靠信息、资料、以便进行统计分析的重要工具。证，包括证名与证候，证名是对疾病所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括；证候是指该证的特定临床表现【41。证候是由“四诊”收集的主观信息，即症状组成，其表现多种多样，错综复杂。一直以来，寻找适合研究证候的方法，曾一度困惑着中医研究者。临床流行病学的引入，使众多的学者想到了问卷这一灵活的“测量工具”。问卷是根据研究的目的而设计的，它可以多角度、多方面的收集研究资料，并根据需要对研究内容进行合理的设定，成为临床流行病学重要的一种研究工具，而问卷的灵活性正适合于研究证候的复杂性。借用问卷对中医证候进行研究是合理的。本问卷突出了虚寒证的常见信息，内容涉及五脏虚寒证的内容，特点是将中医四诊所得的信息(即被测者的主观信息)进行量化评分，收集到的内容精简规范，能对虚寒证进行判断，又能反映中医证候的基本特点。本问卷的制作严格按照自制量表步骤进行，在虚寒证文献研究的基础上，经过了问卷结构形成，问卷条目筛选、问卷形成、预调查等几个阶段，因此，其已具备了量表的功能，问卷中各条目采用五级分类法，被认为是适合于健康测量的量化方法。本问卷适用于虚寒证的人群调查，通过该问卷的评定，可以了解中医虚寒证在人群中的分布情况，以及证候特点和症状分布规律，为虚寒证的证候学研究提供一个有效的定量化工具，填补了此项空白。2虚寒证调查问卷的评测在临床流行病学调查研究中，问卷式调查是一种应用很广的统计设计 研究论文方法。如何设计调查表的题项，调查表的每一项目是否能反映研究者意图，对调查表项目如何进行筛选，使得调查表更科学、更可靠、更实用是一项十分重要的工作。本研究在查阅大量文献后，经专家评定，从敏感性、代表性、重要性、稳定性和一致性的角度进行统计，对“虚寒证证候学临床流行病学调查问卷”的项目进行了系统分析。由于调查问卷的评测很难对问卷的所有项目进行评测，一般认为如果调查表的内容有50％以上达到了较好的信度和效度，就认为此问卷具有较好的适用性，可以体现调查内容的科学性。故本调查问卷为了便于统计选取占70％的症状描述性条目进行评测。2．1问卷的信度评测一般认为克朗巴赫c【系数大于O．8表示内部一致性极好，0【在0．6到O．8表示较好，而低于0．6表示内部一致性较差【l】，本调查问卷在虚寒证共有症状，肺系症状、心系症状、脾系症状、肝系症状、肾系症状等各模块的信度较好，克朗巴赫0【系数高于0．6，而且整个问卷的克朗巴赫Q系数达到O．869，说明本问卷在以上几个模块以及问卷整体的测量数据结果令人满意。2．2问卷的效度评测2．2．1表面效度表面效度是指条目书面表达的意思是否为真正要测定的内容，这是一个主观指标，常由专家评阅确定【l】。本问卷经过多次反复的专家评审，并有文献研究为基础，经过预调查进行修改。所以本问卷具有较好的表面效度。2．2。2区分效度为了解量表的区分力。本研究选取50例非虚寒证受试者作为对照，通过各领域分析对量表的效度进行检验。经统计学处理，计算量表各领域得分和总得分均呈非正态性分布，故采用非参数检验。结果发现：本调查问卷的各领域条目与非虚寒证受试者的得分存在统计学差异(Pl，利用主成分分析提取因子。结果共提取公因子12个，总累计贡献率为70．769％。一般认为理想的因 研究论文子分析结果是公因子数少，累计贡献率大，问卷结构较集中。本问卷除第一个因子的贡献率较高以外，其余的因子贡献率较低，说明该问卷的条目所测量过于分散，而且条目的差异性也不显著，究其原因一方面由于中医证候错综复杂，本身概念模糊，症状涉及较广，使得症状因子过于分散；另一方面在问卷的设计过程中，部分症状条目是作为中医证候的佐证条目，其目的是为了与其他症状一起得出相应的中医证候，因而导致问卷本身的因子数非常多，累计贡献率较低。一般而言，如量表的公因子能解释50％以上的变异，而且每个条目在相应的因子上有足够强度的负荷(≥O．4)，则认为该量表具有较好的结构效度【l】。因此，因子分析结果还是证实了我们的理论构想。当0【>O．7时可用于团体比较，0【>O．85时可用于鉴别个人【51。本问卷的整体克朗巴赫仅信度为O．869，高于O．85。鉴于本问卷具有较好的信度和效度，可以用于中医虚寒证证候方面研究的使用。根据文献研究、专家意见及预调查结果，研制了《虚寒证证候学临床流行病学调查问卷》，经临床流行病学调查和数据分析，结果表明：该问卷具有较好的信度和效度，具有一定的普适性，可以进行下一步的调查。参考文献1马文军，潘波．问卷的信度和效度以及如何用SAS软件分析．中国卫生统计，2000，17(6)：364～3652刘学宗，张建，于书彦．关于量表的信度和效度．首都医科大学学报，2001，(4)：314"-'3173朱文锋．中医诊断学．上海：上海科学技术出版社，第六版，1995：1224朱文锋．中医诊断学．上海：上海科学技术出版社，第六版，1995：l865王海军，徐克静．问卷调查中的信度和效度问题．中国健康教育，1994，60 研究论文10(11)：216l 研究论文内容二虚寒证病因学的研究．‘上--J一刖吾中医的病因学说，从《内经》的“病生于阴阳"，至陈无择的“三因学说"，发展到今天，一直是在反复的临床观察和医疗实践的基础上形成的，主要有六淫、七情、饮食、劳倦、外伤、先天及病理因素等。在这些学说中，包含了整体观念，即人与自然界失去协调统一，从而自然界的某些变化成为致病因素。这些都是中医病因学中的精华所在。然而随着环境、社会的发展、随着人类疾病谱的变化以及临床实践和现代科学、医学的发展，中医的病因学说也必然要有所发展。当今虚寒证的主要病因是否也随之发生了变化?我们在文献研究的基础上，借助虚寒证临床流行病学调查，对虚寒证的病因进行分析，揭示虚寒证发病的主要因素，希望推动虚寒证的临床诊断、治疗和预防医学的发展。对象与方法l调查对象根据石家庄市的地理特点，将其分为两部分，即市区、郊区(平原、山区)。依据人口分布比例和样本计算公式，随机抽取调查区(居民小区和乡村)进行调查。选取年龄在18"-'65岁的常住人口为研究对象。1．1调查样本量根据《现场调查技术》【u中的样本大小估计公式计算调查样本量。样本计算公式为：厂⋯、2n：Lsin-*[6／Jp(1-p)]J根据研究的具体情况及样本大小的计算方法，令式中6=0．02，萨O．05时ua=1．96，由于未发现有关虚寒证的患病率的记载，故令p=O．5。计算的样本数n为2400例，我们按失访率为20％进行偏大估计样本量，结果约为2500例。1．2样本的分配原则 研究论文‘样本的分配根据2003年的人口调查统计分析结果的比例分配：华北地区城镇人口占31．78％，城镇人口与农村人口比为1：3，在农村山区人口与平原人口的比例为l：l。根据人口比例，我们的调查预在石家庄市调查835例，农村调查1667例，其中平原835例，山区830例。1．3随机方法采用随机一整群抽样的方法。根据石家庄市的地理特点，分别从石家庄市的新华区、长安区、桥东区、桥西区、裕华区五个市区中各随机抽取一个调查小区作为市区调查场所，分别是园丁小区、焦化厂社区、平安小区、滨河小区、东苑小区；将石家庄周边的23个县，分为平原和山区两部分，平原随机抽取正定县正定镇的岸下村作为调查场所，山区随机选取平山县北冶乡的北冶村作为调查场所。2调查方法2．1调查前准备2．1．1制作健康宣传单，使被调查者了解虚寒证的症状表现，加强自身判断能力，提高被调查者的依存性。2．1．2联系社区和乡村负责人，了解调查社区和乡村的常住人口数和分布情况，得到各小区负责人和乡村干部的协助。2．2正式调查采用现场调查问卷方式。由各小区负责人带领调查小组对各小区的调查对象进行入户调查；乡村由乡村干部带领调查小组进行入户调查。调查中由调查人员发放《虚寒证证候学临床流行病学调查问卷》，为了使问卷内容更具有准确性，在被访者答题时，调查人员做现场指导。2．3合格问卷的判断回收的调查问卷须经过再次筛选，问卷问题的缺失和遗漏不超过5％的为合格问卷。如遗漏的为重要信息，要及时联系被访者，尽量补充，补充后达到合格标准的纳入合格问卷。2．4调查员的选择按《虚寒证证候临床流行病学调查》培训资料，选取符合要求并自愿参加本调查的中医临床医生60名和研究生30名进行培训，考试合格后，进入正式调查。2．5调查员的分组 研究论文每个调查小组由专科医务人员2名(临床医生)和记录员1名(研究生)组成。市区、平原、山区各派10个小组参加调查，每小组人员固定，保证调查的完成，调查中途不得换人。2．6调查的监查方法同第二部分内容一3虚寒证的诊断标准同第二部分内容一3．1虚寒证的纳入标准同第二部分内容一3．2虚寒证的排除标准同第二部分内容一4回收调查问卷的专家审查同第二部分内容一5数据录入5．1录入问卷的要求经专家审查后，符合虚寒证患者诊断标准的问卷进行数据录入。同时挑选与虚寒证患者在同一地区、同一单位、同一民族、学历相当、性别相同、年龄相差不到5岁，并在同一年龄阶段的非虚寒证的问卷，其数据与虚寒证患者一一对应，一起录入数据库。5．2数据录入方法同第二部分内容一6数据保存数据输入完毕后，由课题组人员保存调查问卷和原始数据。7统计方法使用STATA8．0统计软件，采用描述性统计、卡方检验、单因素条件logistic回归分析、多因素条件logistic回归分析。 研究论文结果1一般资料1．1调查问卷的具体分布情况调查组共发放问卷2500份，回收2489份，应答率为99．560％；合格问卷有2403份，合格率为96．120％。石家庄市市区共调查835例，合格问卷830例；平原共调查835例，合格问卷818例，山区调查830例，合格问卷755例。经最后诊断，虚寒证共有508人，占21．140％，其中虚寒体质有269人，占合格问卷的11．194％，虚寒证患者有239人，占9．946％。市区虚寒证患者69例，占市区合格问卷的8．313％，平原47例，占平原合格问卷的5．746％，山区123例，占山区合格问卷的16．291％；女性182例，男性57例，两者接近于3：1。(具体详见table2．2．1)1．2调查问卷的疾病分布情况经对虚寒证患者调查，发现涉及到呼吸、消化、心血管、免疫、内分泌、泌尿生殖等多系统的病种达20多个，而且均为慢性疾病。其中多见于泌尿生殖系统疾病，占45．188％(108／239)。(具体分布情况见table2．2．2)2虚寒证人口学特征的研究2．1虚寒证患者的年龄分布情况经卡方检验，男女四个年龄段虚寒证患者的构成均有统计学意义(尸O．05)。其他因素均有统计学意义，按OR值(即OddsRatio为优势比)大小排序为：房劳多产(X5)、感受寒邪(X1)、过度劳累(X4)、虚寒体质(X6)、情志所伤(X2)、饮食失宜(X3)。其中房劳多产(X5)为主要的危险因素。(见table2．2．8)3．2虚寒证患者病因的多因素分析将单因素分析有意义的因素，经多因素条件logistic回归分析后，按其OR值大小排序为：房劳多产(X5)、虚寒体质(X6)、感受寒邪(X1)、饮食失宜(X3)、情志所伤(X2)、过度劳累(X4)，主要危险因素为房劳多产(x5)。(见table2．2．9) 研究论文附表Table2．2—1Theconditionofinvestigationquestionnaire’SdistributionTable2．2—2Theconditionofdistributionofdiseaseofastheniacoldsyndromedigestivesystemchronicatrophicgastritischronicgastritischronicnonspecificulcerativecolitisgastroptosisfunctionaldyspepsiapepticulcervirushepatitisll89101l56567 研究论文Table2．2-3Comparisonofdifferentagegroup’ScompositionofastheniacoldsyndromeTable2．2-4Comparisonofdifferentsex’scompositionofastheniacoldsyndromeTable2．2—5Comparisonofdifferenteducationalbackground’ScompositionofastheniacoldsyndromeTable2．2-6Comparisonofdifferentoccupation’ScompositionofastheniacoldsyndromeTable2．2-7Comparisonofdifferentregion’Scompositionofastheniacoldsyndrome 研究论文Table2．2--8One-·factoranalysisconditionofetiologicalfactorofastheniacoldsyndromepatientNote：Themeandifferenceissignificantatthe0．05level．X1isreceptionchill；X2issentimentinjury；X3isimproperdiet；X4isexcessusexertion；X5isFanglaoandcopiousness；X6isastheniacoldconstitution；X7isfamilymedicalhistory．Table2．2-9Multiplicityconditionofetiologicalfactorofastheniacoldsyndromepatient69 研究论文讨论病因学说是中医学理论体系中的重要组成部分之一，它以研究和阐释各种致病因素的特性、对人体结构和功能的主要影响和致病特点为主要目的。研究致病因素与证候的相关性，探寻与证候发生关系密切的主要因素，对正确认识中医证候，预防证候发生，临床上采取正确治疗手段等均有着十分重要的指导意义。1虚寒证的一般情况分析虚寒证是体内阳气亏损，机体功能减退所表现的证候。可由多种原因引起，存在于多种疾病的发生、发展演变过程中。本调查结果显示石家庄地区具有虚寒证症状者占21．140％，其中虚寒体质占11．194％；虚寒证患者占9．946％。说明虚寒证在人群中有较高的患病率。通过对疾病分布情况进行分析，发现虚寒证可见于呼吸、心血管、消化、内分泌、泌尿生殖、免疫等多系统疾病中，其中以泌尿生殖系统疾病占多数，约45．188％，可能与“肾与膀胱为表里”、“。肾主生殖”有关，提示虚寒证可能与。肾的关系密切。研究还发现虚寒证在慢性疾病中多见，考虑其原因有二：一是可能与“久病伤阳”有关；二是可能与调查范围及抽样方法导致偏倚有关，有待于扩大样本量以避免结果的偏倚。2虚寒证患者的人口学特征现代医学一直都非常重视人口特征对疾病患病情况的影响，并已发展成了一门独立的学科——医学人口学，主要是从医学的角度研究人口的发展规律，研究人口状况及发展对疾病发生发展、疾病防治以及人群健康状况的影响和作用的规律，研究人口现象与卫生事业发展的关系，其中人口特征与疾病的关系是医学人口学的重要内容，对于疾病的治疗和防治具有一定的指导作用。而中医学在病因研究方面却忽视了人口特征对中医证的影响。本调查利用临床流行病学调查研究了解虚寒证与人口特征的关系。调查结果显示虚寒证的发生与性别、年龄、学历、职业以及居住地区等因素有一定的关系。在性别分布上，虚寒证患者女性多于男性。其原因可能有如下四点：一是可能与女性中虚寒体质者较多有关(本调查结果己显示石家庄市虚寒体质女性明显多于男性)。二是在阴阳属性上，中医认为“男为阳，女为阴”，寒邪为阴邪，按《易传·乾》中指出的“同声相 研究论文应，同气相求”理论，则女性更易感受寒邪；三是可能与女子每月一次的月经来潮期间，气血外泄，机体相对虚弱，寒邪侵袭的机会较大有关。四可能是调查样本量局限所致。调查结果还提示：随着年龄的增长，虚寒证的患病率逐渐增多。这点与《素问·上古天真论》所言一致：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七则阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；--Jk，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白⋯⋯"说明人体随着年龄的增长，肾气渐衰，中气渐虚，生机减退，气血亏乏，极易受邪致病，而又多见虚证，日久必然导致虚寒证。人口的文化水平也影响着虚寒证的患病率，本调查结果表明小学、初中学历者中虚寒证患病率要高于高中以上学历者，这可能是由于低学历者居住条件差，或自我保健意识差，受寒冷气候环境、饮食、劳倦等因素的影响较大，致机体虚弱，易受邪侵，损伤阳气，日久则形成虚寒证。调查结果还提示，体力劳动者(包括农民、重体力工人和司机等)虚寒证患病率高于脑力劳动者和一般劳动者(尸o．05)，提示这2个症状可能是虚寒证的共有症状。其中面色黧黑、痛经、面色紫暗、脊背痛、苔润、完谷不化、不孕、阴冷、两胁胀闷、面色萎黄、喑哑、关节痛、早泄、小便浑浊、脱发、经期延长、头晕、头冷、口干、眼花、善恐易惊、闭经、爪甲枯淡、两胁隐痛、脉迟弦无力、脉结代无力、脉濡弱二十七个症状的累积频率小于5％，故应剔除。统计分析结果除了四肢不温、畏寒两个症状无统计学意义外，还有小便清长、关节痛、早泄、不孕、闭经、经期延长、月经后期、月经色黯淡质稀、脉沉迟无力、脉濡弱十个症状在各证型的分布无统计学差异，也应剔除。但经专家组讨论，考虑阴冷、苔润、两胁胀闷、关节痛、头晕、头冷、眼花、善恐易惊、两胁隐痛、爪甲枯淡、脉迟弦无力、经期延长这十二个症状对虚寒证的一些证型的诊断具有重要意义，故纳入多因素分析中，而小便清长、脉沉迟无力、月经色黯淡质稀、完谷不化、脱发可以作为佐证来辅助诊断，故也纳入多因素分析。2．2多因素分析结果经过频数及卡方检验的初步分析，最后有83个症状进入多因素分析。2．2．1’虚寒证症状的聚类分析结果 研究论文参考相关文献【l】，将83个症状分别在相关距离约为17．5、20、22．5处进行截取聚类。由聚类全过程可以直观的看出聚类变化的全过程。开始时各对象自成一类，然后每次合并两类成一个新类，直至全部对象聚为一类为止。(聚类全过程数形图见附录二)结果如下：2．2．1．1相关距离约为17．5的聚类结果：第一类为两胁隐痛、脉迟弦无力、头冷、眼花、爪甲枯淡、两胁胀闷、头晕、脐腹痛、肠鸣；第二类关节痛、善恐易惊；第三类为脘腹胀满、懒言、白汗、遇劳加重、倦怠、喜暖喜按、遇冷加重、大便稀溏、小便清长、喜热饮、神疲、畏寒、四肢不温；第四类脉沉迟无力、胸憋闷、月经后期、流涎、苔白腻、耳鸣；第五类食少纳呆、气短、口淡无味、呕吐、头面浮肿、恶心、睾丸湿冷：第六类腰痛、遗精、背畏寒、脱发；第七类脉细弱；第八类性欲冷淡；第九类面色胱白；第十类舌淡胖、舌边齿痕；第十一类经期延长、夜尿多、腰膝酸软、尿后余沥、遗尿；第十二类脉迟缓无力、苔白：第十三类阳痿；第十四类下肢浮肿、尿少、胸痛；第十五类脉虚弱、苔白滑、心悸、足跟痛、怔忡、嗜睡、舌质紫暗；第十六类口唇色暗、面色无华；第十七类咳嗽、咳痰色白、阴冷、易感冒、面色虚浮；第十八类舌质淡白；第十九类苔润、舌质淡嫩、苔薄白、面色苍白；第二十类脉沉细无力；第二十一类胃脘隐痛、月经色黯淡质稀、月经量少、带下量多、尿频；第二十二类完谷不化。2．2．1．2相关距离约为20的聚类结果 研究论文第一类为两胁隐痛、脉迟弦无力、头冷、眼花、爪甲枯淡、两胁胀闷、头晕、脐腹痛、肠鸣、关节痛、善恐易惊；第二类为脘腹胀满、懒言、自汗、遇劳加重、倦怠、喜暖喜按、遇冷加重、大便稀溏、小便清长、喜热饮、神疲、畏寒、四肢不温；第三类脉沉迟无力、胸憋闷、月经后期、流涎、苔白腻、耳鸣、食少纳呆、气短、口淡无味、呕吐、头面浮肿、恶心、睾丸湿冷；第四类腰痛、遗精、背畏寒、脱发、脉细弱；第五类性欲冷淡、面色龇白；第六类舌淡胖、舌边齿痕；第七类经期延长、夜尿多、腰膝酸软、尿后余沥、遗尿；第八类类脉迟缓无力、苔白、阳痿；第九类下肢浮肿、尿少、胸痛；第十类脉虚弱、苔白滑、心悸、足跟痛、怔忡、嗜睡、舌质紫暗；第十一类口唇色暗、面色无华；第十二类咳嗽、咳痰色白、阴冷、易感冒、面色虚浮、舌质淡白；第十三类苔润、舌质淡嫩、苔薄白、面色苍白、脉沉细无力；第十四类胃脘隐痛、月经色黯淡质稀、月经量少、带下量多、尿频、完谷不化。2．2．1．3相关距离约为22．5的聚类结果第一类为两胁隐痛、脉迟弦无力、头冷、眼花、爪甲枯淡、两胁胀闷、头晕、脐腹痛、肠鸣、关节痛、善恐易惊、脘腹胀满、懒言、自汗、遇劳加重、倦怠、喜暖喜按、遇冷加重、大便稀溏、小便清长、喜热饮、神疲、畏寒、四肢不温、脉沉迟无力、胸憋闷、月经后期、流涎、苔白腻、耳鸣、食少纳呆、气短、口淡无味、呕吐、头面浮肿、恶心、睾丸湿冷；第二类腰痛、遗精、背畏寒、脱发、脉细弱；第三类性欲冷淡、面色眺白、舌淡胖、舌边齿痕、经期延长、夜尿多、腰膝酸软、尿后余沥、遗尿、脉迟缓无力、苔白、阳痿；第四类下肢浮肿、尿少、胸痛、脉虚弱、苔白滑、心悸、足跟痛、怔忡、嗜睡、舌质紫暗；第五类口唇色暗、面色无华；第六类咳嗽、咳痰色白、阴冷、易感冒、面色虚浮、舌质淡白、苔润、 研究论文舌质淡嫩、苔薄白、面色苍白、脉沉细无力；第七类胃脘隐痛、月经色黯淡质稀、月经量少、带下量多、尿频、完谷不化。上述结果显示：如在相关距离为17．5截取时，83个症状聚为21类，很多类中都是单一症状，没有形成症状群，不能确定证型。在22．5处截取时，聚为7类，有些类中症状过于庞杂，难以确定证型。在20处截取时，聚为14类，有3个类中是两个症状，但结合专业知识、拟定的诊断标准和专家意见，将这些类与相关的类合并后，可以确定为某些中医证型，因此，认为在相关距离为20处截取(聚为14类)比较合理，其中第一类归属于肝脾阳虚证；第二类归属于脾阳虚证；第三类归属于心脾阳虚证；第四类可归为肺肾阳虚证：第五类、第六类、第七类和第八类归属于肾阳虚证；第九类归属于心肾阳虚证、第十类、第十一类可归为心阳虚证；第十二类、第十三类可归为肺阳虚证；第十四类归为脾肾阳虚证。这十四类归为9个中医证型，与我们初步拟定的证型相符。2．2．2因子分析聚类分析不能将各指标与证型间相关联系的强弱程度定量的反映出来，也不能剔除联系程度弱的指标。为了将各指标与证型间相关联系的强弱程度定量的反映出来，本研究结合聚类分析的结果，对225例虚寒证的83个有意义的症状进行因子分析。根据因子中的载荷大于O．4提取症状，结合专业知识给出解释。结果提示：9个公因子的累积贡献率达到53．208％。(累计贡献率见table2．3．2，因子载荷最大旋转矩阵见附录三)从附录三中可以看出：畏寒、四肢不温、脘腹胀满、懒言、神疲、倦怠、喜暖喜按、喜热饮、大便稀溏、小便清长、食少纳呆、遇冷加重、自汗在因子一中的载荷系数较高(>O．4)，其它症状的载荷系数较低(O．4)，其表现为肝脾阳虚之象；气短、懒言、遇冷加重、遇劳加重、自汗、心悸、怔忡、脉沉细无力、舌质紫暗、苔薄白在因子三中的载荷系数较高(>0．4)，其它症状载荷系数均较低(O．4)，其它症状 研究论文的载荷系数小于O．4，其表现为肺阳虚之象；气短、大便稀溏、食少纳呆、流涎、心悸、胸憋闷、胸痛、口淡、脘腹胀满、恶心、呕吐、头面浮肿、睾丸湿冷、脉沉迟无力在因子五中的载荷系数较高(>O．4)，其它症状的载荷系数较低(O．4)，其它症状的载荷系数较低(O．4)，其它症状的载荷系数较低(O．4)，其它症状的载荷系数较低(O．4)，其它的载荷系数较低(O．05)；虚寒证和虚热证两组病程、病情经统计学处理也无统计学意义(尸>O．05)，具有可比性。(见table3．2，3．3，3．4)2．2虚寒证组、虚热证组和正常组研究对象的血清1HNMR图谱与正常组比较，虚寒证组和虚热证组1HNMR图谱在3．2,-一3．96ppm以及4．0ppm、1．22ppm、2．23ppm、2．41ppm、2．57ppm的峰形有明显的差异。(见Fig．3．1)2．3三组代谢物的1HNMR图谱谱峰面积积分的比较经多元方差分析，与虚热证组、正常组比较，虚寒证组代谢物中的c【．葡萄糖(5．12ppm)、p一葡萄糖(3．14ppm、4．56ppm)、RegionA(3．2"--'3．96ppm)(葡萄糖和氨基酸)、柠檬酸(2．57ppm)、琥珀酸(2．23ppm)、不饱和脂类(5．18ppm、2．63ppm、2．34ppm、1．89ppm、1．62ppm、1．45ppm)、极低密度脂蛋白(1．16ppm)、谷氨酸(2．41ppm)、1．79ppm处未知化合物的相对面积积分明显降低，均有统计学意义；乙酰乙酸(2．1lppm)、乳酸(1．22ppm、4．0ppm)lj)l显升高(PO．05，P>0．05，P>0．05)。与虚寒证组、正常组比较，虚热证组血清RegionA、赖氨酸(2．84ppm)谱峰相对面积积分明显升高，有统计学意义(尸O．05)。与虚寒证组、正常组比较，虚热证组患者血清中LH、T、P的含量升 研究论文高(PO．05，P>0．05)。(见table3．6，3．7)本组资料虽然例数较少，但其结果与同期硕士研究生的临床研究结果基本一致。(该研究生的结果见table3．6．1)2．5虚寒证机体的生物标志物与生殖激素的相关性研究经多元方差分析后，将虚寒证血清中与虚热证和正常组比较均有变化的代谢物(乳酸、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物)分别与虚寒证组有变化的生殖激素FSH、LH、E2、T进行相关分析，结果乳酸与FSH、LH呈负相关(r=一O．839，P<0．05；r=一O．865，P<0．05)，而与E2、T无相关性；柠檬酸与FSH、LH呈正相关(r：O．826，P<0．05；r=0．812，P<0．05)，琥珀酸与FSH、LH也呈正相关(FO．889，P<0．05；r=0．833，P<0．05)，但二者与E2、T均无相关性。不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物与FSH、LH、E2、T均无相关性。 研究论文XItgroup附图fI田L)NVALISL口I虬u／-．Ia—GLUL‰删凡G忠ASLA产uAc由zcgr。upl一—儿一6．05．04．03．02．01．00Fig。3—1The600一MHz[1H】nuclearmagneticresonance(1HNMR)serumspectraofAstheniacoldsyndrome，astheniapyrosyndromesyndromeandnormalgroupNote：XHgroupisastheniacoldsyndrome；XRgroupisastheniapyrosyndrome；ZCgroupisnormalgroup．108盱l，游”。把1．登0a～v虬 研究论文附表型够：!!坠analyticresultofserum1HNMRspectra109 研究论文Table3-2Comparisonofageofastheniacoldsyndrome，astheniapyrosyndromeandnormalgroup(i±S)Note：XH·groupmeansastheniacoldsyndrome，XR·groupmeansastheniapyrosyndrome，ZC-groupmeansnormalgroup．Comparedwithageofthreegroup，therehaven’tstatisticalsignificance．Table3-3Comparisonofcourseofastheniacoldsyndromeandastheniapyrosyndrome(i±S)Note：．Comparedwithcourseofdiseaseofthetwogroup，therehaven’tstatisticalsignificance．Table3-4Comparisonofemmeniopathy’Ssymptomintegralofastheniacoldsyndrome，astheniapyrosyndromeTable3-5ThemultielementANOVAresultofAstheniacoldsyndrome，astheniapyrosyndromesyndromeandnormalgroup(夏iS)110 研究论文 研究论文Note：Basedonobservedmeans．Themeandifferenceissignificantatthe0．05level．X1is2．05ppmunkowncompount，X2is1．79ppmunkowncompountComparedwithZC．group：★★P<0．01，★P<0．05ComparedwithXR．group：¨P<0．01，·P<0．05112 研究论文Table3-6ComparisonofserumFSHandLHinthefourgroups(夏±S)Note：ComparedwithZC．group：★★PO．05)；虚寒证血清乙酰乙酸的含量升高，与虚热证和正常组比较也有统计学意义(P0．05)，说明虚寒证血清中的氨基酸含量降低，提示机体可能有蛋白质代谢异常。此外，1．79ppm处未知化合物的相对峰面积积分也明显降低，与虚热证和正常组比较有统计学意义(PO．05)。提示虚寒证患者生殖激素水平低下，因此，我们推测虚寒证患者的下丘脑．垂体．卵巢轴或其中某一环节受到抑制。本研究进一步的相关性分析结果显示，乳酸与FSH、LH呈负相关，与E2、T无相关性；柠檬酸、琥珀酸与FSH、LH呈正相关，与E2、T无相关性。不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物与生殖激素均无相关性。众所周知，脑主要是依赖葡萄糖有氧氧化供能。正常情况下神经冲动的传递和维持细胞膜上离子梯度所需的能量90％来自于葡萄糖氧化【151。1HNMR研究结果表明虚寒证患者血糖含量降低，提示虚寒证可能存在脑供能不足，导致脑功能有一定的损伤。相关分析也显示，糖代谢产物与FSH、LH有一定的相关性。因此，我们推测虚寒证 研究论文机体可能是因为糖代谢异常，脑功能受损，影响垂体、下丘脑或更高中枢的功能，使生殖激素分泌减少。此外，本研究1HNMR结果表明虚寒证机体糖酵解代谢增强，乳酸含量增高。而有报道认为脑内乳酸堆积超过20umoles／g可影响脑组织，改变脑内细胞膜之结构与功能、破坏血脑屏障、造成脑组织损伤和脑水肿【15】。由此我们推测，虚寒证患者的糖代谢异常，导致乳酸含量增高，可能对大脑组织也有一定的损伤，进而影响下丘脑、垂体的功能，使FSH、LH的释放减少，E2、T的合成和分泌降低，子宫内膜增生受抑而过薄，导致月经过少等。由于经费的限制，本研究样本例数太少，相关性分析结果尚不稳定，今后应扩大样本量进一步研究证实。4代谢组学技术在中医证候研究中的意义代谢组学强调把人体作为一个完整的系统来研究，通过测定人体各种体液内代谢物的组成变化来认识和反映人体代谢网络在疾病和药物作用下的变化规律。对于揭示复杂性疾病的机理和药物的代谢模式具有独特的优势，与中医学的整体观、系统观和辨证论治思维非常吻合，也与中医重视从人与自然、人与社会以及人体内在的普遍联系和动态变化去分析、认识和把握疾病的发生、发展、变化的客观规律的认识一致【l6l。本研究从微观的代谢物图谱探讨宏观的虚寒证证候，提示糖、脂肪、蛋白质代谢异常导致的能量产生不足与虚寒证的发生有关，从临床试验上提示了中医证候可以从代谢组学分析中找到其特异的标志性代谢产物，并可以据此进一步深入地研究，阐释中医证候的生物学本质。这为中医证候采用代谢组学技术探讨其证候本质提供了一个范例。代谢组学分析具有许多优势，其一，代谢组学分析的灵敏性高于其常规检验方法，这已经在很多研究中获得了证实【17】。其二，代谢组学分析具有简单、快速、无创伤等特点。1HNMR分析1个工作日可完成约150个样品的处理和测定。因此，代谢组学分析是一种有良好发展前景的中医证候学研究方法。1核磁共振图谱分析结果提示：虚寒证患者血清中的0【．葡萄糖、p．葡萄糖、 研究论文RegionA(葡萄糖和氨基酸)、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、极低密度脂蛋白、谷氨酸、1．79ppm处未知化合物的相对积分面积明显降低；乙酰乙酸、乳酸明显升高。推测糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，导致能量产生不足可能是虚寒证发生的重要因素。虚寒证机体代谢产物中的乳酸、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物可以作为虚寒证的生物标志物，提示这些生物标志物可作为深入研究虚寒证本质的切入点。2生殖激素分析结果表明：月经病虚寒证患者FSH、LH、E2、T的含量降低；相关性分析结果提示：乳酸与FSH、LH成负相关；柠檬酸、琥珀酸与FSH、LH成正相关。推测虚寒证机体可能是因为糖代谢异常，脑功能受损，影响垂体、下丘脑或更高中枢，致使体内生殖激素分泌减少，出现月经病。3本课题利用核磁共振技术研究虚寒证患者代谢产物，为代谢组学技术在中医证候中的运用提供了一个范例。结果证实代谢组学分析是一种有良好发展前景的中医证候学研究方法，可能会更全面地认识机体的化学物质组成变化，有助于阐明中医证候的内在机制。参考文献1姚乃礼．中医症候鉴别诊断学．北京：人民卫生出版社，第二版，2002：68‘2沈朋，曾真，程翼宇．乳腺癌血清蛋白质组与尿代谢物组协同分析研究．中华检验医学杂志，2005，28(7)：710～7123贾伟，蒋健，刘平，等．代谢组学在中医药复杂理论体系研究中的应用．中国中药杂志，2006，31(8)：621----6244王米渠，蔡玉泉．中医遗传学概论．成都：四川科学技术出版社，2001：655王米渠，冯韧，严石林，等．基因表达谱芯片与中医寒证的7类相关基因．中医杂志，2003，44(4)：2886杨丽萍，陆明，王米渠，等．免疫代谢类基因差异表达评价肾阳虚骨关节炎个案疗效．河南中医，2004，17(9)：1 研究论文7王米渠．肾虚证的基因组与信息融合的研究前瞻——中医科研前言进取功能基因组．亚太生技，2004，2(1)：438PrichardJW．Magneicresonancespectroscopyofthebrain．ClinChemActa，1992，206：1159庄华梅，何德．核磁共振技术及其在生命科学中的应用．生物磁学，2005，5(4)：58～6110BrownCE，eta1．Nuclearmagneticresonance(NMR)inclinicalPathology：Currenttrends．Clinchem．1984，30(5)：6061lHomungPA，eta1．NoninvasiveImagingandSpectroscopy—BroadApplicatiofmagneticRcsonance．Clinchem．1992，38(9)-100812BockJL．Analsisofserumbyhigh—fieldprotounuclearmagneticresonanc．Clinchem，1982，28(9)：187313滕万钟，胡瑞霭，赵海峰．核磁共振波谱学及其在医学检验中的应用．宁夏医学杂志，1994，16(6)：399"---40114罗和古，丁杰，岳广欣，等．大鼠肝郁脾虚证的代谢组学研究．中西医结合学报，2007，5(3)：307--31315严仪昭．脑内糖及神经介质代谢在缺氧时之变化与脑功能障碍．生理科学，1982，2(4)：l～3、1316罗和古，陈家旭．代谢组学技术与中医证候的研究．中国中医药信息杂志，2007，14(5)：3～517RoboskyLC，RobertsonDG，BakerDJ，eta1．Invivotoxicityscreeningprogramsusingmetabonomics．CombChemHighThroughputScreen，2002，(8)：651"--662120 研究论文结论本课题采用文献研究、临床流行病学调查及代谢组学的方法，对虚寒证开展了初步系统的研究，所得结论如下：1运用文献研究的方法，探讨了虚寒证的病因和临床表现特点，从整体上把握了虚寒证的研究规律和发展方向，为下一步的研究奠定理论和文献基础。2本课题临床流行病学调查发现虚寒证的患病率为9．946％：统计分析表明虚寒证的发生与性别、年龄、学历、职业、居住地等人口学特征有关；房劳多产是虚寒证发生的主要影响因素，其次是虚寒体质、感受寒邪、饮食失宜、情志所伤、过度劳累。据此可以有针对性地预防虚寒证的发生。3虚寒证以肾阳虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚证、脾阳虚证、心脾阳虚证、肺肾阳虚证、心阳虚证、肺阳虚证、肝脾阳虚证九个证型为常见证型。4经文献研究，结合专家意见以及流调结果的统计分析，确定了每种证型的主要辨证指标，畏寒、四肢不温是虚寒证的特征性症状，为虚寒证诊断标准的确立提供参考。5通过本次临床流行病学调查，获得了中医证候的大样本临床流行病学调查的方法、质量控制及数据处理等具体经验，对中医证候学研究进行了有意义的探索。6糖、脂肪、蛋白质代谢障碍，导致能量产生不足可能是虚寒证发生的重要原因。初步研究认为虚寒证机体代谢产物中的乳酸、柠檬酸、琥珀酸、不饱和脂类、VLDL、乙酰乙酸、谷氨酸、1．79ppm处的未知化合物可以作为虚寒证的生物标志物，提示这些生物标志物可能是深入研究虚寒证本质的切入点。7虚寒证机体可能是因为糖代谢异常，脑功能受损，影响垂体、下丘脑或更高中枢的功能，使体内生殖激素分泌减少，出现月经病。8代谢组学分析是一种有良好发展前景的中医证候学研究方法，有助于更全面地认识机体的化学物质组成变化，以揭示中医证候的实质。 研究论文问题与展望：1由于本调查是以社区和乡村为单位进行抽样，因此抽取的样本在人群分布上可能存在不均匀，导致样本本身存在偏倚，而且符合要求的样本量相对较少，因而所分析的数据可能不足以反映虚寒证在整体人群中的分布特征。今后应该多中心、多层次、大样本地进行虚寒证临床流行病学调查，并增加部分特殊人群的样本量是本课题延续所应关注的问题。2本课题首次探讨虚寒证代谢产物的变化，选取典型虚寒证和虚热证患者是为了突出代谢产物的变化。由于经费的限制，选择的病例数相对偏少，今后应加大样本量，采用多种代谢组学技术相结合的方法进行深入分析，可能会得到更多有意义的发现。 研究论文附录一虚寒证各证型症状分布及统计分析结果123 研究论文124 研究论文125 研究论文126 研究论文注：S代表症状；A代表属性(出现为1，不出现为O)；T代表频数。P1=肾阳虚证、P2=脾肾阳虚证、P3=心肾阳虚证、P4=脾阳虚证、P5=心脾阳虚证、P6=腑i肾阳虚证、P7=心阳虚证、P8=lJ,N虚证、P9=肝脾阳虚证 研究论文附录二虚寒证症状的聚类全过程树形图Dendrograrnusing鲂erageLmnkage(Betv,．_een,$roups)P．escaledDI囊arlc-．eCIusterCombIReCASE05lO上S2025LabeI卜lL矿n+⋯⋯+⋯⋯+⋯⋯+⋯⋯+⋯⋯+V业PO∞40VAP．00083V4PO0042V丘F．O0039V立P000了l、，皇P00037V盎POOcl38V二POOO17V厶P0c-021V盎R000410厶PI^IOI=143V己P00020,_xzq：,000,Z,4V正-P．00014V血F．0001；≈厶P000060A-P0000?V二P00012V二p000．=J9V厶R00010V／＆P00008V二F婚OOO5V止-P00001V矗,P00002V厶R00080V4P00053≮二p00I．．67■宣P00018、，丘ROOO93VAF!00052V鱼Pr,001zV厶RO0003V止ROOO19V丘P00024V二R00025∥二F∞002；V二POOO55V二P00045VAP．00058V丘F100057VAp00054387240376S；5；6上：21；926950591880491l；上92425235243555451—r一一1J卜_1——一卜一一一—1——r—-1I一卜一一oh—————Jl卜———1——一———一I———r——J一一J卜一·1Il————一—1一——一J⋯一．．．．一～‘1。1—·一卜1一。卜一—1⋯～一一⋯—1——一——·■——1————一I—————T1卜——1Il一1I卜一-·-1I——⋯JlII——～一——+o卜1I——一——一Ip——⋯一——一～一l一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．一——。—。1一一‘。。1——一卜一一—1Il卜JI————1—一卜1I————-I卜1l——⋯⋯一一II——————一——JJ一。1一一‘1——一一卜——1————一一—r1I卜一IJ}JI—1I_Jlp——————JI一．．．．．．．．．—J～。1一一—I一一卜—1⋯————JI-—1—-——一l——·———lI128I●I●●●●●Il●●●●h乱弱4H"6r_，”雪：；c。；l 研究论文VAR0008l70VP-．．R00056S妻"4A．R0007264蟹AR0008了了4VAR0009077V囊R0t'的6658VAl：1,000S148VAR0004442VARO004946VAR0005047V矗RO00827上V盎RO009279'口'AlUto006056V矗R00}o3634V厶P,O004845≈△RcI∞上51SV叠P：O008473V丘F∞009481V二ROOO323cI∥丑R÷)00；432V毒p000；533~，置R000S；3上V五P：O009上了8譬盈F',．000jO62V￡,W．-307767VtlRo．002626Vr-．R0002727VtxR0002828VAP,0003029V盎ROOt)7566VARo008875V厶I：：0C旷3968SV矗P》)008976≈厶R'．I009S82V五pi二IOO?46SVAP0007968分丘F．0∞1616V止RO006360V篮R0006557V启F的1306961～：矗R0004744Vh幺Ro002222⋯．．．．．．．．．．．．．．．一⋯—_—————-．r——’’‘1————————T．～————————·—1l———一·hHI⋯下———·1I—J卜一IlI一—11I卜JI～一一pIl一一一I一1-⋯-1I一～T～一一’———1——o卜———]一一I————————T一——————1l————⋯T——1hl——Jl～一．．．．．．．．．．．．JT—⋯一————一I—J——’”——J卜————1—-—一卜————-—1一—一I-—1⋯———一}-———1⋯——————一l————1一————1h一—一hI⋯一一hlI一—一卜一Il一——r—1卜J——一I————-_'I一～一hI⋯一—一hI————·一I_一——一注：VAR0001"-'VAR00096分别代表症状A1"-'-'A96129 研究论文附录三虚寒证症状的因子载荷最大旋转矩阵RotatedComponentMatrix130 研究论文A39A40A4lA42A43A44A45A47A48A49A50A5lA52A53A54A55A56A57A58A60A65A66A67A68A69A70A71A72A74ⅪsA77A79A80A8lA82A83A84A87A88A89A90A9lA92A930．0720．872一O．0420．0230．924一O．0100．0060．1130．1060．0960．788一O．027一O．0780．4230．049O．219一O．107—0．1270，175一O．082—0。079O．215一O．065一O．1530．109—0．0340．2720．144—0．0180．0730．1960．0130．0840．154—0．060—0．0720．214—0．055—0．0390。136—0。040—0．0600．0970．1410．0150．2130．103一O．1540．065一O．063—0．Oll—O．0470．2030．009—0．055—0．042—0．062O．1620．035一O．1140．094一O．03l一0．1380．0320．016—0．066一O．052一O．03l—O．067O．156一O．023一O．0270．0760．026—0．1000．0920．005—0．04l0．0610．947一O．0390．09l一0．099一O．119一O．101—0．073—0．008一O．075—0．0440．325—0．139O．15l0．017一O．088一O．0770．427—0．013—0．046—0．09l—O．008一O．0670．0730．10l一0．043—0．1330．0230．924一O．010一O．137一O．0650．2650．326—0．115一O．33l一0．4270．190一O．0960．02l一0．047—0．218O．212一O．025一O．23lO．125一O．0580．7070．005—0．086—0．1690．0280．475一O．161—0．039一O．008一O．075一O．008—0．004O．119—0．154一O．152‘——0．．076一O．018—0．020一O．10l一0．137—0．050—0．07l—O．1330．080O．113O．1190．0360．03l一0．047—0．0060．023一O．0270．137一O．029—0．377—0．0090．411—0．083—0．1220．0430．0390．498—0．008—0．093—0．2340．4770．058一O．175一O．1000．0080．0350．0280．0520．170—O．0120．078—0．178一O．168—0．165一O．115—0．059一O．060—0．194—0．039O。1799．325E—060．4270．069—0．0320．066一O．125—0．1460．086一O．05l0．0690．2590．0080．035一O．155一O．047O．183—0．017O．03l0．423O．104—0．003-0．052O．127O．1130．055—0．144O．170—0．072—0．1790．127～O．016一O．086—0．003一O．022～0．014一O．032—0．042一O．0050．0220．1990．1010．196—0．0450．07l一0．0640．049一O．0420．173—0．0900．2770．4550．6600．4390．8010．4800．0870．0300．046一O．0570．076一O．0820．6130．036—0．0770．832—0．043一O．0880．5190．4880．014—0．1480．4990．251一O．0610．0900．683—0．1330．0360．0670．0ll0．048—0．0030。040一O．0230。0830．0740．0330．12l—O．Oll0．0040．0470．1200．069一O．1920．064一O．0060．15l0．0840．025一O．063—0．0680．0010．1340．0540．1060．165一O．0350．049一O．047一O．0570．036一O．017一O．0500．706—0．0590．02l—O．03l0．15l0．0580．044一O．031O．36l0．1020．1090．0010．755一O．149—0．211一O．0690．4640．1120．1890．289—0．159—0．012—0．079一O．014一O．0180．0680．4340．0970．447—0．054一O．0500．0360．117一O．0830．105一O．1630．026一O．047—0．020—0．134一O．1160．046—0．0050．4910．03l0．0190．0090．041O．4160．149一O．153—0．029一O．095一O．0390．404一O．1420．003—0．014一O．032一O．042—0．005—0．0870．0030．108—0．0770．2820．3480．024—0．019一O．156一O．1010．2250．159一O．096一O．112—0．103一O．0560．2250．4500．0930．007—0．052一O．172—0．183一O．129一O．2070．413—0．0030．0820．537—0．010一O．0670．073131 研究论文132 研究论文附录四《虚寒证证候临床流行病学调查问卷》培训资料l虚寒证的概况1．1介绍虚寒证的研究现状及本项调查的内容、目的、意义。了解文献报道的人群分布。1．2虚寒证诊断参考标准完全按虚寒证诊断标准进行诊断。2问卷的填写方法2．1首页为本次调查问卷的知情同意书，必须有被调查者签名方有效，问卷中选择性答案是在所选答案前的口内打“√”；2．2访谈部分，询问被调查者的具体诊疗情况后，由调查员填写；2．3舌质、舌苔由调查员参考《中医舌诊图谱》和《实用中医舌诊彩色图谱》书中描写来诊断，并填写。3现场调查员调查流程及注意事项3．1发放问卷和笔，指导被调查者填写问卷自填部分；3．2确认问卷自填部分填写是否完整、正确；如有不完整，或不正确之处，调查员指导其完成或改正；3．3舌脉及被调查者以往检查(体检)结果填写部分完整；3．4系统回顾问卷内容，确认调查者是否符合纳入标准，并填写诊断依据。3．5完成问卷后，调查员签上姓名，问卷编号不填写。4调查的职责和分工每组调查员自选一名小组长，调查中如有问题先由小组组长。每组调查员必须保证调查的完成，中途不得更换调查员。5现场调查说明5．1问卷中“其他——"必须填写具体内容5．2调查员要向被调查者详细介绍问卷填写方法，5．3调查员在完成问卷后，要在问卷后签名5．4问卷编号不填写5．5调查员态度和蔼，尊重被调查者，取得被调查者合作，对被调查者的 研究论文隐私问题保密，尽量减少拒访和失访。5．6男性调查员调查男性，女性调查员调查女性，以增强敏感性问题应答的真实率。 研究论文附录五基本资料姓名：住址或：I：作单位：调查序号口口口口虚寒证证候学临床流行病学调查问卷性别：口男口女年龄：——最高学历：口小学口初中口高中职业：口工人口农民口机关干部口大专联系电话：口本科或以上民族；——一邮箱：——口科教口医务口经商口学生口无业口其他——本调查表是对您身体健康状况的了解，请认真阅读以下内容，在符合您的情况前的口划√或——上填写内容。一般状况：婚姻状况：口朱婚口已婚口离婚口再婚口丧偶孕产史：孕——次产——次人jl：流产史——次药物流产史——次胚胎停育史——次臼然流产史——次清宫——次分娩史：(如生育两胎以上，请填写最近一次情况)：口顺产口剖宫产口难产口人出血口羊水栓塞口其他一居住条li，I：：口好(月收入3000元以上)口较好(月收入2000～3000元)口一般(月收入1000"---2000元)口较著(月收入500～-1000元)口很筹(月收入500元以下)烟酒嗜好：口不吸烟口吸烟(口偶吸1支口每日吸5支以下口每日吸5～10支口每日吸lOWl5支口每日吸15支以上)口无饮酒口饮酒(口偶饮口每周饮0．5斤酒以下口每周饮0．5～1斤酒口每周饮l～1．5斤酒口每周饮2斤以上)饮食偏好：口喜热口喜凉口喜酸口喜咸口喜辣口喜油炸口喜清淡月经史：初潮年龄——闭经年龄——月经史(平时正常时)：周期——天经期——天经量(口正常口偏少口偏多)颜色——质地——约物食物过敏史：约物过敏口无口有(对食物过敏口无口有父母健康状况：口均健康口一方患病(对——口双方患病口其他(如患病请填写所患疾病名称：请您认真回忆您近期是否出现以下情况，中划√或——上填写内容。全身调查l您平时感到疲劳吗?口无或已消失口偶觉疲劳口有(一般)2您平时有没有想睡觉的时候?(不在睡眠时间)口无或已消失口偶尔口有(一般(如果有，您喜欢什么样的卧姿呢?口伸展3您平时做事感觉有精力不足的时候吗?过敏)如出现以下情况，请在您有的情况前口口经常疲劳口总是疲劳口经常有口蜷卧口总是有其他一一135 研究论文口无或已消失口偶有4您平时有不愿意说话的时候吗?口无或已消失口偶尔有5您平时嘴里有异味吗?口无或已消失口偶尔有(如有异味，是什么味道?6您平时有流口水的现象吗?口有(一般)口经常有口总是有口有(一般)口经常有口一直有口有(一般)口经常有口总是有口口淡无味口口臭口口苦口无或已消失口偶尔有口有(一般)(如有流涎的现象，什么时候加重呢?口劳累后7您平时有口干的感觉吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)(如口干是否想喝水昵?口不想(您平时喜欢热水还是冷水?口热水8您平时有不想吃饭的时候吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)(如有不想吃饭的感觉，是不是吃的很少?9您平时有恶心的情况吗?口经常有口总是有口遇冷后口遇热后口生气后)口经常有口总是有口想)口冷水)口经常有口不是口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有(如有恶心，什么时候容易发作?口劳累后口遇冷后10您平时有呕吐的情况吗?口无或己消失口偶尔有口有(一般)口经常有(如有呕吐，呕吐物是什么?口清水口食入物(如有呕吐，什么时候容易发作?口劳累后口遇冷后11您平时容易出汗吗?(不是冈为劳动、激动、气候炎热等)口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有(如果易出汗，在什么时候?口白天清醒时口睡口民时)(如果有出汗，是否为冷汗?口不是口是)12您平时对自己的睡Ⅱ民状况满意吗?口总是有口是)口总是有口遇热后口生气后口总是有口苦水其他——)口遇热后口生气斤口总是有口满意口较满意口满意(一般)口不太满意口不满意(如不满意，进入睡眠状态的时间是多少?口人于8h口7～8h口5～6h口3～4h口小．丁．3h)(如不满意，是什么原冈导致的呢?口欠眠口多梦口睡后易醺其他——)(这种原冈经常山现吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有)13您平时小便次数有增多的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有尿次数增多的现象，是在什么时候?口白天口晚上口不分白天和晚上)(如有小便次数增多，什么时候加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)14您小便后有尿不尽的感觉吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有尿不尽感，什么时候加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气斤)15您平时尿量有减少的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有尿量减少，什么时候加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)16您平时有遗尿的情况吗?口无域己消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有 研究论文(如有遗尿，什么时候加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)17您平时有大便稀的情况?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有大便稀，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)18您平时大便内有不消化的食物呢?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如大便中有不消化食物，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)19您平时听力有不正常的时候?(如耳鸣、听不清楚等)口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如果有，是怎样的不正常呢?口耳呜口听力减退其它——)(如有上述情况，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)20您平时感冒的次数多吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有21您平时咳嗽吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有22您平时咯痰吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有咯痰，痰是清稀的还是粘稠的?如有咯痰，痰是什么颜色?如有咳嗽或咳痰，在什么时候发作或加重?23您平时有发不出声音的情况吗?口清稀口粘稠其他——口白色口黄色口灰色其他一口劳累后口遇冷斤口遇热后口生气后)口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有24您平时容易受到惊吓吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有25您平时有心慌的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有心慌，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)26您平时有气短的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有27您平时有胸闷的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如果有气短或胸闷，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷斤口遇热斤口生气斤)28您平时有头晕的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有29您平时有眼花的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如果有头晕或眼花，什么时候发作或加重?口疗累后口遇冷历口遇热后口生气后)30您平时身上有浮肿的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有浮肿，什么部位明显呢?口头面口腰以上部位口双下肢口脚踝部口小腿口全身口部位不定)(如果有浮肿，什么时候加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气斤)3l您平时腰部或双膝有酸软的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有t37 研究论文32您平时有肠鸣的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如果有肠鸣，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷后口遇热后33您平时有脱发的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如果有脱发，什么时候加重?口劳累后口遇冷后口遇热后34您平时身上有凉的感觉吗?口生气后)口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有凉的感觉，在什么部位明显?口头顶口手口上肢口胸部口上腹部口下腹部口背部口腰部口臀部口外阴口下肢口足口全身)35您身上有发热的感觉吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有如有热感，在什么部位明显?口头顶口手口上肢口胸部口上腹部口’卜．腹部口背部口腰部口臀部口外阴口。卜．肢口足口全身(如有凉或热感，在什么时候加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气斤36您平时有怕冷的感觉吗?口无或已消欠口偶尔有口有(-7般)口经常有口总是有(如有怕冷，在什么部位明显呢?口头顶口手口上肢口胸部口上腹部口。卜．腹部口背部口腰部口臀部口外阴口下肢口足口全身)37您平时身上有胀满的感觉吗?口无或己消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有胀满，在什么部位?口全身口头胀口胸胀口胁胀口上腹胀口’卜．腹胀口腰部胀口手足胀口．卜．肢胀口外阴或睾丸如有胀满，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后)38您平时身体上有疼痂的感觉吗?口无或己消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有疼痛，是什么部位痂?口头顶口偏头口全头口胸口背脊‘口上腹(胃)口’卜．腹口两胁口腰口腰骶口上肢口。卜．肢口关节口外阴或睾丸口脚后跟如有疼痛，什么时候发作或加重?口劳累后口遇冷后口遇热后口生气后如有疼痂，怎样痈?口剧痂口空痂口隐痂口刺痛口胀痂口牵拉痂口跳痂口酸痴口热痛口冷痫如有疼痛，部位是否固定?口吲定口不周定如有疼痛，是否喜欢按摩呢?口喜欢口不喜欢)以下项目，请您如实填写，男科调查：39您有舟l痿的现象吗?口无或已消失口偶尔有40您有遗精的现象吗?口无或已消失口偶尔有4l您有睾丸湿冷的感觉吗?口无或己消失口偶尔有42您有早泄的现象吗?我们将严格按要求为您保密。口有(一般)口经常有口总是有口有(一般)口经常有口总是有口有(一般)口经常有口总是有138 研究论文口无或已消失口偶尔有43您有不育的现象吗?44您有性欲减退的现象吗?口无或己消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有口无或已消失口有口有(一般)口经常有口总是有女科调查(回答以下情况时要与您正常时比较)45您有不采取任何避孕措施而不能怀孕的情况吗?口无或己消失口有(不避孕一时间不孕不育)46您平时有痛经吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有47您平时月经量有减少吗7口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有48您平时月经周期有推斤的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有49您平时经期与以前相比有缩短的情况吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有50您平时经期有延长吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有5l您平时月经颜色有改变吗?口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有月经颜色的改变，是什么颜色?口暗黑口鲜红口紫红口淡红口淡暗)52您平时月经的质地有不正常的情况吗?(如比以前清稀或粘稠等)口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如有月经质地的改变，是怎么不止常呢?口清稀口粘稠其它53您平时白带有不正常的情况吗?(如白带量多等)口无或已消失口偶尔有口有(一般)口经常有口总是有(如不止常，是怎么不止常呢?口向带量多口白带颜色异常口白带气味异常)病因调查：54您平时经常爱生气吗?口不经常口经常55您平时经常向家人或JjJj友发脾气吗?口不经常口经常56您受过惊吓吗?口无口有57您平时经常感觉紧张吗?口不经常口经常58您平时经常感觉压力人吗?口不经常口经常59您平时考虑的事多吗?口无口有60您平时’I：作经常感觉很累吗?口不经常口经常61您多人岁数结婚?口18岁以前(包括18岁)口18之后62您的犬妻生活频繁吗?(一周4次以上)口不频繁口频繁63您在平时或月经期经常食用或饮川凉的尔两吗?口不经常64您经常因某种原因而减少饮食吗?口不经常65您经常不按时吃饭吗?口不经常66您平时或经期经常冒雨趟水吗?口不经常67您在分娩后的一个月内有没有受过凉?口无口经常口有139 研究论文68您平时经常在空调的环境中吗?口不经常69您是否患有慢性疾病?口无70您的父母或兄弟姐妹有您这样的情况吗?口无以下由调查员通过访谈填写您以前做过何检查：——检查结果：——一口经常口有您在医院所诊断的疾病：治疗情况：——目前情况：面色：——健康判断：中医诊断诊断依据：一舌：脉：1卜常感谢您的支持和合作，请您如实填写您的姓名、年龄、性别、职业、住址、电话和您所有的症状，经我们审布后，认为您的症状为病理状态，我们将和您联系，免费为您检夯，并向您提供适当的治疗方案。调奄单位：河北医科人学中两医结合学院调壳者：调夯时间：——年一月一日审查者： 研究论文14l。嚣皋棣．剧潮寒搽姑裂崾《．榴器《峰辅厘糙曝疑掌星魁嚣零鼎嚣皋g稚垦妪器懈甘n。鳝器，螯蝰靶制稚屋栏磐茛．赠鎏《匿骧罂驰厦艇警匿熙冀寸。徊哥《睦《÷搽妒母稚星傲熙瞄馓趟￡．冀寸¨器茸陋域当铷稚厘椎墨措锵趟q吨寸"谢懈姐喇町臀黼星耀器'【t寸赶每耀屋靛磐吨寸驰屋艇墨擎匣￡．寸。超晷。制*懿摹磐辎笛匿^餐熹剞妖害婚．[娶酬幽长磐幽哥婶N黑增v《。n餐求曜<赶蜃q寸墨辩冥靶蚁星凶禧冥掣井榴瞿隧赢赡．凶千圭镫逦褂g幅噻隧嘶鍪．鳝区譬枢噻鞲喇嚣．【0枢赆隧星稚垦悄举寸。逛如蟮帮牧‘l|f}磐牾封套蕊摹辩要辎：flf}鸳N．c．(q§廿n繇列世]=一忙哦暴每vNo岭划凼长婆盥岳qI．￡”婶on州碌毒星爿如凼乎I．I．n。蛄蜷鞲缎1．￡摹磐畏鞲缎g嗳<镯器n馊磊星掣肇蔷整g崩馓避N。粕尽惘器<暴葵蜡《困倏崩锵世鞋嫂．磐留搽令≮教．藿议骧罂c．N．1¨匿kg聪墨令恤琏卜．聪基髻英味崩谍趟靛藿杈芒爵嗥饕qN．I¨葵堞球娶．矧辑g葵蜞剥茸球球隧捌馓趔靛疆议g姬嗥罂二．_¨纂嶝q一。匾隧g刊越目艨趟蓬卜．搭瞿疆仪奸-甲I骧罂区倏I．I嫂<星葵臻函馔目锵蛆H墨鑫侧lI糟窖稚厦削零^一v圃蹦煺世H铷唇 研究论文142。搔候郴"渊督神器§毯齄髂&忙篷粕垦n。婶瀚．§秘丑世．谗K搀垦墅叵吨寸。佟畏甚哦忙聚每七b皿肾：lf∞球。。棚燃．求齄辎器谴状暇鼹曙￡l寸。嗒氓徊趔．雅厘状野谢怅椰怡器艇昨颦N．寸。婶蝌■竿艟匣迎最柑枢糨器辎掣状．霹摄g非垦娶双帕g襁器墨霉枢氍零耧厦瞰犍《唔I．寸牺爆糙露暇幅曙寸。H瞅督卷蓬苔埋疆星爵越．赔迎煅露靼翊靶翘舔馊k略靶蚓鼬涮暇额髫n。删匦《鲁徊器．删回黑求嗳格曙．《o．【《霉幅墨牛蜡陧求嗳襁器N。徊器蕾叵《簧午¨隧牛，咝rTl，区怪厘茁爝器一蜜器擢林g枷零韬目^Nv匦壬圭煺世H削器 研究论文143。水眯妖裂．鼬账靴巅稍厘鞍隧婆略镁《碴黪母浆垦接噬卜。甍1剞根世嗥赣《匿酬埘．甘焉墨即．龚蠼彀隧妊毯．喽船尽越器．铷辖姑斓世嗥糕熹陵靛^肺气虚>脾气虚>肾阳虚，组间差异显著。而马威等【211用羟基尿灌胃法制作家兔肾阳虚模型，并检测血液微量元素的变化，结果表明，造模后家兔血液Cu、Zn、Fe显著降低，Mn、Ni、Cr、Co、Sr则没有明显变化。焦君良等【18】探讨4l例消化性溃疡脾胃虚寒证与微量元素的关系发现脾胃虚寒证患者血清Zn、Cu、Si含量均见降低，提示脾胃虚寒证的发生与微量元素含量异常有关。应用具有温阳散寒、健脾益气作用的益气祛寒养胃汤，对患者进行治疗观察，总有效率达97．56％，痊愈率达78．05％；并随机选取37例病人做治疗前后动态观察，发现治疗后随着脾胃虚寒证的改善和疾病的痊愈，患者血清微量元素失调都有不同程度地纠正，提示温阳健脾药可调整脾胃虚寒证微量元素代谢异常，亦进一步通过“以药测证”的方法证实了脾胃虚寒证与微量元素含量异常有着内在的病理联系。2．5虚寒证机体环核苷酸的变化研究发现cGMP升高或cAMP／cGMP下降与阳虚有一定的对应关系[221。王鹏等实验结果亦表明肺阳虚组大鼠肺组织中cGMP含量明显升高，cAMP／cGMP比值明显下降。随后，董祥等【5】实验发现肺阳虚证肺心病患者血清中cGMP含量也明显升高，与正常组、肺气虚组有显著性差异。 综述认为cGMP可能间接反映肺阳虚证的变化。高博等【23】也观察到肾阳虚模型大鼠血清和下丘脑组织cCMP水平升高，补肾药可使其下调。而高博【24】和尹桂山用长期大量糖皮质激素造成肾阳虚大鼠模型，用放免法测定cAMP，cGMP含量。结果发现肾阳虚大鼠血浆中cAMP水平下降，cGMP水平升高，cAMP／cGMP比值降低。虽然“cAMP下降’’反映了阳虚的机制，还是“cCMP升高’’反映了阳虚的机制，文献报道不一，但多数报道认为阳虚机体cAMP／cGMP的比值降低。2．6虚寒证机体一氧化氮(N0)的变化NO具有双重性，生理剂量的NO具有舒张血管、支气管平滑肌的作用，大剂量的NO除具有舒张平滑肌作用外，更多表现为细胞毒性作用。研究发现肺阳虚组NO含量明显升高，与正常组、肺气虚组有显著性差异[251。邓秋迎等[261对心肺复苏成功后的中医各证型与血清NO的关系进行研究，结果阳虚欲脱证血清NO的含量高于其它证型，有统计学意义。2．7虚寒证机体组织形态学的研究文小敏等【27】观察到肺阳虚组大鼠气管支气管、肺组织均有不同程度损害，说明肺阳虚证模型大鼠的气管、支气管黏膜、肺组织存在广泛严重的缺损性病变。宋春风等【28】利用醋酸可的松建立肾阳虚大鼠模型，观察到下丘脑正中隆起室管膜细胞界限不清，微绒毛分布改变，微绒毛顶端膨大呈球形，许多细胞部位出现孔洞，儿乎未见分泌样颗粒结构，认为是细胞分泌功能下降，细胞坏死的表现。肾阳虚大鼠垂体ACTH细胞内质网扩张，线粒体空化，核形态正常。睾丸细胞核质比变大，细胞萎缩，脂滴显著变小，堆积在部分细胞中，而另一些细胞脂滴则完全消失。2．8其他新近，随着组学技术在各个领域中的应用，医家们的观念逐渐从单一项目检测向整体分析转变。杨丽萍等【29l以虚寒证家系为研究对象，采用基因芯片技术以筛选其差异表达基因。结果显示虚寒证涉及多种基因的异常表达，其中代谢类基因16条((70．73％)，其中6条与能量的产生和利用有关。为中医证本质的研究提供了思路。吴斌【30】等对检测到的虚寒证差异基因按生物学途径分类进行了查询，其中与新陈代谢有关的占56．04％，与细胞生理程序有关的占40．66％，与细胞信号传导有关的占29．67％，与生物的生理程序有关的占15．38％。认为虚寒证以代谓}基因表达异常为主体， 综述同时也影响了代谢通路。综上所述，近十余年来，国内对虚寒证进行了不少临床和实验研究，发现虚寒证机体的变化广泛而复杂。这些变化证明了中医辨证虚寒有一定的物质基础，同时也反映了其研究的不足之处。首先，目前没有一个能够完全反映虚寒证的模型。虽然已经有许多客观指标在各种杂志上发表，但尚无公认的特异性指标出现，且有些报道虚寒时只是某种单项指标减少或升高，而没有研究虚寒状态下多种物质同时变化的情况，违背了中医整体观念。展望虚寒证证候及本质的研究，笔者认为人体是一个复杂的“网络结构"，任何一个指标的变化不可能揭示中医证的本质变化。就虚寒证而言，其诊断标准尚未形成，目前报道的虚寒证相关指标可重复性差，难以令人信服。因此对于虚寒证的研究应该从虚寒证的诊断标准和客观指标，即宏观和微观两方面开展研究。新近，计算机的发展，使得数理结构模型、网络系统，以及各种学科都得到了飞速得发展。合理的利用这些现代科学手段，从虚寒证众多症状指标中确立其诊断标准，探寻其高度相关的特异性指标，甚至寻找人体高层网络通路的变化，是一条可以进行探索的途径。参考文献l严石林，李炜弘，王米渠，等．寒证辨证因子等级量化操作标准的研究．中医药信息杂志，2002，(7)：462王米渠，严石林，吴斌，等．虚寒证辨证因子等级量化标准的研究．辽宁中医杂志，2003，30(4)：249"'2503沈自尹．肾阳虚证的定位研究．中国中西医结合杂志，1997，17(1)：50～524王鹏，文小敏、赵鸿云，等．肺阳虚证的实验研究．湖北中医杂志，1998，20(4)：53～555董祥，任中代，许萍，等．肺阳虚证实质与肺心病相关性的临床研究．湖北中医杂志，2004，26(2)：9～116凌昌全，黄雪强，陈拮，等．大鼠腹腔内注射环磷酰胺后红细胞免疫功能的变化．上海免疫学杂志，1993，13(4)：237 综述7李庆阳，郑家缣．老年肾虚与T细胞亚群关系．福建中医学院学报，2001，11(2)：5～68刘永琦，王文．虚证的免疫学本质．中国中医基础医学杂志，2003，9(5)：7～109韩丽华．充血性心衰阳虚证与免疫功能及血流变的关系．医学信息，1997，10(6)：4210李瑞荃，王明芳，潘学会，等．“益视明’’对实验性肾阳虚大鼠红细胞免疫功能的影响．成都中医药大学学报，1997，20(1)：41～421l董慧，陈琢，黄毅．肾阳虚证患者红细胞LPO、SOD和ATP酶活性的变化．微循环学杂志，2002，12(3)：10--一1l12刘华，周君富，张国平．不同证型中风患者氧自由基和血液流变学的研究．中西医结合实用临床急救，1996，3(9)：401～40313孙丽敏．缺血性中风先兆患者辨证分型及血液流变学指标改变的分析．实用中医内科杂志，2006，20(5)：488"-48914梁月华，李薪萍，任红．寒证和热证脑、脊髓、内脏NE、DA、5-HT含量变化．中医杂志，1991，28(12)：68～7115杨勇，梁月华，汪长中，等．虚寒虚热证大鼠神经、内分泌、免疫与血液流变学的时相性研究．中国中医基础医学杂志，2002，8(2)：29～3216宋建平、任周新、崔姗姗，等．柏fl十汤、泻心汤对脾胃虚寒胃出血模型血清NE、DA及5-HT的影响．中国中医基础医学杂志，1998，4(2)：57～5917朱翠玲．病态窦房结综合征阳虚病理实质的探析．中医药学刊，2003，2l(10)：1784～178518焦君良，要丽英，耿广信，等．消化性溃疡脾胃虚寒证患者治疗前后血清有关微量元素含量观测．中国中医药科技，2000，7(1)：6～819孔祥瑞．必需微量元素的营养生理及临床意义．合肥：安徽科技出版社，第l版1982，158、162、193、212～218、383‘20李鹏．常年性过敏性鼻炎中医辨证分型与微量元素关系初探．微量元素与健康研究，1998，15(1)：38～3921马威，薛莎，吴文莉．肾阳虚模型血液微量元素的聚类分析．数理医 综述药学杂志，2000，13(2)：127～12822陈树森．阴虚阳虚证的客观化述评．辽宁中医杂志，1994，(9)：429"-'-"43l23高博，姚玉霞，张效云，等．肾阳虚大鼠下丘脑神经元型NOSmRNA表达及补肾药的调整作用．中国中医基础医学杂志，2001，7(8)：23～2424高博，尹桂山．补肾药对肾阳虚大鼠下丘脑组织蛋白激酶活性的影响．中国中医基础医学杂志，2000，6(1)：30"--,3325董祥，任中代．肺阳虚证患者环核苷酸、一氧化氮的临床观察．湖北中医学院学报，2005，7(3)：51～5226邓秋迎，伊艳杰，秦佳佳．心肺复苏成功后的中医证型与血清NO、TNF．a关系的研究，辽宁中医杂志，2006，33(12)：1533--'---153427文小敏，王鹏，刘青，等．“肺阳虚”动物模型的探索．中国中医基础医学杂志，1998，4(4)：45"---'4728宋春风，尹桂山，李恩，等．右归饮对肾阳虚大鼠下丘脑正中隆起室管膜细胞的影响．中国中医基础医学杂志，2001，7(1)：19,--一2229杨丽萍，王米渠，吴斌．虚寒证能量代谢相关基因的异常表达．江苏中医药，2006，27(5)：24～2530吴斌，谭从娥，李炜红，等．一个家系虚寒证的基因表达谱研究．上海中医药杂志，2006，40(11)：47----,49 综述综述二代谢组学技术在中医药研究中的应用代谢组学(metabonomics)是20世纪90年代中期发展起来的一门新兴学科，是一种研究生物体系中代谢物组的技术和方法【l】，能够从整体角度研究代谢物组“图谱"，并直接了解一个样品当前的生理或生化状态，获得与其他“组学"学科十分不同而又相当有意义的信息。代谢组学在医药研究中，从新药研发到临床应用甚至其后的研究都有突出的成绩，因此，有希望成为中医药研究中的必要组成部分。目前，已有少数中医研究者在尝试中得到了一定的收获。现就代谢组学的研究对象、检测技术及在中医药研究中的使用情况作一概述。1代谓十组学研究的对象代谢组学研究的对象是代谢物组。代谢物组(metaholome)指生物体内的所有小分子代谢物，是生物体的特定部分在特定环境中，经基因组表达和新陈代谢产生的中介物及终产物[2】。代谢组学测定的对象是生物标本，是生物体液(如血液、尿等)、细胞提取物、细胞培养液和组织等。研究内容包括：测定代谢物变化—研究系统生化谱和功能调节；应用代谢物组信息一进行生物信息、化学计量学、统计学分析[3】，能够了解生物体液中所包含的大量而复杂的内源性代谢物信息的变化。2代谢组学中的监测技术及其适用范围代谢组学中的监测技术主要有核磁共振(NMR)、气相色谱(GC)、高效液相色谱(HPLC)、气质联用(GC／MS)、液质联用(LC／MS)等技术。2．1核磁共振技术NMR技术是代谢组学技术中最常用的监测技术。分为氢谱(1HNMR)和碳谱。高分辨率的1HNMR在生物体液的分析中占据着不可替代的地位。IH对含氢化合物均有响应，能完成对样品中大多数代i身}物的检测，具有较高的灵敏度和较好的重复性。但是，样品中的蛋白质或其他大分子物质可能产生较宽的信号峰，这些信号峰会掩盖小分子代谢物的信号，而影响实验结果。13C谱可以给出分子量在500以下的有机化合物丰富的碳 综述骨架信息，适合检测低分子量物质，并可为氢谱提供物质结构的补充信息。其最大优点是无水峰的干扰，因而也无需选取有效溶剂抑制其共振。但存在灵敏度低，采样时间长，所需样品量也比lH谱大的缺点[41。NMR技术所得样本图谱中的化学位移、峰面积、偶合常数、驰豫时间均是解析化合物结构的依据，这使得NMR法成为目前代谢研究关注的一种方法。1H．NMR谱测定时样品用量少，一般0．3ml，一维谱的测定仅需五分钟，快速、简便的方法，与色谱法比，突出的优点是对生物样品的预处理简单，这使得NMR法比色谱法更具实用性，NMR谱的无损伤特点还使其可以检测整体动物或人体特定器官细胞内的代谢物组【31。2．2气相色谱、高效液相色谱法及联用技术GC广泛用于微量衡量组分的分析。但是，GC受组分挥发性和热稳定性的限制，需对样品进行衍生化处理。硅烷化反应可通过一步反应使大多数极性基团转性，但是，所得产物可能不稳定，或不能得到预期的产物【4】oHPLC因不受样品挥发性的约束，而适用范围较广，尤其适用于挥发性低、热稳定性差的物质。但是，使用一根单一的色谱柱很难完成对生物体液中多种代谢物的分离，如C18柱对糖类无保留，提示研究者如将离子交换色谱柱和反相色谱柱偶联，可更大程度地实现组分的分离【5】。GC／MS技术分析速度快、灵敏度高，有利于微量物质的分析；较高的柱效加上合适的梯度升温可以将绝大多数的峰形分离加以定量；以较完整的谱库为基础的结构分析软件以及未知物质的定性提供了极大的便利。有研究运用GC／MS分析血浆中的小分子物质，图谱中有300多种化合物，已鉴定出50多种，绝大多数可以定量测定【4】。LC／MS技术虽不如GC／MS那样成熟和匹配，但也得到了广泛应用。与GC／MS相比，LC／MS的优点在于样品预处理简单、无需衍生化、检测物质的范围更广。尤其是飞行时间质谱法(LC．TOF／MS)的较高采样速率和灵敏度，非常适用于代谢物组学高通量、低浓度的检测要求【4】。由上可见，联用技术在分离定性方面的极大优势有利于获得完整的代谢图谱，同时也为NMR测得的信息提供了补充，特别是对于低丰度物质。但是，质谱所提供的分子量信息还不足以完成对所有化合物的明确定性，质谱的离子抑制效应还可能掩盖某些响应值较低的组分而造成一定的偏 综述差，这将影响进一步的理论探谢41。此外，红外光谱(IR)和毛细管电泳也己用于代谢组学的研究中。3代谢组学在中医药中的应用3．1对中药真伪鉴定的研究对中药真伪的鉴定是代谢组学技术研究的优势。都恒青等【6】采用NMR波谱仪测定了8种不同产地的正品天麻样品及4种带见天麻伪品的乙醇提取物的1HNMR图谱，分析结果显示，所有正品天麻样品均出现天麻甙的特征共振峰，而天麻伪品则无此信号。认为NMR波谱仪可用作天麻及其伪品的鉴别，并提出用1NMR法鉴别天麻的真伪，是以天麻的化学成分，特别是有效成分为指标，具有快速、准确、重现性好、信息多等特点。许桂花等【_7】采用核磁共振波谱仪测定了两种不同产地的甘草及三种不同厂家生产的复方甘草片乙醇提取物的核磁共振氢谱图谱。分析结果显示，甘草及复方甘草片均出现其代表性化学成分的特征共振峰，甘草及复方甘草片的核磁共振氢谱可用做甘草及复方甘草片的鉴别依据。3．2对中药毒性作用的研究对中药毒性作用的研究是代谢组学技术的研究热点之一。Lindon和Nicholson教授创建的基于NMR代谢组学方法在化学药物的。肾毒性和肝毒性评价方而已取得显著成就。以马兜铃酸及相关中药作为典型研究对象，运用基于质谱的代谢组学方法研究马兜铃酸致肾毒性对机体代谢物整体的影响，从中提取马兜铃酸肾毒的代谢模式特征，发掘新的肾毒性生物标志物，并研究马兜铃酸致肾毒性的分子机理，在此基础上建立了用代谢组学评价中药肾毒性的新方法，可用于含马兜铃酸中药及复方中药的评价，也可用于其他中药以及中药新药的肾毒性早期筛查【8】。3．3对中药的作用机制的研究研究药物的作用机制是代谢组学的另一个研究热点。张磊艺等研究[9】银杏叶提取物对糖尿病大鼠脂质代谢的影响，结果表明银杏叶提取物治疗组较糖尿病对照组的总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、胆固醇明显降低(P