病例分析儿科

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本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！儿童医院病例分析——呼吸系统病例题病例一（易）患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0X109/L,中性细胞64.3%,淋巴细胞30.9%,血色素124g/L,血小板300X109/L,拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、诊断（2分）支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。三、鉴别诊断（2分）（1）肺结核（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD式验（-），胸片及肺CT未提示结核病灶存在，纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。（2）支气管异物（0.5分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。（3）心源性哮喘（0.5分）：患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。（4）支气管肺炎（0.5分）：患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。四、辅助检查（2分）1．嗜酸细胞计数0.25分2．总IgE升高0.25分3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分4.肺CT除外肺部疾病0.25分五、治疗原则（2分）1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）2．症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分）病例二（易）患儿女2岁主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。查体：体温39C,P146次/分，R50次/分，W1心斤，SaO91-96%,神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微然三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cn^边锐，质软，脾未触及。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！既往体健辅助检查：血常规：WBC12.8X109/L,N78%RBC,Hb正常，CRP<8mg/L生化全套、血沉：正常一、病例特点1分①幼儿期起病，病程迁延。②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息③查体：呼吸促，吸氧下口唇发甜，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。二、诊断2分a)支气管异物1分b)肺炎1分三、诊断依据2分c)支气管异物1分吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。d)肺炎1分发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音，WBC12.8X109/L,N78%,考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断1分喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发甜双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WBC曾高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查2分1．血气分析0.25分2．急请五官科会诊1分3．痰培养0.25分4．胸片复查0.5分六、治疗原则2分1.床边纤维喉镜，取气管异物1分2.积极抗感染治疗0.5分3.血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式0.5分病例三(易)患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温38~39℃，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。既往史：既往体健。传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。入院查体：一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。一、诊断：2分支原体肺炎二、诊断依据：2分(年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分，对头孢类抗生素治疗的反应0.25分)患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。三、鉴别诊断：2分1．细菌性肺炎：在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！片呈叶或段分布的实变影，末梢血白细胞高，中性高，CRPI显增高，可做痰培养协助诊断。1．病毒性肺炎： 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符，必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。1．肺结核：PPD式验，并据抗26.2X109/L,中本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做生素对肺部病变的疗效鉴别。一、辅助检查：2分支原体抗体（1分）其它，如血沉、CRP痰培养、PPD（1分）二、治疗原则：2分抗感染治疗：大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1.5分）对症止咳治疗（0.5分）病例四（易）患儿，男，3个月主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。家族史：无哮喘等家族病史。传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史。查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。诊断：2分毛细支气管炎诊断依据：2分3个月的小婴幼儿（0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0.5分），查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.5分），胸片可见少许气肿（0.5分）。三、鉴别诊断：2分1．先天性气道发育畸形：0.5分患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。2．婴幼儿哮喘：0.5分婴儿的第一次喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘的可能。目前尚不能诊断。3．粟粒型肺结核：1分有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，本患儿无结核接触史及症状，胸片不符合，基本可除外。进一步做PPD试验协诊。四、辅助检查：2分（各1分）1.呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物）2.动脉血气分析五、治疗原则：2分以对症治疗为主。增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（0.5分）给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0.5分）注意水、电解质的补充。（0.5分）监测病情，必要时可给予强心及CPAP^气管插管治疗。（0.5分）病例五（易）患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！现病史：5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.C,偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD10x10mm,胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。查体：精神可，呼吸平稳，卡疤（－），浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。辅助检查：血常规：WBC9.8X109/L,N48%,L52%,Hb118g/L肺CT:右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。参考答案（10分）一、诊断（2分）：原发性肺结核二、诊断依据（2分）：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重（0.5分），未接种卡界苗，PPD2+（0.5分），肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。三、鉴别诊断（2分）1.各种肺炎（1分）：包括细菌性肺炎和真菌性肺炎，鉴别要点：慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果，呼吸道症状和肺部体征不明显，而胸部x线表现明显，与一般细菌性肺炎不同，进一步做痰培养协诊；真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮，肺CT纵隔淋巴结可有肿大，但少有钙化，本患儿与此不符合，进一步做痰真菌培养协诊。2.支气管异物（0.5分）本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿，考虑异物可能性不大，可进一步行纤维支气管镜除外。3.恶性淋巴瘤（0.5分）：本患儿肺CT提示纵隔多发淋巴结肿大，故应除外恶性淋巴瘤，但患儿浅表淋巴结不大，纵隔淋巴结肿大部分有钙化，以及肺内病变与淋巴瘤肺转移也不符合。四、进一步检查（2分）：1．结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（1分）。4.重复PPD试验（0.5分）5.纤维支气管镜检查。（0.5分）四、治疗原则（2分）1、一般治疗：营养，支持，预防感染1分2、抗结核：常用方案2HRZ／4HR1分2HRZ方案0.5分：H异烟脱10mg/kg.d,R利福平10mg/kg.d,Z叱嗪酰胺20-40/kg.d，疗程2月，4HR方案0.5分：H异烟脱10mg/kg.d,R利福平10mg/kg.d疗程4月病例六（中）题干：患儿，女，10岁，主因发热、头痛11天，呕吐6天，嗜睡2天入院。11天前无明显诱因出现发热，体温39.5℃，同时有头痛，精神差，食欲下降。6天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1—2次/日，2天前出现嗜睡，颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常，半天前出现双眼发直，四肢无力。既往史：既往体健，其同学中有“肺结核”患者。查体：体温38.5C,血压：120/80mmHg神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤（十），左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈抵抗（十），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，腹平软，肝脾不大，右侧上下肢肌力W级，右膝腱反射减弱，双克氏征（＋），巴氏征（＋）。血常规：WBC9.6X109/L,N75%,L25%,Hb127g/L,CRP<8mg/L脑脊液：WBC40X106/L,其中多核5X106/L,单核35X106/LGlu2.12mmol/L,Pro2064mg/L,Cl109mg/LPPD:12X12mm一、诊断（2分）：结核性脑膜炎二、诊断依据（2分）：学龄女孩，急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现（0.5分），查体神志不清，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力HI级，右膝腱反射减弱，颈抵抗（十）双克氏征（十），巴氏征（十）（0.5分），脑脊液异常（0.5分），故考虑 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史，PPD（2＋），脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，糖和氯化物降低，蛋白明显升高，故考虑结核性脑膜炎可能性大（0.5分）。三、鉴别诊断（2分，以下各0.5分）：1.病毒性脑炎：学龄女孩，急性起病，血常规白细胞和CRP不高，脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，故应考虑病脑可能，但病脑很少出现颅神经受累，脑脊液蛋白升高很少超过1g/L，糖和氯化物一般正常，可进一步查血和脑脊液的病毒抗体协诊。2.化脓性脑膜炎：化脑起病更急，婴幼儿多见，血常规白细胞和CRP明显升高，脑脊液细胞数明显升高，以中性为主，本患儿与此不符合，进一步看脑脊液细菌涂片和培养结果协诊。3.新型隐球菌脑膜炎：一般起病缓慢，病程长，以进行行颅压高为主要表现，视力障碍和视乳头水肿常见，脑脊液可类似结脑改变，脑脊液墨针染色可找到新型隐球菌。4.脑肿瘤：一般无发热，少有抽搐、昏迷，脑脊液改变轻微，脑CT异常。四、进一步检查（2分）1.脑脊液的病原学检查（1分）：涂片进行抗酸染色找结核菌，结核杆菌培养进一步确诊，同时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真菌培养，脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起的脑膜炎。2.血生化（0.5分）3.胸片（0.5分）五、治疗原则（2分，以下各0.5分）1.抗结核：异烟胱10mg/kg、禾U福平10mg/kg、叱嗪酰胺20-40mg/kg三联抗跨。2.降颅压：20％甘露醇0.5－1g/kg,4-6小时一次。3.激素：弓！的松1—2mg/kg,足量4—6周。4.对症治疗：鼻饲喂养，退热，维持水电解质的平衡。病例七（中）患儿男，1岁4月，主因“间断发热、咳嗽15天，发憋5天”患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39℃以上，在当地门诊输液3天（具体用药不详），咳嗽好转，但仍间断发热，无明显气喘及呼吸困难，入院前5天出现发憋，呼吸困难，到当地县医院就诊，查血常规白细胞偏高，给予静脉输液治疗，无明显好转，遂于当晚转至上级医院，入院后查胸片示右侧肺炎，胸膜炎，C体右侧胸腔积液，行胸穿1次，抽出黄绿色脓性胸水30ml,化验示：“细胞数65000X106/L,多核96%,单核4%。总蛋白定量68g/L,李凡他试验（十），乳酸脱氢酶405IU/L”。先后给予“更昔洛韦，阿奇霉素，青霉素，菌必治，舒普深，地塞米松”静点，患儿发憋有所好转，但仍间断发热，轻咳，为进一步诊治，今来我院就诊，查血常规白细胞24.2X109/L,中性75.7%,淋巴21.1%,红细胞4.14X1012/L,血色素104g/L,血小板457X109/L,CRP158mg/L,给予吸氧，罗氏芬1g静点后，以“胸腔积液”收入院。患儿自发病以来精神稍弱，食欲差，无盗汗、消瘦、乏力，大小便正常。既往史：体健。传染病接触史：无家族史：无入院查体：体温38.8℃，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反应欠佳，发育营养可，全身皮肤无皮疹，左上臂卡疤（＋），浅表淋巴结未扪及肿大，无鼻扇及口周发青，无三凹征，咽充血，右侧胸廓塌陷，呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm,脾不大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，病理反射未引出。一、诊断（2分）1．右侧肺炎（1分）2．化脓性胸膜炎（脓胸）（1分）二、诊断依据：1．右侧肺炎：根据患儿起病急，病史短，间断发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，胸片示右侧肺炎，故右侧肺炎诊断成立。结合患儿年龄，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRPI■高，血沉升高，合并胸水的性质，考虑细菌性肺炎诊断成立。2．化脓性胸膜炎（脓胸）：（1.5分：1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重0.25分，发热、咳嗽、发憋症状0.5分，体征0.25分，化验检查0.5分，）根据患儿起病急，病史短，以间断发热、咳嗽、发憋为主要表现，查体示右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，结合胸片及肺CT1示右侧胸腔积液，故胸腔积液诊断成立。胸水化验符合渗出液性质，考虑感染因素。又根据患儿为1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRPI■高，血沉升高，胸水检查示外观黄绿色脓性，白细胞明显升高，中性为主，蛋白升高，李凡他试验（十），乳酸脱氢酶升高， 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！考虑化脓性胸膜炎（脓胸）诊断成立。三、鉴别诊断：（2分）（1）结核性胸膜炎：患儿起病急，病史短，无结核病接触史，无盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD（一）,肺部无结核病灶，胸水性质为脓性，白细胞分类以多核为主，不支持。（1分）（2）支原体性胸膜炎：患儿为小幼儿，细菌为其常见病原，血象、血沉、CR掰显升高，MP（—）,胸水性质均不支持支原体感染。（0.5分）（3）胸腔占位：如肿瘤、囊肿等，患儿有发憋，查体右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，胸片、肺C京右肺透光低，需考虑本病可能。但患儿起病急，病史短，感染中毒症状较重，但一般情况尚好，感染指标明显升高，胸水未找到肿瘤细胞，不支持。必要时可进一步做增强CT、核磁检查或胸腔镜检查协诊。（0.5分）四、辅助检查：（2分）血沉：（0.5分）MP（0.5分）PPtM验（0.5分）胸水培养、痰培养、血培养五、治疗原则（2分）1．积极抗感染治疗（0.5分）2．支持治疗：输丙种球蛋白，必要时输血或血浆（0.5分）3．保护重要脏器：保肝、保心肌治疗（0.5分）4.加强生命体征监测，保暖，保证热卡供应。（0.5分）病例八（难）患儿，女，5岁，因“反复咳嗽伴发热1年余”入院。一年前受凉后出现咳嗽，呈阵咳，咳痰，痰中带血。胸片示“双侧肺炎”，抗炎一周后症状消失，复查胸片肺炎吸收。以后每2~3个月咳嗽一次，单声咳，夜间明显，有时伴有发热，当地曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞。多次胸片提示双侧肺炎，抗炎治疗一周后好转，肺炎吸收。入院前一个月再次出现上述症状，来院收住。发病来神清，精神反应弱，易出汗，体重不增。查体：一般情况好，发育营养中等，呼吸平稳，无明显缺氧征。全身皮肤未见皮疹出血点。浅表淋巴结不大。双肺呼吸音粗，深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，心腹无异常，肝脾不大，杵状指明显。实验室检查：血常规：Hb90g/L,RBC4.5X1012/LMCV、MCHMCHC至度减低，WBC10.2X109/LN65.3%,L29.5%,血小板（PLT）320X109/L。C反应蛋白（CRP、血沉正常。免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-）附：胸片。一、病例特点1分（各0.25分）①幼儿期起病，病程反复迁延。②表现反复咳嗽伴发热，咳痰，痰中带血丝，伴小细胞低色素性贫血。病程初期胸片多次显示双侧肺炎，一周左右吸收。③查体：深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，杵状指明显。④辅助检查：曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞，小细胞低色素贫血。附胸片。二、诊断2分1．特发性含铁血黄素沉着症（IPH）三、诊断依据2分四、反复发作性咳嗽、咯血、伴小细胞低色素性贫血（0.5分），肺部影像学显示双肺浸润影（0.5分）。痰中找到肺含铁血黄素细胞（0.5分），免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-）（0.5分），可诊断。五。鉴别诊断1分1、肺炎+缺铁性贫血：是常被误诊的疾病。但反复肺炎伴咯血并痰中找到大量肺含铁血黄素细胞可与之鉴别。（0.5分）2、继发性含铁血黄素沉着症：见于胶原性血管病、化学药物过敏、食物过敏等（0.5分）四、辅助检查2分痰、胃液或纤维支气管镜灌洗液（BALF）找含铁血黄素细胞（1.5分）过敏源检测（0.5分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！五、治疗原则2分牛奶过敏者禁之（0.5分）休息、吸氧（0.5分）激素仍是目前有效的治疗方法（1分）☆常规剂量的激素如强的松2mg/kg/d，足量4-8周，逐渐减停。但由于长期口服副作用大，局部吸入激素的治疗方法已有应用。☆上述治疗病情不稳定可考虑免疫抑制剂应用。☆当发生急性大出血时，甲基强的松龙静脉大剂量短程。儿童医院病例分析——心血管系统疾病病例题病例1（难）患儿，男，12岁，主因发热、肌痛3天，胸闷、乏力2天，晕厥1次入院。患儿于入院3天无明显诱因出现全身肌肉疼痛，略感咽痛，体温发热38.20C，家长予患儿感冒冲剂、先锋霉素口服治疗，症状无缓解，体温波动在37.4~38.80c之间，入院前2天出现胸闷、乏力，入院前3小时患儿于上课间操时，突然感胸闷加重，心悸、头晕，继而晕倒，意识丧失，双上肢屈曲抖动，无口吐沫，无大小便失禁，持续2分钟后缓解，于急救室予吸氧，静点能量合剂，心电监测及心电图示频发室性早搏，部分呈二联律，以“晕厥待查，室性早搏”收入院。既往体健入院查体：体温37.50C,呼吸20次/分钟，脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg神志清楚，呼吸平稳，面色苍黄，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体I0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音，心界无扩大，心率96次/分钟，律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，肢端稍凉，无发绀，四肢肌力、肌张力正常，克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。入院后超声心动图示左心室内径轻度增大。一．诊断2分1．．病毒性心肌炎1分2．阿斯综合征？0.5分3．上呼吸道感染0.5分二．诊断依据2分1．．病毒性心肌炎1分（症状0.2分，体征0.3分，辅助检查0.3分，感染史0.2分）患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，面色苍黄，心律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，心电图示室性早搏，部分呈二联律，超声心动图示左心室内径轻度增大，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。2．阿斯综合征？0.5分（心电图0.25分，晕厥史0.25分）患儿心电图存在室性早搏二联律，故其晕厥发作不除外室性心动过速导致的阿斯综合征，可进一步查心肌酶、血病毒抗体，密切观察心电图改变，做24小时动态心电图协助诊断。3．上呼吸道感染0.5分（症状0.2分，体征0.2分，病毒性0.1分）有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确，具有全身肌肉疼痛，病毒感染可能性比较大。三．鉴别诊断2分1．中枢神经系统感染0.5分2.癫痫0.5分3.颅内占位性病变0.5分4.电解质紊乱0.5分四．辅助检查2分（每项0.25）2．血常规3.血沉、ASO支原体抗体03．血病毒抗体4.胸部X线片5．心电图6．24小时动态心电图7．头颅cT8．脑电图五．治疗原则及预后2分 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！1．绝对卧床休息0.5分2．抗感染0.5分3．保心肌0.5分4．酌情应用抗心律失常药0.5分病例2（易）患儿，女，8岁主诉：发热3天，咳嗽、心前区痛1天现病史：患儿于入院前3天无明显诱因出现体温发热38.60C,无咳嗽、流涕，无寒战，无腹痛、腹泻，家长予患儿口服泰诺林，体温仍发热，波动在37.5~39.20C之间，入院前1天出现咳嗽，为声咳不剧，伴有心前区疼痛入院查体：体温37.70C,呼吸28次/分钟，脉搏108次/分钟，血压90/60mmHg神志清楚，呼吸平稳，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。辅助检查：胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液。一．诊断2分1．急性心包炎（病毒性？）1.5分2．上呼吸道感染0.5分二．诊断依据2分1．急性心包炎（病毒性？）1.5分（症状0.4分，体征0.4分，辅助检查0.4分，感染史0.3分）患儿急性起病，有咳嗽、心前区痛、发热，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液，故临床诊断为急性心包炎，病史短，发病前1周有过胃肠道感染史，临床感染中毒症状不重，病毒性可能大。2．上呼吸道感染0.5分（症状0.25分，体征0.25分）有发热，查体咽充血，上呼吸道感染诊断明确。三．鉴别诊断2分1．化脓性、结核性心包炎0.5分2．病毒性心肌心包炎0.5分3．风湿性心包炎0.5分4．其他结缔组织病0.5分四．辅助检查2分1．血常规0.4分2．血沉、CRP、ASO0.4分3．血病毒抗体0.4分4．心电图0.4分5．PPD0.4分五．治疗原则及预后2分1．卧床休息0.5分2．抗感染0.5分3．对症治疗0.5分4．必要时应用激素治疗0.5分病例3（易）患儿，男，10岁 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！主诉：发热、咽痛7天，乏力、心悸2天现病史：患儿于入院前7天无明显诱因出现体温发热39.40C,伴咽痛，无咳嗽、流涕，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，家长予患儿口服阿莫西林，体温有下降，波动在37.5~38.50C之间，咽痛减车2入院前2天出现乏力、心悸，无胸痛，无头痛、头晕。入院查体：体温37.70C,呼吸25次/分钟，脉搏110次/分钟，血压95/65mmHg神志清楚，呼吸平稳，面色苍白，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体U0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界无扩大，心率110次/分钟，律齐，心音略低钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，神经系统检查未见异常。辅助检查：心脏彩超：左室内径轻度增大，余房室内径正常，心功能正常，心电图：ST-T改变，心肌酶轻度增高一．诊断2分1．病毒性心肌炎1分2．上呼吸道感染1分二．诊断依据2分1．病毒性心肌炎1分（症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.4分，感染史0.1分）患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，心音略低钝，心电图示ST-T改变，超声心动图示左心室内径轻度增大，心肌酶增高，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。2．上呼吸道感染1分（症状0.25分，体征0.25分）有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确三．鉴别诊断2分1．风湿性心肌炎0.4分2．中毒性心肌炎0.4分3．扩张型心肌病0.4分4.0受体功能亢进0.3分5．甲状腺功能亢进0.3分6．结缔组织病、代谢疾病的心肌损害0.2分四．辅助检查2分1．血常规0.4分2．血沉、CRP、ASO0.4分3．血病毒抗体0.4分4．24小时动态心电图0.4分5.胸部X线0.4分五．治疗原则及预后2分1．卧床休息0.5分2．抗感染0.5分3．保心肌0.5分4．对症治疗0.5分病例4（中）患儿，男，1岁2个月主诉：发热伴咳嗽一周，眼睑浮肿、尿少3天。现病史：患儿于入院前一周无明显诱因出现发热，体温最高达39。C,伴咳嗽，声咳阵阵，少痰气粗。三天前，患儿烦躁哭闹，家长发现眼睑略有浮肿，纳食欠佳，尿少，无明显口唇青紫、多汗。当地医院拍胸片发现心脏扩大，诊断为“肺炎、先天性心脏病”，门诊以“心大待查”收入院。患儿自病来精神萎靡，易哭闹。纳奶后呼吸快，纳奶慢，易出汗，夜间易醒，口鼻周略青。入院当日尿量稍少。三个月来体重未增。个人史：足月顺产，第一胎，出生体重3.4kg，生后无窒息。生长发育比同龄儿略低值。体格检查：T38.5,R50次/分，P150次/分，体重7.2公斤，血压正常。精神反应稍弱，发育营养欠佳，面色略显苍白。浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿，鼻扇三凹征阳性，口鼻周发甜。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音。心前区微隆起，心界扩大，心音低钝，心率15。次/分，杂音不明显。肝肋下4厘米、剑下3厘米，质中边钝，表面光滑无结节。脾未及。双下肢及双足略显浮肿。辅助检查： 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！血常规：红细胞2.97X1012/L,血色素9.2g/L,白细胞14.8X109/L,中性0.7,嗜酸细胞0.01,淋巴0.25,CRP38mg/L心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，双心房扩大，ST-T明显改变。胸片：两肺纹理粗多，双下肺少许片影，心影高度增大，心胸比0.67o心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低。参考答案：一．诊断2分1．心内膜弹力纤维增生症0.8分2．婴幼儿肺炎0.7分3．轻度贫血0.5分二．诊断依据2分1．心内膜弹力纤维增生症0.8分（症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.3分）本例主要临床表现呼吸道感染时，出现心力衰竭症状，查体发现生长发育略低，心衰体征：呼吸困难，急促，肺水肿或伴发肺炎，肝大，眼睑及双下肢双足浮肿；心脏查体心界扩大，心音低钝，无明显杂音；胸片心影扩大，心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，ST-T明显改变。心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低，此为典型心内膜弹力纤维增生症。2．婴幼儿肺炎0.7分（症状0.2分，体征0.2分，辅助检查0.3分）本例患儿临床上出现咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音，胸片可见片影，血白细胞增多，C反应蛋白略高等，考虑伴有肺炎。3．轻度贫血0.5分（贫血0.3分，轻度0.2分）本例患儿红细胞2.97X1012/L,血色素9.2g/L,诊断轻度贫血。三．鉴别诊断2分1.感染性心肌炎0.5分2.先天性心脏病：主动脉缩窄、冠状动脉起源异常0.5分3.扩张性心肌病0.5分4.心律失常性心肌病0.3分5.其他：贫血性心脏病,糖原累积症,等0.2分四．辅助检查2分1．血沉0.4分2．Holter0.4分3．腹部B超0.4分4．心肌酶0.4分5．肝功能、肾功能0.4分五．治疗原则2分1.一般治疗：镇静吸氧，控制液量及速度0.2分2.强心0.3分3.利尿0.3分4.扩血管0.3分5.抗炎0.2分6.激素抑制免疫反应、丙球冲击治疗0.3分7.保护营养心肌0.2分8.对症治疗0.2分病例5（中）患儿男12岁主诉：半年来头晕、心悸发作4次患儿于入院前半年内阵发头晕、心悸，伴恶心，常于呼吸道感染后发作。起初能自行突然中止。发作时心率极快，不能计数。偶有乏力。随后发作时到当地医院急诊，作心电图提示“窦性心动过速？”，静推ATP心律平后方马能中止发作。发作持续数分钟至最长2个小时不等。遂来我院，门诊做超声心动图：心脏结构未见异常。以“窦性心动过速？”收入院。病中，患儿精神好，进食佳，二便正常。既往体健。G1P1,孕40周自然分娩，出生体重3.4kg,生后无窒息。无家族遗传病史。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！查体：T:36.7R:25次/分HR:90次/分BP:90/65mmHg神志清，精神好。发育营养良好，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。头型正常，发黑，分布正常。眼睑无水肿，眼球活动好，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。咽不红，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝不大。神经系统查体无异常。辅助检查：心电图：大致正常。发作心电图：QRS寸限：0.09s。频率：215bpm，绝对匀齐，R-P=0.10s,P'U,W,aVF倒置。超声心动图：心脏结构未见异常参考答案：10分一、诊断2分：1，室上性心动过速1分2，房室折返性心动过速？1分二、诊断依据2分：1，室上性心动过速1分根据患儿心悸突发突止，静推ATR心律平后方马能中止发作。（0.5分）查体未见明显异常。超声心动图：心脏结构未见异常。发作心电图：QRS寸限：0.09s,正常。频率：215bpm，绝对匀齐（0.25分），可见相关P波（0.25分）。2，房室折返性心动过速？1分''，一一R-P=0.10s,>0.07s,PU,W,aVF倒置。三、鉴别诊断2分：1，房性心动过速1分：多为自律性增高所致。一般无突发突止，有温醒及冷却现象。静推ATP可以鉴别。2，室性心动过速1分：因有二个起搏点，窦房结激动心房，心室由室内的自发节律，有时可造成心室夺获或融合波。QRST不宽。如有房室分离多为室速。四、辅助检查2分：1，静推ATP（0.5分）；2，食道心房调搏（0.5分）；3，心内电生理检查（1分）。五、治疗2分：1，镇静。（0.25分）2，兴奋迷走神经（0.25分）3,药物转复（0.5分）：ATP心律平、异搏定、地高辛4，射频消融术（1分）病例6（易）患儿，男，5个月主因“发热、咳嗽4天，纳差、少尿2天”入院。患儿入院前4天出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽，有痰，有呛奶、吐沫，无明显喘憋，2天前患儿出现精神反应弱、烦躁、纳差、拒乳，少尿，多汗。查体：神清，精神反应弱，烦躁，面色苍白，呼吸60次/分，三凹征阳性，可见鼻扇，口唇发绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻细湿罗音及痰鸣音，心尖搏动点位于左锁骨中线外2cm处，心音低钝，心率170次/分，L3、4可I3/6SM,P2稍亢进，腹膨隆，肝肋下5cm,质软,边钝，伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查：血常规：白细胞1.4X109/l,中性粒细胞66%,血红蛋白10.2g/l,血小板123X109/l,快速C反应蛋白12mg/l；胸片：两肺纹理粗多，可见小斑片影，心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出；心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜部5mm），EF45％。参考答案：10分一.诊断：3分（1）支气管肺炎1分（2）先天性心脏病：室间隔缺损1分（3）心力衰竭1分二.诊断依据及鉴别诊断：（3.75分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！（1）支气管肺炎：1.75分（诊断1分，病因分析每种病原0.25分）患儿为小婴儿，急性起病，病史短，以发热、咳嗽为主要表现，查体见呼吸促，鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片提示两肺纹理粗多，可见小斑片影，具备症状、体征及影像学改变，故诊断支气管肺炎成立。分析病原如下：a.细菌感染：患儿发热咳嗽为主要表现，肺部可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片可见小斑片影，查血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白升高，考虑细菌感染可能性大。b.病毒感染：患儿无明显喘憋症状，肺部查体未闻喘鸣音，胸片未见明显的间质性改变，血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，故考虑病毒感染可能性不大，必要时查呼吸道七病毒协诊。c.衣原体感染： 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！患儿为小婴儿，有发热、咳嗽表现，应注意衣原体感染，但患儿无明显刺激性呛咳的表现，肺部体征明显，胸片未见明显的间质性改变，与衣原体感染的特点不符，可进一步查衣原体抗体协诊。（1）先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）0.5分（室缺0.25分，肺动脉高压0.25分）患儿查体见营养发育稍差，心界向左侧扩大，L3、4可闻3/6SM,P2稍亢进，胸片示心影增大，心胸比0.65,肺动脉段稍突出，心脏彩超示先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度），故诊断先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）。（2）心力衰竭（1.5分，症状、体征、辅助检查各0.5分）：患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病，有纳差、少尿、烦躁的表现，查体见烦躁，精神反应弱，呼吸促，呼吸60次/分，可见鼻扇及三凹征，口唇发甜，口周青，心界向左扩大，心音低钝，心率170次/分，腹膨隆，肝肋下5cm,质软，边钝，伴触痛，眼睑及双下肢浮肿，胸片提示心影大，心胸比0.65,心脏彩超提示EF45%,故诊断心力衰竭成立。三.进一步检查：（1.25分）尿、便常规，血沉，C反应蛋白，呼吸道七病毒（0.25分），痰培养（0.25分），衣原体（0.25分）、支原体抗体（0.25分），PPD,生化、心肌酶、腹部B超、血气分析（0.25分）四.治疗及预后：（2分）（4）镇静、吸氧，限液量1200ml/m2,严记出入量。（0.25分）（5）控制心衰：强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。（0.5分）（6）积极控制感染：二代头孢。（0.5分）（7）保持呼吸道通畅，拍背吸痰，加强呼吸道管理，沐舒坦超雾化痰。（0.25分）（8）患儿现5个月，VS瑜于膜部，仅5mm可暂不予手术治疗，定期复查心脏彩超，择期手术。（0.5分）病例7（易）患儿女12岁，主因“间断发热伴关节痛2周”入院。患儿于入院前2周，不明原因出现发热38.5℃，无咳嗽流涕,自觉易疲劳,服抗生素后无好转,仍间断有发热,并出现膝关节的疼痛,伴有红肿,无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛,情形同前,呈游走性,未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑，伴搔痒，无脱屑，分布于腰背部、腹部。门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。既往史：1月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。体格检查:体温38.5℃呼吸19次/分脉搏110次/分血压110/70毫米汞柱，神情，精神反应稍弱，左手部皮肤可见散在环形红斑，压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹，未扪及皮下小结，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽红，双侧扁桃体11°肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界增大，心音有力，律齐，心率95次/分，心前区可闻及II/6级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软，肝脾肋下未及。左膝关节红肿，疼痛，余关节无肿痛，无杵状指趾，神经体统查体无异常。辅助检查：血常规：WBC15.1*109/LN75%L25%HB10.5g/dl；关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常；心脏彩超：左室内径稍大，二尖瓣关闭不全。参考答案：10分一、诊断2分风湿热1分合并风湿性关节炎0.5分合并风湿性心脏炎0.5分二、诊断依据2分风湿热：1分（年龄性别0.25分；症状0.25分；体征0.25；辅助检查0.25分）此患儿为年长女童，临床有发热，游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节，查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音，1月前患有化脓性扁桃腺炎，化验血查规白细胞明显增高，以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。故风湿热不可除外，可进一步查ASOESRCRPZ协诊。合并风湿性关节炎：游走性多关节炎，膝、踝、肘等大关节，有红肿热痛。0.5分合并风湿性心脏炎：听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。0.5分三、鉴别诊断2分1.幼年类风湿性关节炎：①不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称；②侵犯小关节较多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；③很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。0.5分2.结核性风湿病：①有结核病灶，常为原发综合征或支气管淋巴结结核；②结核菌素试验阳性；③皮肤改变以结节性红斑多见，④可伴有疱疹性角膜结膜炎。0.5分 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！4．系统性红斑狼疮：可有发热，关节疼痛，但有蝶型红斑，日光性皮炎，口腔溃疡，有多脏器损害的表现，自身抗体可协诊。0.5分5.链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）：是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO商度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早才f动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。0.5分四、辅助检查2分1．血沉0.25分2.C反应蛋白0.25分3．心电图0.25分4．链球菌感染的证据：0.75分（0.25分＋0.5分）（1）咽拭子培养（2）免疫学研究：风湿热下列检查中之一项常呈阳性：①血清抗链球菌溶血素O（ASO滴定度增加。②血清抗链球菌激酶滴度酶增加。③血清抗透明质酸酶增加。5.血清蛋白电泳分析0.25分6.心肌酶0.25分五、治疗原则2分1．卧床休息及控制活动量。0.25分2．饮食0.25分3.控制链球菌感染0.25分4.抗风湿药的应用常用的有阿司匹林及肾上腺皮质激素0.5分5.保心肌治疗0.25分6．预防复发，长效青霉素肌注治疗至成年0.5分病例8（中）8个月女孩，主因“发热5天，伴烦躁、气促4天”入院。患儿入院前5天因着凉后发热，最高体温38.6℃,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐，口服美林30mg体温可暂时降至正常而后复升。入院前4天患儿出现呼吸急促、哭闹烦躁，纳奶差，尿少。门诊以“心大待查”收入院。患儿平素运动耐力较同龄儿差。查体：T:38.4℃,R:40bpm,Bp70/40mmHg,HR:160bpm，W:7kg,意识清，精神反应弱，时有烦躁。鼻导管吸氧下呼吸促，口唇无发绀。面色苍白，双睑浮肿，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第V肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆，触软，肝肋下4厘米，质韧。双下肢非凹陷性肿胀。辅助检查：血常规示：WBC42X109/L,L:0.54,RBC305X1012/L,PLT135X109/L,CRP<8mg/L。心脏彩超：左室内径重度增大，左 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！房内径轻大，右房室内径正常，左室心内膜增粗增厚，左室收缩功能减低，胸片提示：双肺纹理增多模糊，C/T=0.63,左室增大为主。EF35%,FS23%心电图：左室高电压，ST^下降，加“倒置。一、诊断2分1、心内膜弹力纤维增生症1分2、上呼吸道感染1分二、诊断依据2分1、心内膜弹力纤维增生症1分（既往史、症状、体征及辅助检查各0.25分）据患儿1岁内起病，平素运动耐力较同龄儿差,纳奶少。感染后出现呼吸急促、哭闹烦躁，尿少。查体见四肢血压对称，下肢高于上肢。面色苍白，双睑浮肿，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第V肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆，触软，肝肋下4厘米，质韧。心脏彩超：左室内径重度增大，左房内径轻大，右房室内径正常，左室心内膜增粗增厚，左室收缩功能减低，EF35%,FS23%心电图：左室高电压，STv5,v6下降，Tv5、v6倒置。胸片提示：双肺纹理增多模糊，C/T=0.63,左室增大为主。2、上呼吸道感染1分（症状、体征、辅助检查、点明病毒感染可能性大各0.25分）据患儿着凉后发热，最高体温38.6C,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐。查体咽充血，扁桃体I肿大，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。血常规示：WBC42X109/L,L:0.54,RBC305X1012/L,PLT135X109/L。诊断为上呼吸道感染，病毒可能性大。三、鉴别诊断2分（每个诊断各0.5分）1）感染性心肌炎：病前有感染史，临床可有长出气，少动、呼吸急促、哭闹烦躁，纳奶差等表现。心电图可出现严重心律失常，广泛ST-T改变，而无左室增厚或高电压及V5、V6导联ST-T改变。CK-MB1^肌钙蛋白多显著升高。心脏彩超心内膜无显著增厚增粗的表现。2）主动脉狭窄：多有左室增大，亦无明显杂音。但患儿下肢血压低于上肢，下肢脉搏减弱或消失。3）左冠状动脉起源异常：左冠脉起源于肺动脉，致心肌缺血。患儿极度烦躁不安，多因心绞痛所致。查体心脏增大，心音低钝。心电图常示前壁梗塞的图形，I、aVL、V5、V6导联ST上抬或降低及QS波形。心脏彩超可确诊。4）II型糖原累积症：患儿肌张力低下，舌大，低血糖的表现。心电图P-R间期常缩短，骨骼肌活检可鉴别。四、辅助检查2分（每项均0.5分）1）心脏超声2）心肌酶谱3）Holter4）监测血糖五、治疗原则2分（每项均0.5分）1）限液，卧床2）强心、利尿、扩血管3）激素4）控制心律失常儿童医院病例分析——消化专业病历分析题病历一（中）病例摘要：患儿，男，5月，主因“反复腹泻1月余”入院。患儿于入院前1月余无明显诱因出现腹泻，为粘液脓血便，量中等，每日4-7次。伴发热，体温38.0℃，偶有腹胀,无呕吐，无便血。于当地医院就诊，诊为“肠道感染”，予静点头孢类抗生素10余天（具体药物不详），体温降至正常，咳嗽消失，腹泻情况好转，大便呈黄色稀便，偶可见粘液脓血，每日2-5次。继续应用头孢类抗菌素2周，仍有腹泻，为进一步诊治到我院，门诊拟以“肠道感染”收入院。患儿自发病以来精神稍弱，纳奶及睡眠可，尿量尿色正常。第1胎第1产，足月自然分娩,出生体重不详，生后无窒息。混合喂养。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！入院查体：T:36.0C,P:120次/分，R:24次/分，W6Kg,精神反应稍弱。面色较白，全身皮肤弹性正常。无皮疹。头无畸形，外耳、鼻无分泌物。口腔粘膜光滑，上腭部可见数个白色凝乳状分泌物，不易拭去，拭去后见红色充血性粘膜，咽部无充血。双肺未闻啰音，心音有力，律齐。腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及。四肢未见畸形。肛门未见异常。实验室检查：血常规：WBC14.68X109/L,N:62.6%,L:19.3%,Ml:12.3%,HB:101g/L,PLT:298X109/L。尿常规：正常.便常规：白细胞3个/Hp，红细胞0个/Hp。一、诊断2分1.迁延性腹泻病（0.5分）真菌性肠炎?（0.5分）2.鹅口疮（0.5分）3.贫血（轻度）（0.5分）二、诊断依据2分1.迁延性腹泻病——真菌性肠炎？1分患儿有大便次数及性状的改变,腹泻时间大于2周小于2个月,故迁延性腹泻病诊断成立。患儿大便性状为粘液脓血便，伴发热，应用抗生素时间较长（近4周），查体有鹅口疮，因此真菌性肠炎的可能性较大，可进行粪便真菌培养协诊。2．鹅口疮0.5分患儿查体见上腭部数个白色凝乳状分泌物，支持本诊断。3．贫血（轻度）0.5分患儿面色较白，血常规示血红蛋白降低（101g/L），符合轻度贫血。三、鉴别诊断2分患儿迁延性腹泻的原因除了考虑真菌性肠炎外，还应与以下病因鉴别：1．感染性疾病：1分（每条0.25分）（1）细菌感染：如侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌，沙门氏菌等均可引起迁延性腹泻，大便性状多呈粘液、脓血，由于可为间歇性排菌，故应多次行粪便培养以协诊。（2）病毒感染：如轮状病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒等感染所致腹泻多表现为水样便，且病程呈自限性。巨细胞病毒于正常免疫功能者可致极少数肠炎病例，症状轻，且为自限性，但于免疫功能缺陷者可致迁慢性腹泻。（3）结核感染：肠结核多继发于肠外结核病，粪便呈糊样或水样，少数可见粘液或脓血便。结肠镜取活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌可确诊。（4）寄生虫感染：如阿米巴原虫，蓝氏贾第鞭毛虫，隐孢子虫等。肠阿米巴病多起病缓慢,可无发热或仅有低热，腹痛、腹泻与便秘可交替出现，粪便特征性改变为果酱样，粪便血多、脓少，确诊有赖于粪便镜检或结肠镜进行肠粘膜活检发现阿米巴滋养体和包囊。蓝氏贾第鞭毛虫病为儿童易感，表现为轻度周期性腹泻，多呈稀水样便、恶臭，伴有上腹不适、厌食及体重下降，粪便镜检可发现贾第鞭毛虫滋养体，该虫主要寄生在十二指肠内，故十二指肠引流液检查可提高检出率。隐孢子虫病腹泻以持续性霍乱样水泻最为常见，通过粪便、呕吐物或肠粘膜组织中查找隐孢子虫及其卵囊而确诊。2.非感染性疾病：1分（每条0.2分）（1）喂养不当：多见于人工喂养儿，喂养不定时、过多、过少均可引起腹泻，患儿精神状况好，体温正常，大便呈糊状，含未消化物或少许粘液，无脓血，每日不超过3〜4次，便常规正常或可见脂肪滴，便培养无特异性细菌生长。诱因去除后症状消失。（2）免疫缺陷：免疫指标低下，易发生感染且常迁延不愈，可查体液免疫、细胞免疫等协诊。（3）炎性肠病：克罗恩氏病，溃疡性结肠炎。均可表现为迁慢性脓血便，部分病人伴有肠道外症状，如虹膜睫状体炎、溃疡性口炎、结节性红斑、关节炎等。钡灌肠及结肠镜可表现为肠蠕动减弱或消失，克罗恩氏病病变呈节段性，呈鹅卵石征；溃疡性结肠炎显示多发性浅溃疡，晚期结肠僵硬，呈铅管征等典型表现。（4）遗传性代谢性疾病：如乳糖不耐受，半乳糖血症均可引起迁延性腹泻，但多起病早，典型者可于围产期进食含乳糖类食物后即发病。大便性状为渗透性水样便，尿筛查可协助诊断。（5）肠息肉、憩室：此类疾病可引起慢性血便，但较少出现粘液及脓便，诊断可行全消化道造影及结肠镜。四、辅助检查：2分1．便普通培养＋真菌培养（0.5分）2．便镜检找寄生虫（0.25分）3．血生化（0.25分）4．血气（0.25分）5.免疫指标：补体、Ig系列、CD系列（0.25分）6．尿筛查＋血氨，血乳酸（0.25分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！7．必要时行结肠镜检查（0.25分）五、治疗原则：2分1．积极查找病因，完善相关检查（0.3分）2．抗真菌治疗（灌肠或口服）（0.5分）3．加强支持（0.3分）4．注意纠正水、电介质及酸碱平衡紊乱（0.3分）5、肠道粘膜保护剂（0.3分）6、微生态疗法（0.3分）病历二（中）患儿女11岁因间断性腹痛2年半，呕血、黑便1次于2005年10月20日入院。患儿于2年半前出现腹痛，部位多在脐周或上腹部，呈间断性隐痛，不伴呕吐、腹泻、腹胀、反酸、嗳气，曾予“驱虫药”（具体不详）治疗，无明显效果。3个月前腹痛加重，每次持续1~2小时，夜间及空腹时重，未予诊治。4小时前因吃核桃、话梅后呕吐1次，初为胃内容物，后含鲜血，条块状，约50~80ml,并排柏油样便1次，量较多（具体不详），急来我院。门诊予生理盐水500ml静滴，立止血1支入壶后收入院。发病以来，无发热，食欲差，精神稍弱，尿色、尿量正常，睡眠欠佳。患儿为足月顺产第一胎，平素易感冒。否认结核、肝炎等传染病接触史。预防接种皆已完成。父母身体健康，否认家族遗传病史。查体：T36.8C,R27次/分，P117次/分，Bp90/60mmHg神志清，精神反应弱，面色苍黄。皮肤、黏膜未见黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双眼睑无浮肿，睑结膜苍白。口唇色淡，咽无充血。未见胸腹壁静脉曲张，双肺叩诊清音，未闻罗音。心前区无隆起，心界不大，心率117次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑下压痛，未及包块，肺肝界位于右第V肋间，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。四肢端暖，双下肢无浮肿。神经系统检查无异常。实验室检查：血常规：WBC10.1X109/L,N58.1%,L41.9%,RBC3.90X1012/L,Hb92g/L,Hct0.331,MCV70.8fL,MCHC260g/L,Plt189X109/L,血型"O'尿常规：（-）便常规：外观柏油样，潜血（++），镜检（-）胸片：双肺纹理略粗，未见片影，肺门不大，心膈（-）一、诊断2分1．上消化道出血（0.5分）2．十二指肠溃疡（0.5分）3.幽门螺杆菌（Hp）感染（0.5分）4．小细胞低色素贫血（轻度）（0.5分）二、诊断依据2分1.上消化道出血0.5分（呕血和便血0.25、贫血体征和化验检查0.25）患儿为学龄期儿童，有呕血、黑便表现，查体见睑结膜苍白、口唇色淡，血常规化验示血红蛋白降低，因此考虑上消化道出血诊断。2.十二指肠溃疡0.5分患儿为学龄儿童，有反复腹痛病史而且近3个月出现空腹痛和夜间痛，腹痛部位多数位于脐周和上腹部，入院前又表现消化道出血，有十二指肠溃疡病的可能，应进行胃镜检查协诊。3.幽门螺杆菌（Hp）感染0.5分患儿腹痛病史较长，应注意幽门螺杆菌感染的可能，可进行相关检测。4.小细胞低色素贫血0.5分患儿有贫血体征，化验示血红蛋白及红细胞数降低且MCVMCHC低，支持小细胞低色素贫血。三、鉴别诊断2分患儿表现上消化道出血，除考虑十二指肠溃疡外，还应与以下疾病鉴别：1．消化道疾病1.5分（下面每一个方面占0.25分）（1）食道胃底静脉曲张：见于肝硬化或门静脉海绵样变性等致门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂出血。此类患儿常以消化道出血为首发症状，表现为呕大量鲜血或/和咖啡样混合物，可迅速出现休克和贫血等表现，可伴有脾肿大。本患儿有消化道出血，应考虑，但既往无肝病等病史，可进一步行腹部B超和胃镜检查以协诊。（2）胃溃疡：患儿为学龄儿童，表现为反复发作的脐周或上腹痛，后期出现呕血、便血，查体上腹部压痛，故应考虑本病可能性。可进行胃镜、上消化道钡餐造影协助诊断。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！（3）慢性糜烂性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。严重者会出现呕血、黑便。结合本患儿病史特点，有本病可能性，待胃镜检查协诊。（4）反流性食管炎：小年龄组以呕吐多见，学龄儿童表现趋于典型，可有反酸、反食、烧心、腹痛、胸骨后痛等表现，也可有消化道出血。本患儿有反复腹痛及消化道出血，应考虑本病，但患儿缺乏典型症状，有待胃镜检查明确，必要时也可进行24小时食管PH5测。（5）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者无上诉诱因，无自服非笛体抗炎药（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。（6）其他病因：胰腺、胆道疾病及憩室、息肉、肿瘤等均可导致上消化道出血，也要注意鉴别。2.消化道外疾病：0.5分（下面每一方面0.25分）（1）过敏性紫癜：可有皮疹、关节痛、腹痛等，部分病人可出现消化道出血。（2）血液系统疾病：如特发性血小板减少、白血病、血友病等，除每个病自身的表现外，可有呕血和/或便血症状。四、辅助检查2分1．胃镜0.5分2．腹部B超0.5分3.Hp感染相关检查0.5分（下面每个检查方法0.1分）有创检查：胃镜下取胃粘膜进行快速尿素酶试验、组织病理学、细菌培养。无创检查：如碳13呼气氢试验、大便Hp抗原检测等。4．消化道造影0.125分5．凝血三项0.125分6．血生化（包括肝肾功）0.25分五、治疗原则2分1．监测生命体征，严格记录出入量0.1分2．禁食水0.1分3．补充血容量（输液，必要时输血）0.2分4．止血：止血药的应用如止血敏、安络血、立止血、VitK1、止血环酸等胃灌洗止血（局部止血法：通过胃管加入冰盐水和去甲肾上腺素。0.4分5．黏膜保护剂：胶体次枸橼酸铋、麦滋林、硫糖铝0.4分6．抑酸药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂0.4分7．抗Hp感染0.4分病历三（中）患儿男8岁主诉:发热、腹痛、呕吐2天现病史:患儿入院前2天吃烤鸭后出现发热，体温38~39度，伴持续上腹部疼痛，恶心、非喷射样呕吐，腹痛剧烈，阵发性加重，有时向腰部放射，前倾屈膝略有减轻，进餐后加重，呕吐频繁，约5~6次/日，呕吐物为胃内容物，含少量咖啡样物，无嗳气、反酸、烧心，无腹泻、黑便，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治疗无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕吐待查”收入院。患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。个人史:智力、体力同正常儿童预防接种史:定时接种，无遗漏既往史:体健，无传染病接触史家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病极胃病类似疾病家族史。体格检查:体温38.3℃体重27公斤呼吸20次/分脉搏90次/分血压90/60mmhg发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛，剑下为重，有肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常.辅助检查:血常规：WBC15x190/L，中性80%淋巴20%血色素120g/L血小板257x109/L一、诊断:（2分）急性胰腺炎二、诊断依据：(2分)患儿有进食油腻食物病史(0.25)，随后出现发热(0.25)、上腹疼痛(0.25)，恶心、呕吐(0.25)，腹痛剧烈，阵发性加重(0.25)，有时 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！向腰部放射(0.25)，前倾屈膝略有减轻(0.25)，进餐后加重，查体腹胀，全腹压痛，剑下为重，有肌紧张(0.25)，反跳痛，肠鸣音活跃，均符合急性胰腺炎特点，需入院后进一步彳^血、尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部C微腹部B超协助诊断。三、鉴别诊断：2分1．消化性溃疡合并穿孔(0.5)：该病腹痛突然发生常，为持续性剧烈疼痛，疼痛开始于上腹部，但很快转为全腹部疼痛，有时以右下腹为著，查体肝浊音界消失，肌紧张明显，X线检查可帮助鉴别。2．胆石症(0.5)：亦可有上腹部疼痛，向肩部放射、发热、黄疸、淀粉酶增高，但其表现取决于胆石位置、大小，有无梗阻及炎症，胆囊结石疼痛为阵发性痛，多夜间发作，疼痛在呕吐后可减轻，胆总管结石主要表现是上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，梗阻性黄疸、寒战与发热，镇痛剂有效，而胆囊炎、胆石症病人淀粉酶常正常。但本病可诱发AP，应注意。3．胆道蛔虫(0.5)：多见于儿童及青壮年，可有呕吐或排蛔虫病史，腹痛为上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，疼痛为阵发性，持续十余分钟可缓解，一天内发作数次，黄疸症状轻微，B超可协助诊断。但本病可诱发AP,应注意。4．急性机械性肠梗阻(0.25)：可有剧烈腹痛、恶心、呕吐，但该病病程早期肠鸣音活跃，且淀粉酶不高。5.肠系膜动脉血栓(0.125):B超、CT及血清酶学检查可协诊。6.急性胃肠炎(0.125):B超、CT及血清酶学检查可协诊。四、辅助检查：2分1.血常规(0.25)2.淀粉酶(0.5)(血淀粉酶发病6~12小时升高，48小时下降，3~5天降至正常，Somogyi法>500u可确诊，尿淀粉酶发病12~24小时开始升高，下降慢，可持续1~2周。)3.血脂肪酶(0.25)4.血脂、血糖、肝功能、血钙(0.25)：5.腹立卧位平片(0.25)6.腹部B超和CT(0.5)五、治疗：2分1．监护(0.125分)：病重时每日稳定后2~3日查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、血气，定期查B超或CT。2．抑制或减少胰酶的分泌：(1.875分)(1)禁食、胃肠减压(0.25)(2)抗胆碱能药(0.25)：阿托品0.5mg/kg，6~8小时可重复使用。(3)H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂(0.25):西米替丁10~30mg/kg.d，最大800mg/d雷尼替丁4~6mg/kg.d，最大300mg/d法莫替丁0.6~0.8mg/kg.d，最大40mg/d奥美拉座0.3~1mg/kg.d3．广谱抗生素以控制胰腺感染(0.25)：三代头孢为首选，大年龄儿童可选用氧氟沙星。4．抗休克及纠正脱水、电解质紊乱(0.25)。5.激素(0.075):重症患者使用：0.3~0.5mg/kg.天，最大10mg/天。6胰酶抑制剂(0.3):生长抑素：施他宁250ug加生理盐水10ml在3~5分钟缓慢静推，后250ug/h持续静点5~7天或直至病情稳定。7止血(0.25)。病历四(中)患儿男14岁主诉:腹痛2年，呕血2天现病史:患儿入院前2年患儿无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛不重，为隐痛，常发生于进食后，无空腹、夜间疼痛，常伴有反酸、烧心、嗳气，偶有恶心、呕吐，曾在当地医院查C13呼气实验(+),诊断为幽门螺旋杆菌相关性胃炎，给予抗HP及抑酸治疗2周，病情明显好转，即自行停药，后每遇春秋季节变换或紧张腹痛复发加用抗HP及抑酸治疗即可好转，入院前1周患儿再次腹痛，性质同前无变化，家长未予处理，入院前2天患儿出现呕吐，呕吐无谓食物并带有少量咖啡样物，量不多，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕血待查”收入院。患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。个人史:智力、体力同正常儿童预防接种史:定时接种，无遗漏既往史:体健，无传染病接触史家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病疾病家族史，父亲有胃溃疡病史体格检查:体温38.3℃体重27公斤 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！呼吸20次/分脉搏90次/分血压90/60mmhg发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形，无隆起、凹陷，未扪及包块。发黑，分布均匀。双侧眼睑无下垂，无浮肿，无红肿，颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，上腹轻压痛（+），墨菲氏征（-），无肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常.辅助检查:血常规：WBC15x190/L，中性80%淋巴20%血色素120g/L血小板257x109/L诊断:（2分）消化性溃疡诊断依据：（2分）患儿有溃疡家族史（0.5）,表现为上腹部节律性和周期性疼痛（0.5）,同时有反酸、烧心、暧气等消化道症状，抗HP及抑酸治疗即可好转（0.5）,病程后期出现溃疡并发症-消化道出血（0.5）,故考虑消化性溃疡可能性大，应做胃镜及HP检查协助诊断。鉴别诊断（1分）1.HP相关慢性胃炎：腹痛无明显节律性和周期性，胃镜检查可以帮助诊断。2.慢性胆囊炎：无周期性疼痛，疼痛多发生于进油腻食物后，可伴有黄疸、发热，墨菲氏征（+）,腹部B超可协助诊断。3．胃癌：儿童中罕见，常有恶液质表现，胃黏膜病理可协助诊断。4.胰腺炎：腹痛部位相同，但疼痛特点不同，B超、CT、淀粉酶可协诊。还应注意以下并发症的出现：（1分）1．消化道出血2．消化道穿孔3．梗阻4．癌变辅助检查：（2分）1．影像学检查：消化道钡餐（0.5）2．胃镜检查：观察及病理（0.5）5.HP现症感染的相关检查：（下面每条0.25）培养、组织切片、快速尿素酶实验、C13呼气实验、便HP抗原监测中任一条治疗：（2分）1．禁食（0.25）2．止血（0.25）3．抑酸治疗（0.5）6.抗HP治疗（0.5）5．保护黏膜（0.25）6．恢复期生活方式改变（0.25）：减少精神刺激，避免服用损伤黏膜的药物，规律饮食，避免刺激性食物。病历五（中）患儿男8岁主诉:发热、腹痛、呕吐2天现病史:患儿入院前2天吃烤鸭后出现发热，体温37.3~38℃，伴右上腹部疼痛，恶心、非喷射样呕吐，腹痛剧烈，为阵发性绞痛，有时向肩部放射，进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显，呕吐频繁，约5~6次/日，呕吐物为胃内容物，无嗳气、反酸、烧心，无腹泻、黑便，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治疗无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕吐待查”收入院。患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。个人史:智力、体力同正常儿童预防接种史:定时接种，无遗漏既往史:体健，无传染病接触史家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病极胃病类似疾病家族史。体格检查:体温38.3℃体重27公斤呼吸20次/分脉搏90次/分血压90/60mmhg发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形，无隆起、凹陷，未扪及包块。发黑，分布均匀。双侧眼睑无下垂，无浮肿，无红肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染,角膜清亮，颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），有肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常. 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！辅助检查:血常规：WBC15x190/L，中性80%淋巴20%血色素120g/L血小板257x109/L一、诊断:（2分）急性胆囊炎二、诊断依据：（2分）患儿有进食油腻食物病史（0.25），随后出现恶心、呕吐（0.25），右上腹疼痛，腹痛剧烈，为阵发性绞痛（0.25），有时向肩部放射（0.25），进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显（0.25），查体有黄疸（0.25），右上腹压痛（+），墨菲氏征（+）（0.25），有肌紧张，反跳痛（0.25），肠鸣音活跃，均符合急性胆囊炎特点，需入院后进一步作腹部B超协助诊断。三、鉴别诊断：（2分）1.急性肝炎（0.5）:厌食、乏力明显，腹痛、发热相对较轻，肝酶生高一场明显，病毒学指标阳性，腹部B超和CT可以帮助诊断。2.急性胰腺炎（0.5）：患儿有进食油腻食物病史，随后出现上腹疼痛，恶心、呕吐，腹痛剧烈，应注意急性胰腺炎可能，但腹痛位于右上腹，为阵发性绞痛，有时向肩部放射，进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显，查体右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），用急性胰腺炎不能解释，入院后进一步作血、尿淀粉酶，学脂肪酶，腹部CTM腹部B朝协助诊断。3.肝脓肿（0.2）:B超和CT可协助诊断。4.急性胃肠炎（0.2）5.右下叶肺炎（0.2）:有时也表现为右上腹疼痛，但常有咳嗽、咳痰，胸部X线检查可发现病变。6.消化性溃疡穿孔（0.2）:腹部体征更为明显，立位X线可以发现膈下游离气体。7.冠心病（0.2）：有时可表现为上腹部疼痛，病史及伴随症状和心电图、心肌酶可以帮助诊断。四、辅助检查：2分1.血常规（0.25）2.淀粉酶、脂肪酶（0.25）3.肝功能（0.5）4.腹立卧位平片（0.25）5.腹部B超（0.5）6.腹部CT（0.25）五、治疗：2分1.禁食、胃肠减压。（0.5）。2.应用针对性的抗生素以控制感染：（1）三代头孢为首选，（2）大年龄儿童可选用氧氟沙星。（0.5）3.纠正水、电解质紊乱（0.5）；4.对症：如止痛（0.25）。5.如为结石性胆囊炎，经保守治疗症状完全缓解6~8周后可择期手术（0.25）。病历六（中）患儿女，5岁，主因呕血便血2天于2006年11月12日入院。入院前2天患儿无诱因突然恶心，随后吐血3次/日，为咖啡样和鲜血块混合物，每次量30－50ml，随后出现便血2次/日，每次50ml左右，为柏油样便，患儿未诉腹痛、头痛，吐后恶心好转，吃玩正常，精神可，但家长发现患儿口唇苍白，为进一步诊治来我院，门诊查血常规示：白细胞16.2X109/L,中性54.9%,血红蛋白49g/L,血小板234X109/L;CRP<8mg/L,血型：AB型，故以“消化道出血”收入院。发病以来患儿精神可，无明显发热，无腹痛及黏液脓便。入院前一周有呼吸道感染史，伴发热，咳嗽不剧，自服感冒胶囊热退，感冒好转。既往史家族史G2P2,新生儿期体健。智力发育同正常同龄儿。按时预防接种。1年前曾吃方便面和青椒后出现呕血和便血，柏油样便，吐粉红色和咖啡样混合物，重时每天3－4次/日，轻时每天1－2次/天，在当地查体发现脾大，红白细胞和血小板降低，当地住院治疗4天出血停止，住院7天出院，出院后治疗一个月（服中药，具体不祥）后脾大和血象检查恢复正常，停药。余无特殊。平素无腹痛、烧心等症状。小儿爷爷98年死于胃癌。入院查体:体温37.50℃体重17.50公斤呼吸26次/分脉搏156次/分血压100/60毫米汞柱神志清，体温正常，呼吸平稳，口唇白，睑结膜苍白，肺部查体无异常，心率156次/分，心音钝，律齐，腹软，上腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2—3cm,质中等，肠鸣音正常。神经系统查体无异常。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！辅助检查:血常规示：白细胞16.2X109/L,中性54.9%,血红蛋白49g/L,血小板234X109/L;CRP<8mg/L。血型：AB©。血气分析：PH7.39PCO233.5mmHgPO244.3mmHg（静脉血）BE－3mmol/L;微量生化：K4.1mmol/L,Na134mmol/L,Ca1.16mmol/L,Cl104mmol/L。2分1、上消化道出血1分2、贫血（重度）1分二、诊断依据：2分1．上消化道出血：（呕血症状0.25分；便血0.25分，贫血体征0.25分；化验检查0.25分）患儿为学龄期儿童，病史短，主要表现为呕血便血，吐咖啡色和粉红色混合物，混有食物残渣，量中等，呕血前无明显咳嗽，之后便柏油样便，入院查体血压正常，口唇白，睑结膜苍白，门诊化验血色素低，考虑诊断为上消化道出血。2．贫血（重度）：（贫血症状及体征0.25分；化验0.5分；范围0.25分）患儿有出血表现，查体有口唇和睑结膜苍白等贫血体征，血常规示血色素49g/L,在3－6g/L范围内，故重度贫血诊断成立。三、鉴别诊断：2分1.消化道疾病（1.5分）（1）食道或胃底静脉曲张：（出血及其特点症状0.125分；既往出血脾大史0.125分；贫血体征0.125分；腹部B超和胃镜0.125分）见于肝硬化或门静脉海绵样变性等继发食道胃底静脉曲张破裂出血而致反复消化道大出血；此类患儿常以消化道出血为首发症状，表现为呕大量鲜血和咖啡样混合物，可迅速出现休克和贫血等表现，部分病人可伴有脾大。本患儿反复出现两次消化道出血，且以呕鲜血块和咖啡样混合物、黑便为主要表现，同时伴有脾大，故应首先考虑本病，入院后进一步行腹部B超和胃镜检查以协诊。（以下鉴别诊断提出一项病名即可得0.125分，总分不超过1分）（2）消化性溃疡：学龄儿童多见，男性儿童多于女性,可有家族史，可表现为反复发作的脐周或上腹痛，烧灼感，纳差，严重者出现呕吐、呕血、便血和贫血。本患儿病史2天，以消化道出血为主要表现和首发症状，查体上腹部压痛，故应考虑本病可能性。但患儿平素无明显腹痛及烧心、不适等症状，为不支持点，入院后进一步行胃镜、上消化道钢餐造影和Hp检测协助诊断。（3）慢性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。严重者会出现呕血、黑便。本患儿以呕血、便血为主要表现，查体上腹部压痛，应考虑本病，但患儿未述平素经常或间断腹痛、恶心等，且有脾大，不太支持。入院后进一步行胃镜、上消化道钡餐造影以除外。（4）反流性食管炎：可有反流症状，胃镜及食管24小时PH^监测可帮助确诊。本患儿为大龄儿童，以消化道出血为主要表现和首发症状，不伴有其它表现，故本病诊断依据不足。（5）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者无上诉诱因，无自服非笛体抗炎药（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。（6）其他病因：血管畸形、胆道出血等均可导致上消化道出血；消化道畸形：如小肠憩室，肠重复畸形等，及直肠或结肠息肉、肿瘤均可引起便血，应注意这些病的可能，但患儿其它相应原发病和症状，可入院后行消化道造影，必要时行同位素扫描以明确。必要时行血管造影以明确。（说出4个病名即可获0.5分）2．消化道外疾病：（说出消化道外全身性疾病一项即可得0.125分,总分0.5分）如血友病、白血病、特发性血小板减少、过敏性紫癜等多可引起消化道出血，多伴有皮肤瘀点、瘀斑，过敏性紫癜伴有腹痛、关节痛、皮下血肿，阳性家族史，血小板正常，血友病多见凝血功能异常，ITP血小板减少，白血病多有感染、出血、贫血，体检肝、脾、淋巴结肿大等表现，血常规三系异常，骨髓象异常。本患儿除有消化道出血表现外，无其它相关症状和体征，故考虑本病可能性不大。四、辅助检查2分1．循环血压和血色素监测0.5分2．胃镜或消化道造影0.5分3．腹部B超0.5分4．凝血三项0.25分5.血生化0.25分五、治疗原则2分1.禁食，止血治疗（0.5分）：予止血敏、立止血和维生素K1静脉用药；予冰盐水加正肾经胃管灌洗。2.抑酸和保护胃粘膜（0.25分）3.输血治疗，纠正贫血，维持循环稳定（0.5分）。4.静脉输液，营养支持治疗（0.25分）；5.抗感染：给予新福欣，按100mg/kg.d，实予0.75g/次，每天两次（0.25分）； 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！2.监测生命体征，观察有无再出血征象。同时完善各项检查（胃镜、上消化道造影和H曲目关检查），明确病因。（0.25分）病历七（易）患儿XX,女，4月，主因咳嗽7天，发热3天、腹泻2天于2006-12-22入院现病史:入院前7天患儿咳嗽，流涕，无发热，自服感冒药（具体不详）无好转，入院前3天患儿突然发烧，体温最高达38.6℃，咳嗽略加重，自服百服宁0.6ml口服，热一过性退后很快再次复升至39.5℃－40℃，入院前2天患儿出现呕吐和腹泻，大便为绿色稀水样便，量多，7次/日，无脓血便，呕吐为非喷射性呕吐，为胃内容物，不含胆汁，入院前1天患儿精神差，食欲差，腹泻较前加重，为进一步诊治转来我院，门诊查血常规：WBC5.7X109/LHGB115g/LN80.5%L15.7%CRP10mg/L。血气分析：PH7.37PCO2222mmHg,,BE-11.5mmol/L,HCO314.3mmol/L,Na137mmol/L,K4.1mmol/L。便常规：正常；故门诊以“腹泻病”收入院。发病以来精神弱，食欲差，无抽搐，无脓血便，尿少，色黄。体格检查:体温38.5℃体重10公斤身长71cm头围45cm呼吸32次/分脉搏156次/分血压80/45毫米汞柱神清，精神可，呼吸平稳，哭无泪，口唇干，前囟及眼窝稍凹陷，皮肤弹性好，咽充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，偶及痰鸣,心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音10－15次/分，神经系统查体无异常。辅助检查:血常规：WBC5.7X109/LHGB115g/LN80.5%L15.7%CRP10mg/L。血气分析：PH7.37PCO222.2mmHg,,BE-11.5mmol/L,HCO314.3mmol/L,Na137mmol/L,K4.1mmol/L。便常规：正常。胸片：肺纹理增多，未见具体片影。心影不大。一、诊断:（1）轮状病毒肠炎1分（2）中度等渗性脱水0.5分（3）代偿性代谢性酸中毒0.25分（4）支气管炎0.25分二、诊断依据1.轮状病毒肠炎：（（发病年龄，季节0.25分；吐泻表现及大便特性0.25分，脱水体征0.25分；化验检查轮状病毒抗原0.25分）本病多发于秋、冬季，6－24个月婴幼儿，4岁以上少见，急性起病，常伴发热和上呼吸道感染症状，感染中毒症状不重，病初1－2天常发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，如惊厥等。自然病程3－8天，大便偶见少量白细胞，感染后1－3天有大量病毒从便中排出，可分离出轮状病毒，本患儿6个月，急性起病,病史2天,吐泻发热为主要表现，大便为黄色水样便,每日10－20次,伴呕吐4次,非喷射状,小便稍减少，查体有轻度脱水症状，血气提示有代谢性酸中毒，故本病可能性大。入院后进一步行便常规和轮状病毒抗原以协诊。2．中度等渗性脱水（0.5分）（腹泻病0.125分,脱水貌评定0.25分，血钠0.125分）患儿腹泻量多，稀水样便，尿少，查体可见前囟和眼窝凹陷，口唇干，皮肤弹性尚可，血压正常，血钠130mmol/L,故本诊断成立。3.代偿性代谢性酸中毒：（0.25分）（血气示PH正常0.125分BE值0.125分）患儿有腹泻原发病，并出现脱水表现，查血气示PH正常，BE-11.5mmol/L,HCO3143mmol/L,故考虑存在代偿性代谢性酸中毒。4．支气管炎（0.25分）（症状体征0.125分；胸片0.125分）患儿有发热、咳嗽，入院查体咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，胸片未见片影，故支气管炎诊断成立。三、鉴别诊断：（共2分，说出一个病名得1分）1．致病性大肠杆菌肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎：与病毒性肠炎类似。本患儿吐泻、发热为主要表现，大便为黄色水样便,患儿血象增高，故应警惕本病，入院后进一步行大便培养以协助诊断。2．诺沃克病毒性肠炎：发病季节9月－4月，发病年龄1－10岁，多见于年长儿和成人，潜伏期1－2天，起病急缓不一，可有发热和呼吸道症状，腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛，病重者体温较高，伴乏力、头痛、肌肉痛，便常规和周围血象一般无特殊发现，本患儿有发热、水样泻及呕吐应警惕本病，入院后进一步行便病原学检查以协诊。四、辅助检查2分1．大便常规、轮状病毒抗原、便培养1分2．血气分析及电解质0.5分3．心肌酶、肝酶等血生化0.25分4．循环血压监测0.25分五、治疗原则2分1．补液纠酸治疗，维持水电解质平衡（0.5分）2．抗感染：予利巴韦林抗病毒治疗,10mg/kg.d,实予0.07克/次,每日1次。（0.25分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！3．胃肠粘膜保护剂：思密达。（0.5）4．调整肠道菌群：予微生态制剂，如培菲康等。（0.5）5．支持治疗。（0.25分）病例八（易）患儿，女，12岁，主因“腹泻伴发热2天”于2007-04-20入院。入院前2天患儿不洁饮食后3小时出现腹痛，呈持续性，无阵发性加剧，可忍受，无发热、头痛、畏寒、恶心、呕吐及腹泻，腹痛7小时后出现腹泻4－5次，为黄色稀糊状，量多，无脓血便，无里急后重感，无呕吐、头痛、家长自觉其发热（未测体温），无寒战、惊厥，至当地诊所，测体温39度，予针剂肌注治疗（具体不详），黄连素口服，入院前1天患儿仍发热，体温最高39度，给予退热药后体温可降至正常，腹泻次数增多约10余次/日，呈稀水状，无脓血，量较多，伴里急后重感，食欲差，精神弱，无恶心、呕吐，至当地县医院查：便潜血阳性，便常规白细胞11—13个/HP,红细胞45—48个/HP,予青霉素输液治疗，输液后排黄色稀水样便，可见脓血，量中等，伴里急后重，无恶心、呕吐或头痛，为求进一步治疗，入我院于急诊查便常规：潜血阳性，白细胞50个/HP,红细胞20个/HP,血常规：白细胞7.5x109/L,中性粒细胞77％，淋巴细胞17.4％，血红蛋白109g/L,血小板168x109/L,CPR128mg/L.未予特殊处理，急诊以“感染性腹泻病（痢疾）”收入院。患儿自发病以来，精神稍弱，食欲差，睡眠差，小便可，体重无明显下降。既往史:既往体健。否认麻疹、水痘、猩红热等传染病史及接触史，否认肝炎、结核等传染病接触史。过敏史:否认特殊食物、药物过敏史。查体：神清，精神稍弱，血压110/70mmHg无明显脱水征，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍干燥，口腔粘膜光滑，咽无充血，双侧扁桃腺I°肿大，未见分泌物，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，脐周轻压痛，未触及包块，无反跳痛及肌紧张，神经系统查体未见异常。辅助检查:血常规：白细胞7.5x109/L，中性粒细胞77％，淋巴细胞17.4％，血红蛋白109g/L,血小板168x109/L,CPR128mg/L.便常规：潜血阳性，白细胞50个/HP,红细胞20个/HP,一、诊断:（2分）细菌性痢疾二、诊断依据：（2分）细菌性痢疾：（好发季节及不洁饮食史0.5分，症状及体征各0.25分；大便性状0.25分；便常规0.25分，便培养0.25分，可能并发症0.5分及其检查0.5分）本病多夏秋季发病，常有不洁饮食史，起病急，临床表现为发热、腹痛、腹泻，先为水样稀便，继之为脓血黏液便，每次量不多，伴里急后重，严重者伴有脱水、酸中毒。婴幼儿症状较轻，较大儿童体质强壮者可出现中毒型菌痢表现。大便常规可见红细胞、成堆白细胞或脓细胞，大便培养阳性为确诊依据。患儿病前有不洁饮食史，急性起病，病史2天，以发热、腹痛、腹泻为主要症状，大便次数较前增多，性状改变为脓血便，查体脐周轻压痛，便常规：白细胞50个/HP,红细胞20个/HP,故考虑细菌性痢疾，进一步行便培养协诊。三、鉴别诊断：（2分）其他细菌性肠炎：如侵袭性大肠杆菌、小肠耶尔森氏菌、沙门菌肠炎等：本病主要表现为发热腹泻，脓血便，大便培养可确诊，本患儿以腹泻、大便性状改变为主要表现，大便化验见红白细胞，应注意本病可能，进一步完善便培养协诊。四、辅助检查2分1.血常规+CRP0.25分2．大便常规0.25分3．便培养1分4．血气分析及电解质0.5分五、治疗原则2分1.抗感染：选择敏感抗生素。0.5分2.给予补液治疗，监测循环，维持内环境稳定。0.5分3.给予能量合剂及营养支持，保护重要脏器功能。0.5分4.防治并发症（如电解质紊乱、酸中毒；重者可出现脑水肿及感染性休克等）。0.5分儿童医院病例分析——血液系统疾病病例题病例一（易）题干：刘X,女，6岁7月，因“发热2天、发现血小板减少半天”入院。入院前2日，患儿发热、体温38.8度，精神好，伴水样便腹泻2次，无咳嗽、便血、血尿等不适，于当地诊所予先锋霉素静点1天，发 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！热、腹泻较前好转，入院当日查“血常规：白细胞5.6X109/L血色素118g/L血小板7X109/L中性44.5%淋巴50.9%单核4.4%CRP15mg/L为进一步诊治转来我院。发病以来患儿精神好，小便正常，无鼻衄、关节痛等不适。查体：精神好、发育营养好；体温37.2度，躯干及四肢皮肤均可见少量针尖大小出血点；咽略红、扁桃体U°,无脓点，心、肺查体无异常；肝脾及浅表淋巴结无肿大。既往体健，2周前曾接种疫苗。辅助检查:血常规：白细胞5.6X109/L血色素118g/L血小板7X109/L中性44.5%淋巴50.9%单核4.4%CRP15mg/L血生化全套、凝血三项大致正常；自身抗体：ANA1:40,ds—DNA阴性，ENA阳性；血小板抗体IgG阳性；一、诊断：（2分）1、血小板减少原因待查（0.5分）：特发性血小板减少性紫癜？（1分）2、上呼吸道感染（0.5分）二、诊断依据：（3分）1、学龄儿童、急性起病；起病前有疫苗接种史（0.5分）；2、皮肤仅见出血点；肝脾及浅表淋巴结无肿大；（0.5分）3、血常规示血小板明显减低，其余两系大致正常；（0.5分）4、血小板抗体阳性（0.5分）5、观察治疗效果协助诊断（0.5分）；6、需除外其他继发血小板减少疾病（0.5分）。三、鉴别诊断：（2分）1、感染相关性血小板减少性紫癜；（0.5分）2、急性白血病；（0.5分）3、结缔组织病；（0.5分）4、再生障碍性贫血；（0.5分）四、辅助检查：（1分）骨髓象（0.5分），动态监测自身抗体（0.5分）五、治疗预后：（2分）静脉冲击丙种球蛋白、糖皮质激素（各1分）病例二（易）题干：患儿、男、7岁、主因“面色苍白7天，伴鼻衄、皮肤出血点”入院。患儿入院前7天出现面色苍白，伴双下肢疼痛，不伴鼻衄、发热，家长未于重视，入院前5天患儿鼻衄3次，量多，伴皮肤出血点，面色苍白较前加重，为进一步诊治来我院，自发病以来，精神反应弱，食欲欠佳，大小便正常。入院查体：精神反应弱，神清，面色苍白，呼吸平稳，全身皮肤散在皮肤出血点，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，咽部无红肿，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率90次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm,脾月*下2.5cm,边锐质软，无触痛，脾未及。脊柱四肢活动自如，关节未见红肿，四肢肌力肌张力正常，神经系统检查未见异常。既往病史：既往体健，无偏食挑食史，无特殊家族病史。辅助检查：血常规：白细胞8.0X109/L,红细胞235X1012/L,血红蛋白70g/L,血小板23X109/L,幼稚细胞：1%骨髓常规：骨髓增生活跃，粒红两系增生抑制，可见原始淋巴细胞90％、幼稚淋巴细胞5％一、诊断：（2分）急性淋巴白血病（2分）二、诊断依据：（3分）急性淋巴细胞细胞白血病（3分）1、临床表现：面色苍白、皮肤出血点、骨痛（0.5分）2、查体：贫血貌、皮肤出血点、肝脾肿大（0.5分）3、辅助检查：血红蛋白、血小板减少、可见幼稚细胞（1分）4、骨髓常规：骨髓增生活跃，可见原始+幼稚淋巴细胞95％（1分）二、鉴别诊断：（3分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！1.再生障碍性贫血：（1.5分）（1）患儿急性起病，有出血、贫血的表现，血常规血红蛋白和血小板减少，需考虑（0.5分）。（2）该患儿查体肝、脾肿大不支持（0.5分）（3）但患儿血常规可见幼稚细胞，骨髓常规：骨髓增生活跃，可见大量幼稚细胞。（0.5分）。2.骨髓增生综合征（1.5分）：（1）该患儿有贫血、出血的表现，血常规有两系细胞减少，可见1％的幼稚细胞，需考虑（1分）（2）骨髓常规可见大量的幼稚淋巴细胞，不支持（0.5分）。一、治疗（2分）1.对症治疗：（1分）（1）纠正贫血，必要时输注洗涤红细胞。（0.5分）（2）预防出血：（0.5分）2.对因治疗：（1分）治疗原则：联合化疗（0.5分）化疗方案：CODP导缓解治疗病例三（易）题干:患儿，男，4岁，主因“双下肢活动障碍伴疼痛7个月，加重伴腹部膨隆5月”入院。入院前7个月家长发现患儿走路不稳，夜间偶有双髋部疼痛，无发热等其它伴随症状，未予重视。6个月前患儿上述症状无好转，就诊于当地医院，经骨盆X片及CT检查，考虑骼骨占位，双骼骨肿瘤，行“肿瘤病灶清除及无水乙醇灭活术”，患儿仍走路不稳，伴间断疼痛，5个月前出现腹部进行性膨隆，10天前来我院就诊，为进一步诊治收入院。病来无发热，食欲可，二便正常。患儿婴儿期易患“湿疹”，否认结核、乙肝等传染病接触史，否认异常家族遗传病史。入院查体:精神反应弱，躯干部皮肤可见散在色素脱失斑，颈部及腹股沟可触及黄豆大小淋巴结，心肺无异常，腹软略膨隆，肝右肋下3cm,剑下3cm,质韧，边钝，脾左肋下2cm,肝脾均无压痛，双下肢关节活动自如，外观无红肿及畸形，神经系统查体无异常。辅助检查:血常规白细胞7.8X109/L,血色素111g/L,血小板330X109/L;胸腹CT:双肺纹理，肺内少许间质改变，肝脏增大，饱满，肝密度稍低，脾大，蝶鞍前上方及枕骨可见骨密度减低区，双侧髂骨可见不规则骨破坏区，边界清，第2胸椎压缩性骨破坏，椎间隙无变窄。一、诊断（1分）1．朗格罕细胞组织细胞增生症二、诊断依据（2分）1．慢性病史，病情迁延。（0.25分）2．临床表现为骨、肝、脾、肺、皮肤多脏器受累1）皮肤：患儿幼儿期易患“湿疹”，入院查体皮肤可见色素脱失斑。（0.25分）2）骨：多发扁骨不规则骨破坏，边界清。（0.25分）3）肺：影象学检查提示肺间质受累。（0.25分）三、鉴别诊断（3分答出其中两个病即可）l.骨结核:骨结核也可表现为多发骨破坏，椎骨也可表现为压缩性骨破坏，肺部受累可表现为间质改变，结合本患儿病史需考虑本病可能。但儿童结核病通常有肺部原发灶，播散后肺部呈弥漫性粟粒样改变，椎骨结核出现压缩性骨折后椎间隙变窄，本患儿无结核接触史，临床无长期低热、盗汗等感染中毒症状，肺部影象学检查未见原发灶，间质改变较局限，病变胸椎椎间隙正常。综上考虑结核可能性不大，入院后进一步做骨病变组织活检送检CD1a等免疫组化及电镜找Birbeck颗粒鉴别。2．肿瘤：骨原发或继发肿瘤也可表现为多发骨破坏及多脏器受累，但患儿病史较迁延，临床一般情况良好，不符合肿瘤临床特点，可进一步送检病理加以鉴别。3．遗传代谢性疾病：该类疾病也可表现为肝脾大等多脏器受累，如高雪氏病、尼曼匹克病等，主要为先天酶缺乏致脂质异常沉积而损伤脏器，骨髓或受累脏器组织中可见特殊细胞，为巨噬细胞吞噬脂质所致。可通过骨髓常规或病理加以鉴别。四、入院后需完善的辅助检查（2分，答出1和其它两项中任意一项）1.骨或肺组织活检：病变部位病理活检可见LCFffi胞浸润，免疫组化CD1a或电镜见到Birbeck颗粒即可确定诊断。2.肺功能：小气道限制性通气障碍支持LC啰断3．结核菌素实验进一步与结核病鉴别五、本病确诊标准及分型（1.5分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！确诊标准：病变部位病理活检可见LCH®胞浸润，免疫组化CD1a或电镜见到Birbeck颗粒即可确定诊断。肝、脾、肺、骨髓被认定为危险器官。单纯多灶性骨骼受累或特殊部位受累（特殊部位主要指除穹隆以外的颅骨、面部骨骼、椎体）无危险器官的多系统受累伴危险器官的多系统受累六、治疗预后（0.5分）本患儿为伴危险器官的多系统受累，需采用规律联合化疗，本病可多次反复，但多数患儿预后较好，严重患者可死于硬化性胆管炎、肝硬化、呼吸衰竭等。病例四（易）题干：5岁男孩，因齿禹齿拔牙后出血不止，就诊于血液科门诊，查血常规：白细胞8.1X109/L,血红蛋白123g/L,血小板245X109/L;BT正常；凝血三项：PT12.2秒，APTT79秒，Fib3.4g/L。此次出血前无抗凝药用药史。追问病史患儿自生后即易磕碰后皮肤淤斑，并曾经有过关节腔出血一次。否认家族遗传病史。进一步检查：延长的APTT可以被等量新鲜正常血浆纠正；血浆凝血因子FW:C4%FIX:C89%，FXI：C112%。请提出此患儿诊断、诊断依据、鉴别诊断、辅助检查及治疗预后。答案：一、诊断：血友病A（中度）（1.5分）（分值：血友病1分，诊断先天性（或遗传性）凝血因子皿（FW）缺乏亦可以；中度0.5分）二、诊断依据：（2.5分）1、生后即发病；（0.5分）2、男性发病；（0.5分）3、临床有出血的表现，关节出血有特征性；（0.5分，没有回答出关节出血可酌扣0.2分）4、实验室筛选检查：APTTB长，延长的APTT可以被等量新鲜正常血浆纠正，PT、BT、血小板计数正常；（0.5分）5、确诊实验：FW:C4%,小于正常，以此确定诊断及分度。（0.5分）三、鉴别诊断：（1.5）1、血友病B:本病的遗传特征、临床表现、筛选实验与血友病A相同，但FIX:C减低而ffl:C正常可以鉴别。（0.5分）2、先天FXI缺乏症：本病呈常染色体隐性遗传，两性均可发病，FXI:C降低。（0.5分）3、血管性假血友病（vWD）：此疾为常染色体显性或隐性遗传，两性均可发病。出血以皮肤、黏膜为主，很少累及关节和肌肉。实验室检查：BT延长，FW:C正常或降低，vWF:Ag降低（2N型可正常），vWFRCo降低（2N型可正常），血浆和血小板vWF多聚体结构缺失或正常。（0.5分，此病作为鉴别诊断之一较难，答出遗传及临床特点即可得0.5分）四、辅助检查：（1.5分）1、血常规：血小板计数（0.4分）2、凝血项：BT、PT、APTT及APTT纠正实验（0.5分）3、凝血因子浓度：FW:C,FIX:C,FXI:Co（0.6分，答出一种因子可予0.2分）五、治疗预后：（3分）1、F皿浓缩制剂：使血浆FW:C升高到40%（0.5分）。所需F皿浓缩制剂剂量为：（需要达到的F皿浓度-病人基础Fm浓度）*体重（kg）*0.5o（此患儿5岁，若按照标准体重18Kg计算，首次F皿浓缩制剂应给予324IU）（0.5分）。在首剂给予之后，每8-12小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂（0.5分）。2、新鲜冰冻血浆：如果没有F皿浓缩制剂，可给予新鲜冰冻血浆。1ml新鲜冰冻血浆中含FW1u,在首剂给予之后，每8-12小时输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。由于要达到有效止血浓度需血浆量大，从而造成循环负荷过重，故严重出血时F皿浓缩制剂成为首选。（0.5分）3、氨基己酸：对口腔、拔牙引起的出血效果好，可作为因子输注的辅助用药。（0.5分）4、预后：积极控制出血，预防各种原因引起的出血，必要时输注Fm制剂。经系统、专业医生的指导、管理，血友病病人可以象正常人一样生活、工作。（0.5分）病例五（易）题干：患儿女4岁9月主因“间断腹痛2月余，加重1月伴呕吐。”入院。两月前无明显诱因出现腹痛，间断性，约1-2次/日，按柔后可缓 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！解，伴多汗，无发热、鼻衄、骨痛、关节痛等，食纳、睡眠如常，二便正常，自服健胃消食片10余天，效果不佳。去当地诊所就诊，予静点消炎药4天（具体不详），腹痛进行性加重，并出现进食后呕吐，为胃内容物，无咖啡色或鲜血样物。入院前21天去当地医院就诊，未监测血压，心率偏快，行腹部B超及CT佥查提示腹膜后实质占位，双锁骨上窝实质性占位。为进一步诊治，转入我院，门诊查血常规：白细胞9.7X109/L,中性78.7%,淋巴19.0%,单核2.3%,血红蛋白86g/L,红细胞4.15X1012/L,血小板441X109/L。今以“腹部肿物原因待查“收入院。患儿自发病以来，精神反应可，食欲差，睡眠好，体温明显下降。既往病史：无特殊药物接触史，无肝炎、结核接触史，否认家族遗传病史，入院查体：神清，精神反应弱，贫血貌，呼吸平稳，无三凹征，未见皮疹、出血点，左侧颈部可见一4X3cm大小淋巴结，右侧锁骨上窝、腹股沟可及多枚黄豆大小淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心音有力，心率偏快120次/分，未闻及明显杂音，腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触韧，未及明确包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，叩鼓音，肠鸣音存在。神经系统查体阴性。辅助检查：血常规：白细胞9.7X109/L,中性78.7%,淋巴19.0%,单核2.3%,血红蛋白86g/L,红细胞4.15X1012/L,血小板441X109/Lc骨穿（胸骨）：骨髓增生活跃，粒系统增生比值大致正常，红系统增生减低，巨核细胞及血小板不减少。偶见幼稚细胞，疑为幼淋或神母细胞。骨穿（髂骨）:未见肿瘤细胞。生化：AST41.0IU/L,稍高，TG2.0mmol/L,稍高，LDH540.0IU/L,升高，余值大致正常。24h尿VMA34.5mg/d。NSE：40.7ng/ml，升高。心脏彩超：左室内径轻度增大。头颅CT:脑实质未见明确异常密度灶，脑沟略增深。肺部CT:下颈部、纵隔多组淋巴结及膈肌脚后淋巴结肿大，结合病史考虑神经母细胞瘤淋巴结转移，气管受压向右侧移位；左下肺不张；左侧胸腔积液。腹部CT:右侧肾上腺区神经母细胞瘤，伴腹膜后及膈肌脚后淋巴结转移，右侧脊柱旁软组织较对侧肿胀，累及右侧腰大肌？右肾轴旋转，双肾实质未见明显异常密度，肠淤张。腹部B超：腹膜后神母，双侧颈部锁骨上窝淋巴结转移。骨扫描结果：全身骨显象未见明确骨转移征象。患儿外院左颈部淋巴结病理片我院会诊结果：神经母细胞瘤（颈部）转移。免疫组化：NSE＋、SyN＋、CyA＋、NF＋、S－100（－）。一、诊断：（2分）神经母细胞瘤IV期（2分），如回答神经母细胞瘤（1分），如回答腹部恶性肿瘤（0.5分）二、诊断依据：（3分）神经母细胞瘤IV期（3分）（1）神经母细胞瘤依据：（2分）a.病史及查体：腹痛、呕吐、多汗、消瘦，查体可见贫血貌，心率偏快，多处可及肿大淋巴结，中腹部可及包块（0.5分）b.影像学提示：右侧肾上腺区神经母细胞瘤，（0.5分）c.化验：24h尿VMA"高（0.5分）d.左颈部淋巴结病理片我院会诊结果：神经母细胞瘤（颈部）转移。免疫组化：NSE＋、SyN＋、CyA＋、NF＋、S－100（－）（2）分期依据（1分）双侧锁骨上、纵隔、膈肌角后多组淋巴结转移，考虑为IV期。目前无实质器官、骨及骨髓转移。三、鉴别诊断：（3分）1.肾母细胞瘤：（1）本患儿有纳差、消瘦、腹部B超可见腹部大肿块，应注意本病（0.5分）。（2）但本患儿腹部B超及。俏提示为神母，且尿VM除平升高，左颈部淋巴结活检提示转移性神母，入院后查尿常规无镜下血尿（0.5分）。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！1.非霍奇金淋巴瘤：（1）本患儿存在贫血、颈部纵隔多组淋巴结肿大，入院后查胸片、肺CTg示上纵隔增宽、纵隔肿大淋巴结，应注意本病（0.5分）。（2）但患儿无发热、肝脾大，腹部B超及。叫提示为神经母细胞瘤，左颈部淋巴结活检经我院病理科会诊后提示为神母转移灶（0.5分）。2.畸胎瘤：（1）本病常表现为腹部一侧肿块，缓慢增大，多数患儿一般情况好，肿块边界清晰，表面光滑，腹部X线可见肿块内有骨质及钙化影，尿VMAK平正常（0.5分）。（2）但本患儿急性起病，短期内肿瘤迅速增大，体重下降明显，腹部B超提示为神母，且有双锁骨上转移，尿VMA■高，不支持（0.5分）。四、治疗（2分）3.对症治疗：（1分）（1）水化，碱化预防肿瘤溶解综合症（0.5分）（2）保护重要脏器（0.5分）4.对因治疗：（1分）（1）化疗（0.5分）（2）减轻瘤灶后手术（0.5分）病例六（中）题干：患儿，女，4岁，主因“发现面色苍黄1月，加重10天”入院。入院前1月家长发现患儿面色苍黄，无尿色加深及血便。入院前10天患儿发热，咳嗽，面色苍黄加重，尿色成浅茶色，于当地医院查血常规白细胞22.7X102/L,中性60%血色素62g/L,血小板299X102/L,予阿奇霉素及青霉素抗感染3天，体温正常，仍偶咳。查血常规白细胞22.8X107/L血色素47g/L血小板519X102/L中性40%,平均红细胞体积64.6fl，平均血红蛋白含量42.3pg，网织红细胞22.2％，遂收入院。发病前曾食用蚕豆，无特殊药物接触史，无肝炎、结核接触史，否认家族遗传病史，籍贯山东。入院查体：精神反应弱，面色苍黄，皮肤巩膜浅黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，腹软，肝脾肋下未触及，神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规涂片：外周血可见球形红细胞2.4％，大小不等。CRP<8mg/L。骨髓常规：骨髓增生明显活跃，粒系统增生尚可，各阶段比值大致正常，红系统增生旺盛，以中幼红为主，粒：红比值0.5：1，巨核细胞及血小板不减少。血生化：ALP136IU/L,AST81IU/L,ALT21IU/L,TBIL52.2umol/L,IBIL41.3umol/L,TBA12.9umol/L,LDH738IU/L。凝血像正常。血清铁：61ug/dL（正常值50-120ug/dL）,总铁结合力222ug/dL（正常值250-400ug/dL）,铁蛋白正常，抗AN啦体1：20Coorb's试验：IgG1：32阳性。红细胞渗透脆性试验：开始溶血0.66％（对照0.4％），父母正常。酸化甘油溶解试验：70秒（参考值：大于1800秒）G-6P喇活性正常，胎儿血红蛋白2.9%尿常规：尿胆原（＋＋），胆红素（－）四、诊断：（2分）1.自身免疫性溶血性贫血（1分），如回答溶血性贫血（0.5分）2.上呼吸道感染（1分）五、诊断依据：（3分）1.自身免疫性溶血性贫血：（2分）（1）溶血依据：（1分）a.红细胞破坏依据：（0.5分）血红素下降，尿胆原增多，胆红素增高，以间胆为主 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！a.红细胞代偿增生依据：（0.5分）网织红细胞增高，骨髓常规红系统增生旺盛，粒红比值减低（2）Coombs试验阳性（1分）1.上呼吸道感染：（1分）（1）患儿病史中有发热，咳嗽。（2）入院查体：咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。（3）辅助检查：白细胞总数偏高，但中性分类不高，且CRPE常，考虑病毒感染可能性大。四、鉴别诊断：（3分）1.红细胞膜异常（或遗传性球形红细胞增多症）（1分）：（1）患儿外周血涂片中可见球形红细胞，红细胞渗透脆性试验开始溶血时间明显延长，大于对照0.04％，酸化甘油溶解时间明显缩短，故应考虑此诊断（0.5分）。（2）但患儿无家族史，脾脏不大，且coomb's试验阳性，故可除外此诊断（0.5分）。（若无coomb's试验阳性则无分）2.红细胞酶异常（或G-6PDB缺乏）（1分）：（1）此病多发生于南方患者，因为伴性遗传，故多为男孩，起病急，发病前多有感染，食用蚕豆或异常药物史，G-6PD!活性缺乏（0.5分）。（2）本患儿虽在起病前曾食用蚕豆，但为女孩，北方人，病史较长，G-6PD酶活性正常，且coomb's试验阳性，故不支持此诊断，但因还可以有其它酶的缺乏，故可于必要时行其它酶学检查（0.5分）。3.血红蛋白异常（或地中海贫血）（1分）：（1）本病多发生于南方两广地区，病人除贫血外，多伴有明显脾脏肿大，其中B型地贫胎儿血红蛋白明显增高，血清铁及铁蛋白增高（0.5分）。（2）本患儿为北方人，查体无脾脏增大，胎儿血红蛋白正常，血清铁及铁蛋白正常，且coomb's试验阳性，不支持此诊断，可于必要时行血红蛋白电泳（0.5分）。四、治疗（2分）4.对症治疗：（0.5分）（1）水化，碱化促进溶解红细胞排出。（0.25分）（2）必要时输注洗涤红细胞。（0.25分）（3）抗病毒治疗。5.对因治疗：（0.5分）1）丙球冲击（0.25分）：400mg/Kg.dX5天2）2）激素（0.25分）：甲强30mg/Kg.d或强的松（地塞米松）病例七（中）题干：患儿女，7岁，主因“发热、面色苍白7天，发现血细胞减少3天”入院。入院前7天出现发热（T37.80C）,家长发现患儿面色苍白，无明显黄染，无咳嗽，无腹痛、血便，无尿色异常，家长未予重视。入院前3天就诊于当地医院查血常规：白细胞2.7X107/L,血色素59g/L血小板62X102/L,中性12%淋巴80%当地未予处理，为进一步诊治就诊我院门诊查血常规：白细胞3.1X102/L,血色素58g/L,血小板30X10A9/L,中性20%淋巴74%门诊以全血细胞减低原因待查收入院。自发病以来，患儿精神反应稍弱，纳食稍差，二便正常。既往病史：既往体健，无偏食挑食史，无特殊家族病史。入院查体：生命体征平稳，生长发育尚可，神清，精神反应尚可，皮肤粘膜苍白，无黄染、出血点及其他异常。浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，心率96次/分，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规：白细胞3.2X107/L血色素56g/L血小板34X102/L中性27%淋巴68%单核5%网织0.2%,平均红细胞体积88pg,平均血红蛋白含量29pg。骨髓常规：骨髓粒系统增生减低，红系统增生不良，有核红细胞少见，巨核细胞及血小板少见。可见幼淋1.0％。影像学：胸片未见异常。胸腹CT:未见异常。血清铁：178ug/L,略升高，总铁结合力456ug/L,略升高。叶酸及VB12:正常范围。CoomM：验：阴性。C晾列、IG系列：正常范围。抗核抗体：阴性。生化肝肾功能：正常。病毒抗体均阴性。一、诊断：（2分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！任何原因所致的全血细胞低于正常（粒细胞小于1X109/L、血红蛋白小于110g/L和血小板小于100X109/L）,伴有或不伴发热、贫血和出血等症状。本症不是一个独立疾病，是一组疾病的一种共同表现。全血细胞减少可由造血系统疾病或非造血系统疾病所引起。二、诊断依据：（2分）1、血常规检查提示全血细胞减少。2、伴有或不伴有的发热、贫血和出血等症状。3、原因诊断：包括造血系统疾病和非造血系统疾病。造血系统引起的全血细胞减少常见于再生障碍性贫血、低增生型白血病、骨髓增生异常综合征、巨幼红细胞性贫血，脾功能亢进症等。非造血系统疾病包括急性造血功能停滞、结缔组织病等。外院诊断治疗史及有效性（抗贫血治疗，输血，激素，丙球等）评估。既往史，个人史，化学和药物应用史等，有助于病因诊断。三、鉴别诊断：（3分）再生障碍性贫血（0.5分）：是一组有化学物质、生物因素、放射线或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭。以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周全血细胞减少为特征。主要临床表现为贫血、出血和感染。异常免疫反应损伤造血干细胞是最主要的病理机制。骨髓增生异常综合征（0.5分）：一种获得性干细胞疾病，属于恶性血液病，儿童少见。鉴别要点：骨髓以病态造血为特征，增生多活跃，细胞质和量的变化。小巨核酶标阳性。骨髓活检和染色体检查有助于诊断。急性造血功能停滞（0.5分）：常在溶血性贫血或感染的基础上发生。起病多伴有高热，贫血重，多误诊为急性再障。鉴别要点：贫血重，网织红细胞为0，伴粒细胞减少，但血小板多不明显，出血较轻；骨髓增生多活跃，二系或三系减少，但以红系减少为主；病情有自限性，不需特殊治疗，2~6周可恢复。巨幼红细胞性贫血（0.5分）：由于叶酸/VB12缺乏，细胞DN哈成障碍引起骨髓和外周血细胞异常的贫血，其特点为细胞的核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞浆的发育不同步，即细胞的生长和分裂不平衡，细胞体积大，可涉及到三系细胞，未发育到成熟即在骨髓内破坏，为无效造血。临床常表现为全血细胞减少及伴胃肠道症状和神经系统表现。结缔组织病（0.5分）：一组累及全身结缔组织、呈现多系统脏器损害的慢性炎症，其病因与自身免疫有关。临床表现多有发热、皮疹、关节症状；肾损害100%心、肝脾、淋巴结多有累及，多发性浆膜炎等。自身抗体检查阳性，炎症因子ESRASOCR喈升高。但以全血细胞减少的起病极少见，常为晚期表现。急性白血病（0.5分）：尤其是低增生型白血病可呈慢性过程。早期无髓外浸润，外周血全血细胞减少，骨髓增生低下，易于与AA昆淆。仔细多部位骨髓象可发现原始细胞增多。骨髓活检有助于鉴别。四、辅助检查：（2分）血液学：血常规检查包括粒细胞和淋巴细胞比例；红细胞和血红蛋白减少程度，红细胞的大小，网织红细胞数和绝对值。骨髓常规检查包括三系细胞增生情况，粒细胞和淋巴细胞比例，非造血细胞比例等。生物化学：肝、肾等脏器功能检查。免疫学：自身抗体，细胞免疫和体液免疫功能检查。病毒学：CMV/EBVt体等影象学：肝脾肿大情况，肿瘤灶等五、治疗：（1分）（6）治疗：（0.5分）退热药、止血药的应用，必要时输注红细胞、血小板等。（7）治疗：（0.5分）针对原发病的治疗。病例八（难）题干：患儿男三岁，主因“面色苍白、乏力10天”入院。入院前10天家长无意中发现患儿面色苍白，无明显黄染，活动后易有乏力表现，无发热、咳嗽，无腹痛、血便，无尿色异常，家长未予重视，入院前2天就诊于当地医院查血常规：白细胞4.7X102/L血色素59g/L血小板262X102/L中性32%淋巴60.1%,平均红细胞体积88fL,平均血红蛋白含量39.4pg,当地未予处理，为进一步诊治就诊我院门诊查血常规：白细胞3.1X10A9/L血色素58g/L血小板301X102/L中性36.2%淋巴57.8%,平均红细胞体积79.2fL，平均血红蛋白含量31.7pg,门诊以贫血原因待查收入院。自发病以来，患儿精神反应稍弱，纳食稍差，二便正常。既往病史：既往体健，无偏食挑食史，无特殊家族病史。入院查体：生命体征平稳，生长发育尚可，神清，精神反应尚可，皮肤粘膜苍白，无黄染、出血点及其他异常。浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，心率95次/分，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，神经系统查体未见异常。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！辅助检查：血常规：白细胞3.8X107/L血色素55g/L血小板343X102/L中性47%淋巴48%单核5%网织0%平均红细胞体积83pg,平均血红蛋白含量29.4pg。骨髓常规：骨髓增生活跃，粒系统增生大致正常，以杆状阶段居多，红系统增生不良，有核红细胞少见，巨核细胞及血小板不少见。可见幼淋2.0％。偶见分类不明细胞，可见拉尾现象。骨髓提示红系增生明显减低，有核红细胞占有核细胞总数0.75％。影像学：无尺桡骨发育畸形，胸片未见异常。胸腹CT:未见异常。DNAf裂试验：20%,无升高。血清铁：186ug/L，略升高，总铁结合力423ug/L略升高。叶酸及VB12正常范围。Coom试试验：阴性。C晾列、IG系列：正常范围。抗核抗体：阴性。生化肝肾功能：正常。微小病毒B19抗体IgM（-）一、诊断：（2分）纯红细胞再生障碍性贫血（2分），如回答低增生性贫血（1分），回答再生障碍性贫血（0.5分）二、诊断依据：（3分）纯红细胞再生障碍性贫血（3分）（6）贫血分类归纳：（2分）考虑骨髓生成不良性贫血可能性大（0.5分）造血物质缺乏性贫血可能性小：非营养性贫血常见年龄，无偏食挑食史，贫血为正细胞正色素性。（0.5分）失血性贫血可能性小：无急性失血病史，网织红细胞不高。（0.5分）溶血性贫血除外：没有红细胞破坏和代偿增生依据。（0.5分）（7）低增生性贫血依据：（1分）a.血象依据：（0.5分）血红素下降，正细胞正色素性贫血，网织红细胞%及绝对值明显下降b.骨髓依据：（0.5分）红系统增生低下，有核红细胞百分比<5%，粒系及巨核系正常。三、鉴别诊断：（3分）1、急性造血功能停滞：（1分）（8）患儿急性起病，正细胞正色素性贫血，网织红细胞下降，骨髓红系增生减低，故应考虑此诊断（0.5分）。（9）但患儿无急性感染病史，微小病毒B1抗体IgM（-）,故可除外此诊断（0.5分）。2、先天性纯红细胞再生障碍性贫血（1分）：（10）年幼起病，正细胞正色素性贫血，网织红细胞下降，骨髓红系增生减低，故应考虑此诊断（0.5分）。（11）但患儿发病年龄>2岁，故不支持此诊断（0.5分）。3、再生障碍性贫血（1分）：（12）网织红细胞下降，骨髓红系增生减低，故应考虑此诊断（0.5分）。（13）但无白细胞、血小板减少，骨髓中巨核细胞不减少，外周血淋巴细胞DN幽裂试验无升高，故不支持先天性再障（Fanconianemia）或后天性再障（0.5分）。四、治疗（2分）1、对症治疗：（1分）（14）纠正贫血，必要时输注洗涤红细胞。（0.5分）（15）必要时吸氧。（0.5分）2、对因治疗：（1分）激素：强的松2mg/kg，天口服，足量4周以上，缓慢减量。儿童医院病例分析——内分泌专业病例题题干：患儿，男，2月主因“全身皮肤、口唇色暗2月”入院病历1（难） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！生后家长发现患儿皮肤，口唇色暗，于入院前5天，患儿出现咳嗽，咳痰，量少，白色粘痰。精神可，纳奶量少，无呕吐、腹泻，体重无明显增长。查体:全身皮肤、口唇颜色发黯，皮肤粘膜略干燥，眼窝无明显凹陷，哭时有泪，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音有力，律齐，未闻杂音。腹软，肝脾未及。阴茎阴囊色深，双侧睾丸对称，容积约1mL辅助检查：血气分析：PH7.346,氧分压90%,BE-4.37mmoll/L血生化：钾5.7mmol/L,钠112mmol/L,氯97mmoll/L胸片：右下肺少许肺炎腹部B超:双侧肾上腺增粗家族史:父母体健，母孕期体健，否认特殊药物，放射线接触史。否认相关家族遗传病史。一、诊断（2分）1.先天性肾上腺皮质增生症（1分）2.支气管肺炎（1分）二、诊断依据（2分）（一）先天性肾上腺皮质增生症（1分）1.患儿以全身皮肤，粘膜颜色加深为主要表现，阴茎阴囊色深，睾丸不大，体重增长缓慢，纳差（0.5分）2.电解质提示血钠减低，血钾增高，血气示代谢性酸中毒（0.25分）3.B超提示双侧肾上腺增粗（0.25分）（二）肺炎（1分）1.患儿有咳嗽，咳痰的表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音（0.5分）2.胸片提示：右下肺少许炎症（0.5分）三、鉴别诊断（2分）1.先天性肾上腺发育不全：（1分）本病起病年龄较早，由于肾上腺发育不全致肾上腺萎缩所致，B超示肾上腺增粗可除外。2.爱迪森氏病：（1分）本病亦可出现肾上腺皮质功能不全表现及皮肤色素沉着，常见于较大年龄儿童，多继发于感染后，但病程中不伴有雄激素增高表现。可查血皮质醇、睾酮、ACT噂除外。四.辅助检查:（2分）17-羟孕酮（0.5分）血皮质醇、ACTH（0.5分）肾素、醛固酮（0.5分）睾酮（0.25分）超声心动（0.25分）五、治疗原则（2分）1.糖皮质激素替代如氢化可的松（1分）2.盐皮质激素替代治疗。（0.5分）3.患儿抗感染治疗，对症，加强呼吸道管理（0.5分）病历2（中）患儿，女，1岁8月，主因“发现双下肢弯曲8个月“入院入院前8个月家长发现患儿出现双下肢弯曲渐加重，伴多汗，无肌痛、肌肉无力，自服“钙剂”及“维生素D（具体药物不详）”治疗病情无缓解。患儿发病以来精神反应可，食欲、睡眠好，无哭闹不安、喂养困难、多饮多尿，二便正常。查体:精神反应可，身高73cm,头围44.5cm,未见方颅，乳牙10颗，排列整齐；双侧胸廓对称，未见鸡胸、肋骨外翻，心肺未见明显异常；腹平坦，软，肝脾不大；双手镯征、脚镯征阳性，双下肢胫骨呈刀背样改变，双下肢呈"O'型腿，膝间距约3cm；四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：X片：双股骨远端及双胫腓骨两端干髓端增宽，部分呈杯口状，边缘模糊呈毛刷状，边缘模糊，干髓端与骨髓中心距离增宽，诸骨骨质密度减低血生化：钾4.8mmol/L,钠139mmol/L,氯103mmol/L,钙2.13mmol/L,磷0.77mmol/L,镁0.81mmol/L,碱性磷酸酶2854U/L尿常规:PH6.0，蛋白（-），糖（-），镜下未见异常。个人史：生后两个月始规律服鱼肝油、钙剂家族史:母亲体健；祖母、父亲、姑姑均有轻度佝偻病病史（具体不详）一、诊断（2分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！低磷抗维生素D句偻病二、诊断依据（2分）（发病年龄0.25分；症状0.5分；体征0.75分；化验检查0.5分）低磷抗维生素D句偻病：本患儿1岁后起病，目前1岁8月，仍有活动性佝偻病表现，查血钙大致正常，血磷明显降低，碱性磷酸酶明显增高，院外口服补钙及常规剂量维生素D台疗无效，结合其祖母、父亲、姑姑患有轻度佝偻病，故考虑本病诊断，行肾小管磷重吸收率、磷盐负荷试验、尿筛查协诊。三、鉴别诊断（2分）1.范可尼综合征（症状0.25分，化验0.25）患儿无明显生长发育迟缓，无代谢性酸中毒表现，无多饮多尿、喂养困难，血生化示血钾、钠正常，尿常规无异常不支持2.肾小管性酸中毒（症状0.25分，化验0.25）本患儿慢性起病，目前1岁8月，仍有佝偻病活动期表现，血氯稍高，应注意与此病鉴别，尤为近端肾小管酸中毒（尿pH正常），但无低血钾症状，无多尿、碱性尿，血钙、血钾正常，不支持3.维生素W乏性佝偻病（症状0.25分，化验0.25）本患儿为足月儿，生后5月后规律补钙及维生素D,食欲好，无维生素粥入不足、日照不足、生长速度过快等维生素D映乏的病因，血生化无低钙表现，且院外经口服补钙及维生素D治疗后病情无改善，不支持。4.维生素陈赖性彳偻病I型（症状0.25分，化验0.25）临床起病早，严重佝偻病体征，低钙、低磷四、辅助检查:（2分）血气分析（0.4分）PTH,25（OH）D3（0.4分）父母骨代谢（0.4分）尿筛查（0.4分）肾小管磷重吸收率、磷盐负荷试验测定（0.4分）五、治疗原则（2分）1.补充磷酸盐合剂（1分）2.适当补充钙剂和维生素D（1分）病历3（中）患儿，男，14岁，主因“消瘦、多饮、多尿1个月，精神烦躁13小时“入院。患儿1个月前，出现消瘦，多尿，每天尿量约4000ml,夜尿量多，每天饮白开水约2400ml,无多汗、乏力、心悸。入院前3天多饮，多尿等表现较前明显加重。入院前13小时出现呼吸急促,伴烦躁,不能对答。患儿自发病以来,精神、食欲差,体重下降约12.5公斤,近7小时无尿。查体:意识朦胧，压眶反应存在，消瘦体型，呼吸深大。全身皮肤干燥，弹性差，眼窝明显凹陷，瞳孔对光反射灵敏，口唇樱红，口腔粘膜干燥，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，心音略低钝，舟状腹，无压痛及反跳痛，双侧肘关节以下及膝关节以下皮肤发凉，四肢末梢皮肤发花，毛细血管充盈时间4秒，腹壁反射存在，巴氏征阴性。辅助检查：查血常规：白细胞17.7X109/L血色素184g/L血小板550X109/L中性77.5%血气分析：PH7.025HCO3-27.9mmol/L血糖45mmol/L既往史:体健家族史:父母健康；患儿父亲姑姑现70岁，确诊2型糖尿病三年，患儿父亲叔叔现60岁确诊2型糖尿病三年，用药不详，一、诊断（2分）1.1型糖尿病（0.5分）2.糖尿病酮症酸中毒（0.5分）3.重度脱水（0.5分）4.休克（0.5分）二、诊断依据（2.5分）1.1型糖尿病（症状、化验各0.5）患儿为青春期男童，有多饮、多尿、消瘦等“三多一少”表现，多次查血糖均大于11.1mmol/L，尿糖阳性，又消瘦体型，以酮症起病，故考虑1型糖尿病可能性大。入院后查胰岛素自身抗体，病情稳定后行馒头餐试验协诊。2.糖尿病酮症酸中毒（症状、化验各0.5） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！患儿有烦躁，入院时查体：呼吸深大，有酮味，口唇樱红等，尿常规示尿糖、尿酮体阳性，血气分析pH<7.3,HC（3）<15mmol/L,故糖尿病酮症酸中毒诊断成立。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！2.重度脱水（0.25分）患儿入院前7小时无尿，入院时查体口唇干燥，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，四肢远端冷，末梢发花，故诊断重度脱水。3.休克（0.25分）患儿入院时意识朦胧，呼之不应，压眶反射存在，四肢远端皮肤发冷凉，四肢末梢发花，故考虑休克诊断成立。三、鉴别诊断（1分）自身免疫性多腺体病本病为两个或两个以上内分泌腺体受累的自身免疫性疾病各型均可出现1型糖尿病表现，故需除外本病。但患儿未触及甲状腺肿大，甲状腺功能异常表现，也没有其他腺体受损表现，目前诊断依据不足，入院后查甲功五项、甲状腺自身抗体，腹部B超以协诊。四、辅助检查:（2分）胰岛素自身抗体（0.4分）糖化血红蛋白、0—羟丁酸（0.4分）甲功五项、甲状腺自身抗体（0.4分）馒头餐（病情稳定后）（0.4分）腹部B超（0.4分）五、治疗原则（2.5分）1.补液扩容纠正休克（0.5分）2扩容后予小剂量胰岛素0.1IU/Kg治疗（0.5分）3持续氧气吸入,监测血压,必要时小剂量碱性液纠酸（0.5分）4.监测血糖、尿糖及尿酮体情况。（0.5分）3.糖尿病饮食（热卡2000Kcal）（0.5分）病历4（易）性别:女年龄：9岁10月主诉:颈部皮肤黑4年，血糖升高22天。现病史:患儿入院前4年（即6岁时），发现颈部皮肤色黑，洗之不褪，局部不伴瘙痒，未予特殊诊治；因家中有糖尿病人，患儿22天前自测空腹血糖11.7mmol/L，后减少食量，复测空腹血糖11.8mmol/L，为进一步诊治前来我院。患儿自发病以来精神好，平素食欲良好，喜主食、肉食及饮料等，不伴有多饮多尿、头疼头晕等症状，身高平均每年增长5cm^体重平均每年增长6kg。大小便正常。查体：身高：148cm，体重：62Kg，血压105/75mmHg，精神反应良好，呼吸平稳，均匀性肥胖，皮下脂肪厚，胸围92cm，腰围89cm，臀位92cm，颈部及双腋下可见黑棘皮，以腋下明显，心肺查体未见明显异常，腹稍膨隆，软，无压痛，肝脾未触及，肌力，肌张力正常，神经系统查体未见异常。个人史：出生体重4500g,无宫内窘迫及生后窒息史。既往史:体健。家族史：父亲：高血压6〜7年；母亲：2型糖尿病1年，母孕期妊高症，血糖升高。外祖父、大姨、三姨糖尿病。一、诊断（2分）（一）2型糖尿病（1分）（二）肥胖原因待查（1分）二、诊断依据（2分）（一）2型糖尿病（1分：）患儿院外空腹血糖两次均大于11.1mmol/L（第一次11.7mmol/L，第二次11.8mmol/L），故糖尿病诊断明确。据其存在肥胖，起病隐匿，临床症状不典型，有2型糖尿病家族史，并有黑棘皮，故考虑为2型糖尿病。（二）肥胖原因待查患儿身高148cm,体重62kg,身高别体重超过参照人群20%,故可诊断为肥胖。三、鉴别诊断（2分）1.皮质醇增多症（0.5分）本患儿肥胖，故应注意本病，但无满月脸、水牛背、多毛、痤疮，生长发育良好，皮肤未见紫纹，依据不足，可行皮质醇节律试验协诊。2.伴有肥胖的综合征（0.5分）如肥胖生殖无能综合征、劳穆－比综合征、性幼稚－肌张力低下肥胖综合征等，临床均可表现为肥胖，可伴有糖代谢异常，但本患儿病历6（易） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！无肌张力低下、智力障碍等，故可除外。本患儿出生即为巨大儿，自幼偏胖，有喜食甜食、油炸食物、运动少等不良生活习惯，故应注意本病，可行皮质醇节律及过夜地塞米松抑制试验以协诊。3.代谢综合征（0.5分）本病除必备中心性肥胖外需具备以下四项中的二项：（1）甘油三脂）1.7mmol/L,或已接受针对此脂质异常的特殊治疗。（2）高密度脂蛋白降低，男＜1.0mmol/L,女＜1.3mmol/L。（3）血压升高，收缩压）130mmH^舒张压）85mmHg已接受相应治疗。（4）空腹血糖＞5.6mmol/L,或已确诊为2型糖尿病。患儿空腹血糖高，要注意本病，但其为匀称性肥胖，血压正常，入院后可查生化以进一步协诊。四.辅助检查:（2分）糖化血红蛋白（0.4分）皮质醇节律、促肾上腺皮质激素节律（0.4分）地塞米松抑制试验（0.4分）血生化（0.4分）馒头餐试验（0.4分）五、治疗原则（2分）1.糖尿病减肥饮食，热卡1200Kcal/日。（1分）2.口服降糖药如二甲双胍。（1分）病历5（易）患儿，女，11岁6月主因“发现身材矮小7年”入院患儿于入院前7年（即出生后4岁）发现身材较同年龄儿童矮小，生长速度每年小于4厘米。患儿精神，食欲可，二便正常。学习成绩中等。个人史：第一胎，第一产，足月自然分娩，臀位产，生后有窒息。家族史：父亲身高159cm,青春期发育时间15岁，母亲身高159cm月经初潮时间15岁。否认家族性身材矮小病史。查体：身高104.5cm,落后于同年龄同性别生长曲线第三百分位。皮下脂肪丰满，幼稚面容，甲状腺未及肿大。四肢无畸形。无阴毛、腋毛，双侧乳房Tannerl期。辅助检查：骨龄片：骨龄相当于6岁左右头颅CT（垂体）示空泡蝶鞍生长激素激发试验：GH最高值1.1ng/ml一、诊断（2分）生长激素缺乏症二、诊断依据（2分）（各0.4分）1.患儿11岁5月，身高104.5cm,体形匀称，身高低于正常同龄女孩的平均身高的第三百分位2.每年身高增长小于4厘米3.有难产史，臀位产4.骨龄落后两年以上，头颅CT示空泡蝶鞍4.生长激素激发试验峰值小于5ng/ml三、鉴别诊断（2分）1..家族性矮小（0.5分）2.精神剥夺性侏儒（0.5分）3.体质性青春期发育延迟（0.5分）4．全身性疾病（0.5分）5.特纳综合征四.辅助检查:（2分）甲功五项（0.4分）ACTH?律，皮质醇节律（0.4）血生化（0.4分）病历6（易） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！生长因子（IGF-I,IGF-Bp3）（0.4分）必要时做染色体检查（0.4分）五、治疗原则（2分）1、生长激素皮下注射0.1U/kg.d（1分）2、监测甲状腺功能和生长因子（0.4分）病历6（易）本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！女，5岁5月主因“多食、多汗、消瘦、颈粗1年”入院患儿1年前无明显诱因出现多食，每天4-5顿，每顿食量增多，多汗，以活动后及睡眠时为著，同时发现患儿颈部肿大，无吞咽困难及咽痛，易烦躁，多动，记忆力不集中，活动后心慌明显，无胸闷及呼吸困难。大便每日4-5次/天，体重下降约2公斤。查体：BP130/55mmHg,皮肤潮湿，突眼，双眼辐辕反射减弱，，瞬目减少。舌颤、手颤（十），颈对称，气管居中，甲状腺II°肿大，未触及结节，质软，未闻及血管杂音。心音有力，律齐，心率120次/分。辅助检查：甲功五项示T3585ng/dlT4>40.0ug/dlTSH<0.004mlu/L一、诊断（2分）甲状腺功能亢进症（Grave's病）二、诊断依据（2分）（起病0.5分，症状0.5分、体征0.5分、检查0.5分）本患儿为学龄期女童，慢性起病，病史1年，主要表现多食、多汗、烦躁多动、心慌、消瘦，查体血压增高，脉压差增大，轻度突眼（+），瞬目减少，舌颤（十），双侧甲状腺II度肿大，质中、光滑，无触痛，未扪及震颤，心律快，甲功五项示T3升高、TSFM低。三、鉴别诊断（2分）1.桥本氏甲状腺炎（症状体征、化验各0.5分）2.结节性甲状腺肿（0.5分）3.甲状腺肿瘤（0.5分）四、辅助检查:（2分）甲状腺B超（0.5分）心电图、心脏彩超（0.5分）甲状腺自身抗体（0.5分）基础代谢率，突眼度测定（0.5分）五、治疗原则（2分）1.予低碘饮食，注意休息。（0.5分）2.给予心得安口服降低心率（心率<100次，停用），他巴唑口服抗甲状腺治疗。（1分）3.若心脏受累，可加用保心肌药物治疗。（0.5分）病历7（易）性别:男年龄15岁主诉:进行性肥胖12年，发现血压增高1天现病史:患儿于入院前12年（患儿3岁时）出现食量增加，喜好食肉，每次进餐量不详，随即出现体重增加（未监测体重），无头疼头晕，心慌气短等不适，未予重视。入院前1天上课后头痛明显，为头两侧及后颈部疼痛，无发热、视物模糊、恶心呕吐、抽搐昏迷，无阵发性心悸、多汗、胸闷、面色苍白等，就诊于当地诊所测血压为180/80mmHg自幼进食量较大，喜吃肉食、甜食、油炸食品，近三年平均每年增长3.5Kg。家族史：患儿爷爷体重90Kg,为“高血压”患者查体：身高170cm体重115Kg,左臂血压140/80mmHg右臂血压155/70mmHg均匀性肥胖，皮下脂肪厚，颜面部散在红色丘疹，双腋下可见黑棘皮，腹部皮肤可见散在紫纹，长1-2cm,心肺腹未见异常，双下肢足背动脉搏动对称明显，四肢末梢皮温无降低。辅助检查：尿常规无异常。一、诊断（2分）肥胖、高血压原因待查二、诊断依据（2分）（肥胖度0.5分、应用肥胖定义0.75分、应用高血压定义0.75分）依据,患儿15岁，身高170cm,体重115Kg,肥胖度为108.3%,超过同年龄、同性别、身高别标准体重（55.2Kg）11个标准差，故重度肥胖症诊断明确。根据患儿连续3次不同时间测血压均增高，故高血压诊断成立。三、鉴别诊断（2分）1.皮质醇增多症（0.4分）本患儿体型肥胖，血压偏高，面部可见红色丘疹，似面部痤疮，腹部皮肤可见散在紫纹，故应注意本病，但患儿无满月脸、多毛及生长迟缓，依据不足，可行皮质醇节律及过夜地塞米松抑制试验协诊。2.代谢综合征（0.4分）4.其它继发性高血压（0.4分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！患儿为重度肥胖，腰围大于80cm,存在中心性肥胖。入院前血压增高，故应注意除外本病。但本病除必备中心性肥胖外尚需具备以下四项中的二项：（1）甘油三脂）1.7mmol/L,或已接受针对此脂质异常的特殊治疗。（2）高密度脂蛋白降低，男<1.0mmol/L,女<1.3mmol/L。（3）血压升高，收缩压）130mmHg舒张压）85mmHg已接受相应治疗。（4）空腹血糖）5.6mmol/L,或已确诊为2型糖尿病。可监测血压，查血甘油三脂、高密度脂蛋白，行糖耐量试验等协诊。1.单纯性肥胖（0.4分）本患儿有明确肥胖家族史，自幼偏胖，青春期体重增长快，喜食甜食、油炸食物、运动少等不良生活习惯，且患儿临床有血压波动，故应除外本病，可行皮质醇节律及过夜地塞米松抑制试验以协诊。4.其它继发性高血压（0.4分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！如肾性高血压，嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等内分泌疾病所致高血压，神经系统疾病、心血管疾病所致高血压，但患儿无相应表现、体征，不支持，可进一步完善相关检查协诊。如腹部增强CT,肾功能，24小时尿儿茶酚胺代谢产物浓度，立卧位醛固酮、肾素、血管紧张素检测，头颅MRI、MR第。5.原发性高血压（0.2分）本患儿为青春期男孩，体型肥胖，家族中有高血压患者，应注意本病，本病为排它性疾病，需除外继发性高血压才能成立。6.伴有肥胖的其它综合征（0.2分）如肥胖生殖无能综合征、劳穆－比综合征、性幼稚－肌张力低下肥胖综合征等，临床均可表现为肥胖，但本患儿无性幼稚、肌张力低下、智力障碍和多指畸形，故可除外。四、辅助检查（2分）血生化、糖耐量试验（0.4分）腹部增强CT、24小时尿儿茶酚胺代谢产物浓度（0.4分）立卧位醛固酮、肾素、血管紧张素检测（0.4分）头颅MRI、MRA（0.4分）皮质醇节律、过夜地塞米松抑制试验（0.4分）五、治疗原则（2分）1.予减肥饮食，1600Kcal/日，适当运动。（1分）2.降血压：可予开搏通口服，必要时使用利尿剂，继续监测患儿血压、出入量，定期复查眼底、血电解质、肝肾功等。（1分）病历8（易）男,4岁,主因“发现智力落后1年，身材矮小8月”入院1年前家长发现患儿智力较同龄儿差，8月前发现患儿身材较同龄儿明显矮小，患儿自发病以来反应迟钝、少动，哭声低哑，食欲欠佳，无恶心、呕吐，大便干燥，小便正常。查体：身长84cm,,反应迟钝，表情呆滞，哭声低哑、无泪，全身皮肤干，粗糙，，头发稀疏、略黄，无脱落，面部粘液水肿貌，舌体肥大，双肺呼吸音粗，心率105次/分，律齐，心音低钝，无杂音，腹部膨隆、胀，肝肋下2cm处可触及，质中，无压痛，神经系统查体未见异常。辅助检查：心电图示窦性心律，I度房室传导阻滞，TV5V6低平，II切迹，心电图不正常。既往史:生后不久即出现大便干燥，活动少，四肢末梢发凉。家族史:父母体健；否认家族遗传病史。一、诊断（2分）先天性甲状腺功能减低症二、诊断依据（2分）『起病特点0.5分、症状0.5分、体征0.5分、检查0.5分』患儿4岁，起病早，以生长发育迟缓，纳差，怕冷少动，无汗，腹胀、便秘为主要表现，查体身高低于正常同龄儿第三百分位线以下，表情呆滞，全身皮肤干，粗糙，头发稀疏，面部粘液水肿貌，腹膨隆。进一步做甲功五项、甲状腺BS协诊。三、鉴别诊断（2分）1.慢性淋巴细胞甲状腺炎（症状、化验各0.5分）本病常伴有生长率降低，甲状腺肿大，上部量大于下部量，体型肥胖，青春发育期性发育延迟，但本患儿无甲状腺肿大，进一步查甲状腺抗体除外。2.下丘脑垂体病变（症状、化验各0.5分）本患儿有甲低表现，临床症状典型，垂体核磁示垂体增大，应注意有无垂体病变，但患儿无低血糖及性发育落后表现，故本病可能性不大。四、辅助检查:（2分）血生化（0.5分）甲功五项、甲状腺自身抗体（0.5分）甲状腺B超（0.5分）心脏彩超（0.5分）五、治疗原则（2分）1.补充甲状腺素如优甲乐。（1分）2.迪保心肌、肝泰乐保肝治疗。（1分）儿童医院病例分析——肾脏疾病病例题病例1（易）1.题干：患儿，男，1岁，主因“发热及排尿时哭闹2天”入院。入院前两天患儿开始发热，体温波动于38-39℃，同时伴有排尿时哭闹，食欲不振，无咳嗽及喘憋，无血尿及少尿，无皮疹及水肿，大 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！便正常。无肾脏病家族史查体：精神弱，反应好，心肺腹未见明显异常，双下肢不肿。尿常规：白细胞5/HP,红细胞3/HP,蛋白+;血常规：白细胞12.5X109/L,中性75%淋巴25%尿培养：大肠杆菌。一．诊断（2分）泌尿系感染二．诊断依据（2分）1、发热，排尿时哭闹（0.5分）2、尿培养为大肠杆菌（0.5分）3、尿常规：白细胞5/HP,红细胞3/HP,蛋白+（0.5分）4、血常规：白细胞12.5X109/L,中性75%（0.5分）三．鉴别诊断（2分）1、泌尿系结核（0.5分）2、急性肾炎（0.5分）3、泌尿系结石（0.5分）4、龟头炎症（0.5分）四．辅助检查（2分）1、尿培养（0.5分）2、腹部B超（0.5分）4、排泄性尿道膀胱造影（0.5分）5、静脉肾盂造影（0.5分）五．治疗原则（2分）根据尿培养药敏选择1~2种抗生素，疗程10~14天。病历2（易）1.题干：患儿，男，4岁，因“浮肿7天”入院。入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，继而波及全身，无血尿及少尿，无皮疹及尿路刺激症状。无肾脏病家族史。查体：血压90/60mmHg,双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹壁水肿，腹水征+,双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+++）,尿红细胞0~2/HP；血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L。一．诊断（2分）原发肾病综合征单纯型二．诊断依据（2分）1、可凹性水肿（0.5分）2、尿蛋白（+++）（0.5分）3、血压90/60mmHg（0.5分）4、血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L（0.5分）三．鉴别诊断（2分）原发肾病综合征肾炎型（0.5分）继发性肾病（0.5分）IgA肾病（0.5分）急性肾小球肾炎（0.5分）四．辅助检查（2分）1、24小时尿蛋白定量（0.5分）2、腹部B超（0.5分）3、血补体（0.5分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！4、肾功能（0.5分）五．治疗原则（2分）泼尼松中长程疗法1-2mg/kg.d病历3（易）3．题干：患儿，女，7岁，因“浮肿4天”入院。入院前4天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿及少尿，尿量约200毫升/日。无皮疹及尿路刺激症状，尿中无血块。患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。无肾脏病家族史。查体：血压90/60mmHg双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，叩诊鼓音，肾区叩击痛（-）,腹水征（-）,双下肢非可凹性水肿。化验尿蛋白（+++）,尿红细胞满视野；血白蛋白28g/L,胆固醇5.0mmol/L;ASO560IU/ML,补体C30.5g/L（下降）。一．诊断（2分）急性链球菌感染后肾小球肾炎二．诊断依据（2分）1、学龄儿，有前驱感染史（0.5分）2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿（0.5分）3、低补体（0.5分）4、ASO增高（0.5分）三．鉴别诊断（2分）原发肾病综合征肾炎型（0.5分）继发性肾炎（0.5分）IgA肾病（0.5分）急进性肾小球肾炎（0.5分）四．辅助检查（2分）1、24小时尿蛋白定量（0.5分）2、腹部B超（0.5分）3、抗DNMC体（0.5分）4、肾功能（0.5分）五．治疗（2分）综合疗法。低盐优质蛋白饮食，休息。（1分）青霉素疗程7-10天（1分）病历4（易）4.男，4岁，因浮肿7天入院。入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，继而波及全身，无血尿及少尿，无皮疹及尿路刺激症状。无肾脏病家族史。查体：血压120/90mmHg,双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹壁水肿，腹水征+,双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+++）,尿红细胞10~12/HP；血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L。一．诊断（2分）原发肾病综合征肾炎型二．诊断依据（2分）1、高度水肿（0.5分）2、尿蛋白（+++），尿红细胞10~12/HP（0.5分）3、血压120/90mmHg（0.5分）4、血白蛋白20g/L，胆固醇12mmol/L（0.5分）三．鉴别诊断（2分）原发肾病综合征单纯型（0.5分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！继发性肾病（0.5分）IgA肾病（0.5分）急性肾小球肾炎（0.5分）四．辅助检查（2分）1、24小时尿蛋白定量（0.5分）2、腹部B超（0.5分）3、血补体（0.5分）4、肾功能（0.5分）五．治疗（2分）低盐优质蛋白饮食，休息，对症治疗，防治感染（1分）泼尼松中长程疗法1-2mg/kg.d（1分）病历5（中）5．题干：患儿，女，7岁，因“浮肿血尿6天，少尿2天，无尿1天”入院。入院前6天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿，尿中无血块，2天前患儿出现少尿，尿量约200毫升/日，1天前开始无尿。病后无皮疹及尿路刺激症状。患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。无肾脏病家族史。查体：血压140/90mmHg,双眼睑及颜面浮肿，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，叩诊鼓音，肾区叩击痛（+）,腹水征（-）,双下肢非可凹性水肿。化验尿蛋白（+++）,尿红细胞满视野；血白蛋白28g/L,胆固醇5.0mmol/L;ASO560IU/ML,补体C30.5g/L（下降）；BUN10.2mmol/L,Cr245iimol/L。一．诊断（2分）急性链球菌感染后肾小球肾炎合并急性肾功能衰竭二．诊断依据（2分）1、学龄儿，有前驱感染史（0.5分）2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿、少尿、无尿（0.5分）3、ASO增高，低补体（0.5分）4、肾功能异常：BUN10.2mmol/L,Cr245gmol/L（0.5分）三．鉴别诊断（2分）原发肾病综合征（肾炎型）合并急性肾功能衰竭（0.5分）继发性肾炎合并急性肾功能衰竭（0.5分）慢性肾衰急性发作（0.5分）急进性肾小球肾炎（0.5分）四．辅助检查（2分）1、24小时尿蛋白定量（0.5分）2、腹部B超（0.5分）3、抗DNMC体（0.5分）4、血电解质（0.5分）五．治疗（2分）综合疗法：限制液量摄入，利尿（0.5分）抗感染：青霉素（0.5分）纠正水电解质紊乱（0.5分）必要时透析治疗（0.5分）病历6（难）6．题干：患儿，女，6岁，因“咳嗽5天，皮肤黄3天，血尿、浮肿2天”入院。无肾脏病家族史。查体：双眼睑浮肿，睑结膜苍白，全身皮肤散在出血点，咽充血，双肺呼吸因粗，心音有力，率齐，心率108次/分，腹软，肝肋下3厘米，软，无触痛，脾未及，叩诊鼓音，肾区叩击痛（+），双下肢水肿。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！化验尿蛋白（+++）,尿红细胞满视野；血尿素氮、肌酊增高，间接胆红素18"mol/L;补体下降；血常规：Hb68g/L,见到破碎红细胞，血小板55X109/L。一．诊断（2分）溶血性尿毒症综合征（1.5分）呼吸道感染（0.5分）二．诊断依据（2分）表现为黄疸，血尿，浮肿（0.5分）溶血：血色素下降贫血间接胆红素升高肝脏增大（0.5分）血小板下降（0.5分）尿毒症：尿素氮、肌酐增高（0.5分）三．鉴别诊断（2分）血栓性血小板减少性紫癜（0.5分）特发性血小板减少性紫癜（0.5分）系统性红斑狼疮（0.5分）免疫性溶血性贫血（0.5分）四．辅助检查（2分）1、coomb’s试验（0.5分）2、腹部B超（0.5分）3、抗DNA5t体（0.5分）4、血电解质（0.5分）五．治疗（2分）综合疗法：限制液量摄入，利尿（0.5分）控制感染（0.5分）纠正水电解质紊乱（0.5分）必要时透析治疗（0.5分）病历7（易）7．题干：患儿，女，12岁，因“血尿、浮肿1周，喘憋1天”入院。入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿，尿中无血块，1天前患儿出现少尿，尿量约200毫升/日，并伴有呼吸急促。病后无皮疹及尿路刺激症状。无肾脏病家族史。患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。查体：血压140/90mmHg双眼睑及颜面浮肿，咽充血，心率130次/分，律齐，心音有力，双肺底闻细小水泡音，腹软，无压痛，肝肋下3cm，触痛（-），叩诊鼓音，肾区叩击痛（+），腹水征（-），双下肢非可凹性水肿。化验：尿蛋白（+++），尿红细胞满视野，血白蛋白28g/L，胆固醇5.0mmol/L。一．诊断（2分）急性肾炎（1.5分）合并循环充血（0.5分）二．诊断依据（2分）1、学龄儿，有前驱感染史（0.5分）2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿（0.5分）3、起病急，病史短（0.5分）4、循环充血表现：喘憋，心率块，双肺底闻细小水泡音，肝大，肾区叩击痛（+）（0.5分）三．鉴别诊断（2分）A继发性肾炎（0.5分）B、急性肾炎合并肺炎（0.5分）C、急进性肾炎（0.5分）DK原发肾病综合征（0.5分）四．辅助检查（2分）2、24小时尿蛋白定量（0.4分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！2、腹部B超（0.4分）3、抗DNA5t体（0.4分）4、ASQ补体（0.4分）5、胸片（0.4分）五．治疗（2分）控制感染（0.4分）限制液体入量，利尿（0.4分）降血压（0.4分）吸氧（0.4分）减轻心脏负荷（0.4分）病历8（中）8．题干：患儿，男，12岁，因“血尿、浮肿1周，头痛少尿2天，抽搐1次”入院。入院前7天患儿开始出现双眼睑浮肿，逐渐波及双下肢，同时伴有洗肉水样尿，尿中无血块，2天前患儿出现少尿，尿量约200毫升/日，入院当天抽搐1次，表现为意识丧失，四肢抖动，头后仰，牙关紧闭，面色青紫，急来我院抢救室，应用镇静剂缓解，抽搐持续约2分钟。病后无皮疹及尿路刺激症状。患儿病前2周曾患扁桃体炎，自服先锋霉素及中药好转。无肾脏病家族史。查体：血压150/100mmHg,嗜睡，双眼睑及颜面浮肿，咽充血，心率110次/分，律齐，心音有力，双肺音粗，腹软，无压痛，肝肋下2cm,触痛（-）,叩诊鼓音，肾区叩击痛（+）,腹水征（-）,双下肢非可凹性水肿。化验：尿蛋白（+++），尿红细胞满视野。一．诊断（2分）急性肾炎（1分）合并高血压脑病（1分）二．诊断依据（2分）1、学龄儿，起病急，病史短，有前驱感染史（0.5分）2、表现为浮肿、血尿、蛋白尿、高血压（0.5分）3、尿蛋白（+++），尿红细胞满视野（0.5分）4、神经系统表现：头痛，嗜睡，抽搐1次（0.5分）三．鉴别诊断（2分）A继发性肾炎（0.5分）B、中枢神经系统感染（0.5分）C、急进性肾炎（0.5分）DK原发肾病综合征（0.5分）四．辅助检查（2分）1、24小时尿蛋白定量（0.4分）2、腹部B超（0.4分）3、抗DNA^C体（0.4分）4、ASQ补体，肾功能，电解质（0.4分）5、眼底（0.4分）五．治疗原则（2分）控制感染（0.4分）限制液体入量，利尿（0.4分）镇静控制抽搐（0.4分）降血压（0.4分）吸氧（0.4分）儿童医院病例分析——结缔组织病病例题病例一病例摘要（难）性别:女年龄10岁5月 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！主诉:指趾端红肿、鼻部红斑20天，发热5天现病史:患儿于入院前20天无明显诱因的出现双手胀痛，指端皮肤红肿破溃，同时鼻尖、鼻翼皮肤出现充血性红斑，给予热水湿敷双手后无效，指端红肿加重，鼻部斑疹逐渐扩大，于入院前1周患儿双足趾端皮肤亦出现红肿，于入院前5天患儿出现发热，体温为38度，伴盗汗、乏力，肩部及大腿肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、腹痛、面色苍白、鼻衄等，自服百服宁，仍每日下午及晚上发热，体温波动于38-39度之间，于入院前2天患儿下唇粘膜出现溃疡，于入院前1天患儿体温升至39.3度，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，今日来我院门诊，查血常规示白细胞4.4X109/L,血色素101g/L,红细胞3.17X1012/L,血小板66X109/L,中性50.9%,淋巴45.3%,单核3.8%,CRP<8mg/L尿常规：蛋白3+,潜血3+,白细胞微量，镜检白细胞1-2个/HP,镜检红细胞2-3个/HP,为进一步诊治收入院。患儿自发病来，精神较弱，睡眠食欲可，无体重减轻、关节疼痛、脱发、日光过敏等。病程中未服用激素。尿量偏少，色黄，大便正常，既往史:体健。家族史:父母体健，否认家族遗传病史。查体：血压130/60mmHg精神反应稍弱，指趾端皮肤红肿、破溃，鼻尖及鼻翼皮肤可见充血性斑疹，左颈部可及2-3个直径0.5厘米大小淋巴结，光滑活动无压痛，下唇可见直径0.5厘米大小溃疡，双肺呼吸音清，心音有力，心率100次/分，律齐，肝脾未及，神经系统检查未见异常。一、诊断（2分）系统性红斑狼疮二、诊断依据（2分）（症状0.75分；体征0.75分；化验检查0.5分）患儿为青春期女童，病史20天，以雷诺氏征、皮疹、发热、肌肉疼痛、口腔溃疡、乏力为主要临床表现。入院查体可见鼻尖及鼻翼皮肤可见充血性斑疹，指趾端皮肤红肿、破溃，左颈部可及2-3个直径0.5厘米大小淋巴结，光滑活动无压痛，下唇可见直径0.5厘米大小溃疡，辅助检查血常规提示血色素及血小板减低，尿蛋白及尿潜血均为阳性，故系统性红斑狼疮可能性大，入院后进一步完善相关辅助检查如自身抗体、补体C3、补体C4循环免疫复合物、心电图、超声心动图、腹部B超、脑电图、脑血流图、头颅CT等协诊。三、鉴别诊断（2分）1.皮肌炎（1分）本患儿有面部皮疹，伴肌肉疼痛，故应注意本病可能。但患儿无眼眶周围浮肿，掌指关节和近端指间关节背侧红色鳞屑样皮疹（即Gottron氏征），无对称性近端肌无力，与本患儿临床不符，故依据不足，待入院后查肌酶、必要时查肌电图、肌活检以协诊。2.血液系统疾病（0.5分）本患儿有发热、乏力、肌肉疼痛，查体颈部淋巴结肿大，于门诊查血常规提示血色素及血小板均减低，故需注意本病可能，待入院后行骨髓穿刺活检以协助诊断。3.混合性结缔组织病（0.5分）本患儿有雷诺氏征，伴发热，血常规二系减低，故应注意本病的可能性。但本患儿无手指腊肠样改变，无严重肌炎表现，不支持本病，继续动态观察患儿病情变化以协助诊断。四、辅助检查（2分）（一）1.自身抗体2.补体C3补体C43.循环免疫复合物，4.生化全套十心肌酶（注意肌酶）、肌电图，5.骨髓穿刺。6.眼底/PPD（各0.25分）（二）1.心电图2.超声心动图3.胸片4.腹部遍5.脑电图、脑血流图、头颅CT（各0.1分）五、治疗原则（2分）1.对症支持治疗：予能量合剂保护脏器治疗；（0.5分）2.患儿有雷诺氏征，可加用潘生丁及丹参抗凝治疗；（0.5分）3.明确诊断后可加用激素或免疫抑制剂等治疗。（1分）病例二病例摘要（中）性别:男年龄10岁5月主诉:间断发热，伴双膝关节，左肩关节肿痛28天现病史:患儿于入院前28天，外伤后出现左肩关节脱臼，就诊于当地医院，手法复位后缓解，但仍有疼痛，肿胀。于入院前25天，患儿出现发热，体温高峰达38.5℃，每日约2次体温高峰，伴左膝关节肿痛（发热时疼痛著），无皮疹，热前无寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，遂就诊于当地医院，拍左膝关节正位片：双膝关节组成骨质稀疏明显，关节周围软组织欠清晰，予患儿输液（青霉素）2周，及激素（具体药物不详）治疗2天后，关节肿痛症状好转，停用激素后，关节肿痛再次加重。遂就诊于上级医院，行左侧膝关节腔穿刺，具体报告不详，家长诉为化脓性，予患儿抗感染治疗1周后，左侧膝关节肿痛好转，出现右侧膝关节肿痛，发热时加重，伴右侧腹股沟疼痛，体温高峰较前有所下降，最高达37.5℃。为进一步诊治前来我院门诊，查心电图：正常，胸片：双肺纹理增粗，肺门著。患儿自发病以来，精神反应弱，饮食可，体重略有下降（具体不详），无口唇、眼睛红，无指趾端脱皮，无足跟及肌肉附着点疼痛，二便如常。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！既往史:体健。家族史:父亲：确诊强直性脊柱炎20余年。母亲：体健。否认其他家族遗传病史。查体：体温37C,呼吸20次/分，脉搏95次/分，血压105/75mmHg精神反应可，全身皮肤无皮疹、出血点及黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇红润，心肺腹查体未见异常。右侧膝关节肿胀，触痛明显，浮髌征阴性，左侧4字征阴性，右侧阳性。左侧膝关节周径27厘米，右侧28厘米。Schober征阳性（5厘米）。一、诊断（2分）强直性脊柱炎二、诊断依据（2分）『症状0.25分；体征（包括右侧四字征阳性，Schober征阳性）0.75分；家族史0.5分；化验检查0.5分』患儿外伤后起病，以发热，双膝关节肿痛为主要表现，查体：强迫体位，右侧膝关节肿胀，压痛明显，无关节畸形，右侧四字征阳性，Schober征阳性，结合患儿有明确家族病史，双膝关节正位片：双膝关节组成骨质稀疏明显，关节周围软组织欠清晰，故目前考虑强直性脊柱炎可能性大，需完善抗核抗体、抗双链DNAt体，骨盆平片，双手平片，血沉、CRP舐骼关节CT,B27等协诊。三、鉴别诊断（2分）（1）结核性关节炎（0.5分）：该患儿10岁，以大关节起病，多关节受累，以肿胀、疼痛、及关节活动受限为主要表现，应考虑有本病可能，但其无结核接触史，无结核中度症状，且无皮温升高，不支持，入院后进行PPDO佥等协诊。（2）化脓性关节炎（1分）：患儿以发热，双膝关节肿痛及关节活动受限为主要表现，当地医院膝关节腔穿刺考虑为“化脓性”，抗感染治疗似有效，应注意本病可能，但患儿为多关节受累，发病以来无高热、寒战等败血症表现，查体可见典型强直性脊柱炎体征，血常规白细胞不高，双膝关节正位片改变不支持，故本病基本可除外。（3）系统性红斑狼疮（0.5分）：该患儿为学龄儿童，以发热，双膝关节肿痛及关节活动受限为主要表现，应注意本病可能，但患儿有典型强直性脊柱炎体征，进一步查抗核抗体，抗双链DNAbt体,CRPESR1外。三、辅助检查：（2分）抗核抗体、抗双链DN砌体（0.4分）骨盆平片，双手平片，骶髂关节CT（0.4分）血沉、CRP（0.4分）B27（0.4分）PPD（0.4分）五、治疗原则（2分）1.可加用奈普生，帕夫林等非甾体类抗炎药口服。（0.5分）11.注意B27结果回报，必要时加用柳氮黄胺叱咤。（0.5分）12.监测体温及关节症状。（0.5分）13.能量合剂保护脏器治疗。（0.5分）病例三病例摘要（中）性别:女年龄：11岁3月主诉:发现双下肢及面部皮疹1个月现病史:患儿于入院前1个月无明显诱因于双下肢出现3－4个淡红色皮疹，米粒大小，略高于皮面，伴痒感，家长未予重视。皮疹逐渐蔓延至双手十指末端及双足足底，及颜面部，伴颜面浮肿，无脱屑，躯干未见，未予处理。入院前3周，患儿自觉皮疹颜色加重，伴日晒后加重，入院前1周患儿出现低热，体温最高38℃，伴呼吸困难，肩，四肢关节酸痛，无红肿，无明显活动障碍，无明显寒战、咳嗽、流涕、胸痛表现。口服退热药后，体温降至正常，无口腔溃疡，无恶心及呕吐。期间患儿皮疹逐渐增多，融合范围扩大，体温仍低热，我院门诊查ANAs，大于1:1000,ds-DNA（+）,滴度1:100,抗SSA,SSB^为阳性，血沉87mm/h血常规：白细胞2.4X109/L,中性43.4%,血红蛋白91g/L,血小板72X109/L,CRP正常。患儿自发病以来，精神较弱，食欲不佳，乏力，无夜间盗汗，无血尿，无腹痛及腹泻。查体：BP90/60mmHg精神好，面部浮肿，双侧面颊部可见对称分布的充血性斑疹，不高于皮面，跨越鼻梁，不累及眼睑，双侧外耳廓可见冻疮，双十指指尖及双足足底均可见红色点状充血性皮疹，颈部可及肿大淋巴结，心肺腹查体未见异常，神经系统无异常。既往史:体健，无反复口腔溃疡表现。家族史:父母体健，否认相关家族遗传病史。四、诊断（2分）系统性红斑狼疮五、诊断依据（2分）（症状0.75分；体征0.75分；白细胞减少0.25分，余化验检查0.25分）本患儿为学龄期女童，病史近一月，以皮疹,伴间断发热、关节酸痛为主要临床表现。入院查体可见面部散在充血性斑疹，跨越鼻梁，呈蝶形分布，辅助检查提示白细胞减少，抗核抗体、抗双链DNAbt体阳性，故考虑系统性红斑狼疮可能性大，入院后进一步完善相关辅助检查如补体C&补体C4、心电图、超声心动图、腹部B超，头颅CT等协诊。青春期女童，急性起病，病史1个月三、鉴别诊断（2分）1.皮肌炎（0.5分）本患儿有面部皮疹，抗核抗体阳性，故应注意本病可能。但皮肌炎患儿的皮疹可累及上眼睑皮肤并伴有眼眶周围浮肿，掌指关节和近端指间关节背侧可见红色鳞屑样皮疹（即Gottron氏征），伴对称性近端肌无力，肌酶、肌电图和肌活检亦可见异常。与本患儿临床不符，目前没有肌肉损害的改变，故依据不足，必要时查肌电图、肌活检以协诊。2.血液系统疾病（1分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！本患儿病史近一月，以皮疹,伴间断发热、关节酸痛为主要临床表现。于门诊查血常规提示白细胞、血色素及血小板均减低，故需注意本病可能，待入院后行骨髓穿刺活检以协助诊断。1.混合性结缔组织病（0.5分）本患儿有面部蝶形红斑，有发热关节酸痛，血常规三系减低，故应注意本病的可能性。但本患儿无手指腊肠样改变，无严重肌炎表现，不支持本病，继续动态观察患儿病情变化以协助诊断。四、辅助检查:（一）1.四病毒抗体，抗磷脂抗体，B192.补体C3、补体C43.循环免疫复合物，4.生化全套十心肌酶（注意肌酶）、肌电图，5.骨髓穿刺。6.眼底/PPD/关节正位片（双侧）（各0.25分）（二）1.心电图2.超声心动图3.胸片4.腹部B超5.脑电图、脑血流图、头颅CT（各0.1分）五、治疗原则（2分）1.对症支持治疗：予能量合剂保护脏器治疗；（0.5分）2.明确诊断后可加用激素或免疫抑制剂等治疗。（1.5分）病例四病例摘要（易）性别:女年龄：9岁入院日期:2007-03-0108:05:15主诉:面部红斑，肌无力4个月,加重2个月。现病史:患儿于入院前4个月无明显诱因下眼眶周围出现对称分布、针尖样红色皮疹，压之褪色，无脱屑，伴双侧手指指间关节散在红色皮疹、伴脱屑。在当地医院就诊，考虑“皮肤湿疹”，详细用药不详。患儿于3个月前自觉全身乏力明显，易劳累。面部皮疹颜色加深，无痒感，双侧眼睑轻度水肿。无发热，饮水无呛咳，无吞咽困难，无呼吸困难，家长未予足够重视，无特殊处理。患儿于2个月前病情较前加重，面部皮疹明显，蹲下后不能自行起立，遂于青岛市城阳医院查尿微球蛋白4mg/L,磷酸肌酸激酶284u/L,乳酸脱氢酶618u/L，肌酸激酶同工酶酶29u/L,2月13日复查磷酸肌酸激酶312u/L,乳酸脱氢酶588u/L，肌酸激酶同工酶酶21u/L,肌钙蛋白0.051。予肌苷，参麦等营养心肌对症处理，无效，皮疹未消退，肌无力未见好转。为求进一步诊治来我院。病程中患儿精神尚可，纳食稍差，睡眠尚可，无发热，无咳嗽，无呕吐、腹泻，否认激素类药物使用史。二便正常。既往史:体健。家族史:父母体健，家族成员均健康，否认其他家族遗传病史。查体:发育正常，营养稍差，稍消瘦，精神反应尚可。全身皮肤粘膜稍干燥，皮肤轻度脱屑。双侧眼睑发红，水肿明显，可见粟粒样红色皮疹，压之褪色。口唇发红，干燥。双侧指间关节及肘关节伸可见少许紫红色，米粒至绿豆大小斑块，表面有细小鳞屑，局部可见色素减退；双肘关节伸直160度，双手指间关节轻度肿胀，无发红及皮温增高。双侧膝关节伸面可见浅红色脱屑皮疹。双侧踝关节伸侧面可见小片状苔藓样变。双上肢近端肌力III级，远端肌力III级，双下肢近端肌力IV级,远端肌力IV级。六、诊断（2分）皮肌炎七、诊断依据（2分）『症状（包括双眼见皮疹）0.75分；体征（包括近端肌无力、高春征阳性）0.75分；肌酶升高0.5分』本患儿为学龄期女性，起病缓慢，呈渐进性加重。双眼睑浮肿伴红色皮疹，呈对称性，伴蹲下不能自行起立，不能自行上下楼等进行性近端肌无力表现。查体见双眼睑浮肿、发红，双侧眶周呈对称性红色斑疹；高春征阳性。双上肢肌力近端W级，远端W级，双下肢肌力近端IV级，远端IV级，查肌酶明显升高，以肌酸肌酶及乳酸脱氢酶增高为主，故考虑皮肌炎诊断，可进一步复查肌酶，查肌电图，必要时做肌活检协诊。三、鉴别诊断（2分）（1）混合性结缔组织病：（0.5分）本患儿有肌无力，有皮疹，肌酶明显升高，应注意本病，但患儿无肾脏、心脏、神经系统等受累，不支持，进一步查抗核抗体滴度除外本病。（2）重症肌无力：（0.5分）本患儿以近端肌无力为主，病程中有累及眼睑的典型皮疹，肌酶升高。不支持本病诊断。（3）系统性红斑狼疮：（1分）本患儿为学龄期女孩，病史较长，病情进行性加重，有肌无力，应注意本病可能，但患儿发病以来无发热，皮疹分布以眶周为主，未见明显跨鼻分布特征，且压之褪色；血生化提示酶学改变，不支持，可进一步查自身抗体、补体C&C4等协诊。四.辅助检查:（2分）复查肌酶（0.5分）肌电图（0.5分）补体C3、C4（0.25分）四病毒抗体、血常规、CRP、ESR（0.5分）自身抗体（0.25分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！五、治疗原则：（2分）1.可予激素或免疫抑制剂治疗，注意监测血压。（1分）2.口服钙片防止发生骨质疏松。（0.5分）3.治疗过程中监测肌酶、肌电图（0.5分）。病例五病例摘要（易）性别:女年龄：12岁4月主诉:间断发热、关节疼痛、皮疹4月现病史:患儿4月前无明显诱因出现发热，体温最高39.8度，同时出现双膝、双肘关节及以下各关节疼痛，无局部红肿及活动受限，伴全身皮疹，为红色斑丘疹，无脱屑，压之褪色，不伴有痒感，口服退热药体温可降至正常，皮疹随之消退，不久体温又上升，无鼻塞、流涕、咳嗽咳痰、腹痛腹泻症状，当地医院查血常规：白细胞25.2X109/L,中性82%,血色素128g/L,血小板252X109/L,血沉23mm/h,HLA-B27阴性，肝功示ALT47.0IU/L,CRP22.1mg/L,ASO性，类风湿因子阴性，尿常规：镜下红细胞10-12/HP,予头抱类抗生素抗感染治疗20余天（具体剂量不详），体温控制不满意，关节疼痛较前无明显缓解，为进一步诊治前来我院。患儿自发病来精神反应可，食纳可，体重无下降，小便色黄，无尿频尿急，尿痛症状，大便正常，。查体:反应可，面部可见散在、全身皮肤可见较多红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，浅表淋巴结不大，心肺查体未见异常，腹软，无压痛，肝肋下3厘米，质中，边钝，脾肋下未及。双膝关节及双肘关节外形正常，局部无红肿，压痛（＋），无活动障碍，双肘关节周径22厘米，双膝关节43厘米，双踝关节22.5厘米，浮震征（-）,双侧4字征阳性，schober征8厘米，四肢肌张力正常，肌力V级。神经系统查体未见异常。既往史:体健。家族史:父母体健，否认家族遗传病史。八、诊断（2分）幼年类风湿性关节炎九、诊断依据（2分）本患儿为青春期女孩，起病隐匿，病史4月，以间断发热，四肢大关节疼痛、皮疹为主要表现，热退疹退，热出疹出，各关节无明显活动受限，查体面部可见散在、全身皮肤可见较多红色斑丘疹，局部融合成片，压之褪色，无脱屑，肝脏肿大，结合患儿存在肾脏、肝脏等多脏器受损，故考虑幼年类风湿性关节炎全身型，入院后可完善辅助检查，如皈应蛋白，血沉，血常规，四肢骨片等协诊。三、鉴别诊断（2分）：1.系统性红斑狼疮（0.4分）：本患儿为学龄女童，有发热，四肢关节疼痛，皮疹症状，应注意本病可能，但患儿无面部蝶形红斑，入院后可查自身抗体以协诊。2.风湿热（0.4分）：本患儿有发热，四肢关节疼痛，不固定，应注意本病，但患儿无游走性关节炎，不支持，入院后可查抗"O’,心电图，关节片等以协诊。3.血液系统疾病（0.4分）：如白血病早期可出现不典型关节症状，常伴有发热及出血，肝脾淋巴结肿大，本患儿发热，四肢多关节疼痛为主要特点，查体肝肋下3厘米，质中，边钝，应注意本病。入院后可行骨穿协诊。4.结核性关节炎（0.4分）：患儿为青春期女孩，病史较长，以发热，四肢关节疼痛表现，无明显活动受限，应注意本病。不支持点为患儿无结核中毒症状，无结核接触史，入院后可复查PPD式验等协诊。5.化脓性关节炎（0.4分）：本患儿为四肢多关节炎症，局部无发红及发热，无全身中毒症状，院外抗生素抗感染治疗无效，不支持。入院后可做骨平片、复查血常规等以协诊。四、辅助检查：（2分）C反应蛋白，血沉，ASQ血常规，（0.25分）四肢骨片（包括关节），（0.25分）四病毒抗体，（0.25分）自身抗体，（0.5分）骨穿，（0.5分）胸片，PPD（0.25分）五、治疗原则（2分）1.监测体温及关节症状。（1分）2.明确诊断后予非甾体类抗炎药口服，必要时加甲强冲击治疗。（1分）病例六病例摘要（易）性别:女年龄：7岁2月主诉:头痛、咽痛1周，双踝皮疹5天，加重2天现病史:入院前1周患儿无明显诱因出现发热、头痛、咽痛，伴疲乏无力，患儿家长自予双黄连、儿童清肺等口服治疗，体温降至正常，余病情无明显好转，入院前5天患儿家长发现患儿自踝部出现数个米粒大小深红色斑疹，左侧为重，未予重视。入院前2天，家长发现患儿双下肢皮疹增多、渐融合成片，紫红色，伴痒感，膝关节疼痛。当地县中医院查血常规：白细胞14.1X109/L,红细胞3.83X1012/L,血红蛋白105g/L,血小板260X109/L,中性粒细胞69.7%,淋巴细胞16.3%,尿常规：酮体1十，潜血2十，蛋白（-）,为进一步诊治前我院，门诊查血常规：白细胞13.4X109/L,红细胞4.28X1012/L,血红蛋白126g/L,血小板427X109/L,中性粒细胞78.5%,淋巴细胞17.1%,快速C反应蛋白87mg/L,尿常规：酮体十/-,潜血（-）,蛋白（-）。患儿发病以来，精神弱，睡眠差，近一周食欲差，偶诉一过性腹痛，小便色黄，气味重，大便次数减少。 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！查体：精神可，咽充血，两侧扁桃体II度肿大，心肺腹未见异常。皮科情况：双前臂、双下肢、双臀部可见针尖至黄豆大小的红色至暗红色瘀点、瘀斑，部分融合成片，界清，皮疹压之不褪色，皮疹分布双前臂以伸侧为主，下肢以伸侧及外侧为主。双膝关节肿痛，压痛明显，余关节未及肿痛。既往史:体健家族史:父母体健，无其他遗传病史一、诊断（2分）1.过敏性紫癜（1.5分）2.上呼吸道感染（0.5分）二、诊断依据（2分）1.过敏性紫癜（1.5分）：（上呼吸道感染史0.25分、症状0.5分、体征（皮疹特点）0.5分、检查（血小板正常）0.25分）本患儿有明确的上呼吸道感染史，以四肢对称性皮疹、关节痛为主要表现，皮损为四肢伸侧瘀点、瘀斑，以双下肢为主，皮疹高出皮面，压之不褪色，伴双膝关节肿痛，血象无三系减低，故考虑本诊断明确，可入院后行过敏原筛查，了解有无过敏引起的可能。2.上呼吸道感染（0.5分）患儿病程中有一过性发热，伴头痛、咽痛，查体：咽充血，两侧扁桃体II度肿大，双肺呼吸音清，血象高，中性为主，CRPI■高，故诊断为上呼吸道感染。三、鉴别诊断：（2分）1.皮肤坏死性小静脉炎（0.5分）本患儿有关节痛，发热，皮疹可见瘀点、瘀斑，血象高，中性为主，CRP升高，故应注意本病可能，但患儿皮疹较为单一，未见红斑、斑丘疹、溃疡等皮损，不支持，可进一步做咽培养、ASO^协诊。2.血小板减少性紫癜（1分）患儿有上感史，以四肢出血性皮疹为主要表现，应注意本病可能，但患儿皮疹为四肢伸侧瘀点、瘀斑，以双下肢为主，皮疹高出皮面，压之不褪色，伴关节肿痛，无口腔、胃肠道等粘膜出血，多次查血小板正常，故本病可除外。3.风湿热（0.5分）患儿为学龄期儿童，发热、皮疹、关节肿痛为主要表现，病程中伴头痛、咽痛，血象高，中性为主，CRP升高，因注意本病可能，但患儿发热呈一过性，关节痛为非游走性，无心脏受累，不支持。可进一步查心电图、心脏彩超、ASO等协诊。四.辅助检查:（2分）CRP、ASO、ESR（0.4分）心电图、心脏彩超（0.4分）过敏原筛查（0.4分）咽试子培养（0.4分）凝血三项（0.2分）胸片（0.2分）五、治疗原则（2分）1、予抗感染治疗；（0.5分）2、对症支持及活血化瘀治疗，（0.5分）3、钙尔奇D,维生素C,芦丁片保护血管，洁维乐凝胶保护胃肠粘月仙特明滴剂口服抗过敏治疗。（1分）病例七病例摘要（易）性别:男年龄：8岁8月主诉:咳嗽、头痛10余天，全身皮疹5天现病史:入院前10余天患儿受凉后出现头痛，咽红肿，鼻塞等，无明显咽痛。口服“头孢拉丁、安乃近”（具体剂量不详）3-4天后上述症状有所好转。入院前5天，患儿双足背部出现数个红点，逐渐增多，同时出现双小腿屈侧疼痛，阵发性腹痛，排便后可缓解。就诊当地医院，予静点“先锋类抗生素”（具体药物及剂量不详）等，患儿自觉小腿疼痛症状有所好转。入院当天患儿出现双手肿胀伴双前臂疼痛，为求进一步诊治前来我院，查血常规：白细胞12.1X109/L,红细胞4.62X1012/L,血红蛋白144g/L,血小板335X109/L,中性粒细胞80.2%,淋巴细胞15.3％。尿常规：浅黄、清晰，潜血（-），蛋白微量。患儿自发病以来精神稍差，食欲有所下降，睡眠一般，无发热、呕吐、腹泻等，二便无异常。查体:体温正常，咽充血，心肺腹查体未见异常。皮肤科情况：双前臂、双下肢、双臀部可见针尖至黄豆大小的红色至暗红色瘀点、瘀斑，部分融合成片，界清，皮疹压之不褪色，皮疹分布双前臂以外侧为主，下肢以屈侧及外侧为主。双手明显肿胀，呈现可凹性水肿，双前臂轻触痛。既往史:体健家族史:父母体健，否认家族遗传病史一、诊断（2分）1.过敏性紫癜（1.5分）2.上呼吸道感染（0.5分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！二、诊断依据（2分）1.过敏性紫癜（提及肾脏损害1.5分）：『上呼吸道感染史0.25分、症状0.5分、体征（皮疹特点）0.5分、检查（血小板正常）0.25分、』本患儿有明确的上呼吸道感染史，病史中有腹痛、关节肌肉痛等症状，皮损为双前臂、双下肢、双臀部对称性瘀点、瘀斑，高出皮面，伴双手水肿、双前臂触痛，血象示血小板正常，故考虑此病的诊断明确，患儿尿常规示微量尿蛋白，考虑存在肾脏损害，可进一步复查尿常规，必要时作肾穿明确是否有紫癜性肾炎；可入院后行细菌培养以明确有无感染灶，并行过敏原筛查，了解有无过敏引起的可能。2.上呼吸道感染（0.5分）患儿病程中有头痛、咽红肿、鼻塞等症状，查体：咽充血，双肺呼吸音清，血象高，中性为主，故诊断为上呼吸道感染。三鉴别诊断：（2分）1.皮肤坏死性小静脉炎（1分）本患儿有关节痛，头痛、咽红肿、鼻塞，皮疹可见瘀点、瘀斑，血象高，中性为主，故应注意本病可能，但患儿皮疹较为单一，未见红斑、斑丘疹、溃疡等皮损，不支持，可进一步做CRP咽培养、ASO^协诊。2.血小板减少性紫癜（1分）患儿有上感史，以四肢出血性皮疹为主要表现，应注意本病可能，但患儿皮疹为四肢伸侧瘀点、瘀斑，以双下肢为主，皮疹高出皮面，压之不褪色，伴关节肿痛，无口腔、胃肠道等粘膜出血，血小板正常，故本病可除外。四.辅助检查:（2分）CRP、ASO、ESR（0.4分）尿常规、24小时尿蛋白（0.4分）过敏原筛查（0.4分）咽试子培养（0.4分）凝血三项（0.2分）胸片（0.2分）五、治疗原则（2分）1、抗感染治疗；（0.75分）2、能量等对症支持治疗，美能活血化瘀治疗（0.25分）；3、予口服青紫合剂活血化瘀，钙尔奇D,维生素C,芦丁片保护血管，洁维乐凝胶保护胃肠粘膜，扑尔敏片抗过敏治疗；（1分）病例八病例摘要（易）性别:男年龄：4岁6月主诉:发热伴眼红5天，皮疹2天。现病史:患儿入院前5天，着凉后出现发热，体温最高38.5度，伴寒战、眼红、口唇干裂，无呼吸困难、咳嗽、吐泻、抽搐等表现，当地医院多次查血细菌培养阴性，血常规：白细胞：18.8X109/L,中性粒细胞64%,淋巴细胞32%,血沉45mm/h,CRP35mg/LIg系列大致正常，尿常规阴性，心电图正常，胸片示两肺纹理增多，予“头孢噻肟、阿奇霉素”（具体药量不详）抗感染治疗3天，患儿发热、眼红等症状无明显缓解；入院前2天，患儿面部、手指、臀部开始出现鲜红色皮疹，伴有少许脱皮，为进一步诊治前来我院。患儿自发病以来，精神反应较差，食纳差，体重未见明显减轻，无关节疼痛、肿胀、腹痛及腹泻，二便正常。查体：血压90/60mmHg心率128次/分，呼吸32次/分，精神反应稍弱，热型病容，面部、手指、臀部可见较多鲜红色皮疹，局部融合呈小片，伴有少许脱皮，右颈部可触及1cmx2cm^小淋巴结，活动可，无压痛、质中、无粘连，球结膜充血，口唇红、干裂，未见杨梅舌，咽红，扁桃体I度肿大，心肺查体未见异常，腹软，肝肋下及边，质中、边钝，脾肋下未及。双手足硬肿，双指端脱皮，手掌及足底未见潮红。既往史:入院前1个半月，患儿患水痘，15天后水痘逐渐消退。家族史:父母体健，患儿奶奶患高血压。四、诊断（2分）川崎病二、诊断依据（2分）『年龄<5岁0.25分、症状0.5分、体征0.5分、检查0.5分、抗感染效差0.25分』根据患儿为4岁学龄前儿童，急性起病，主要表现为持续发热5天，伴口唇干裂，手指指端脱皮，双球结膜充血，颈部淋巴结肿大及皮疹，血沉增快，血象高，中性为主，CRP#高，血培养阴性，外院抗感染治疗效果欠佳，故诊断为川崎病，入院后复查血常规、CRP血培养、心电图等，动态观察患儿心脏彩超。三、鉴别诊断：（2分）1.败血症（1分）患儿急性起病，表现为持续发热，伴皮疹，发病以来精神反应弱，食欲差，血象升高，中性为主，CRPI■高，故应注意败血症可能，但外院多次血细菌为阴性，抗生素抗感染治疗效差，不支持。可待入院后继观病情变化，监测血常规变化，行血培养检查除外。2.传染性单核细胞增多症（1分） 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！患儿为临床表现有发热，颈部淋巴结肿大，皮疹，院外口服抗生素治疗未见明显效果，，应注意本病可能，但患儿无咽峡炎，血象分类以中性为主，不支持，入院后查四病毒抗体，必要时行EB病毒四项、EB病毒抗体滴度，末梢异型淋巴细胞等以协助诊断。四.辅助检查:（2分）血沉、CRP（0.5分）血常规（异淋）（0.5分）血培养（0.25分）四病毒抗体（0.25分）心脏彩超（0.5分）五、治疗原则（2分）1、川崎病诊断明确时需予丙种球蛋白（400mg/kg）及阿司匹林治疗。（1分）2、能量合剂改善脏器功能，佛迪保护心肌。（1分）儿童医院病例分析——新生儿病例题病例一（易）患儿男日龄15天，主因发热、精神弱1天于2006年3月11日收入院。患儿入院前1天（生后14天）出现发热，测体温38.3℃,精神弱，少哭，少动，纳奶差，吸吮无力，无口吐沫、呛奶，无呕吐，无抽搐,未予诊治。入院当天到我院就诊，查血常规：白细胞23200/ul，中性72%，杆状核细胞占21%，淋巴20%，单核8%，血红蛋白15.4g/dl血小板28万/ul,CRP23mg/l,为进一步诊治以“新生儿上呼吸道感染？”收入院。发病以来二便正常。家长发现脐部分泌物2天，未予处理。G1P1,孕40周自然分娩，出生体重3200克，生后无窒息。查体：T39.0C,R60次/分，P152次/分，Bp72/36mmHg体重2900克。精神反应弱，呼吸稍促，无鼻扇及三凹征，前因平，张力不高，全身皮肤无黄染，未见淤点、淤斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，脐带未脱，脐轮红肿,脐窝可见较多脓性分泌物，肝脾不大。四肢肌张力正常，肢端凉，新生儿反射引出完全。二、诊断2分2．新生儿脐炎1分3．新生儿败血症？1分三、诊断依据2分1．新生儿脐炎1分（脐带未脱0.25分；查体0.5分；脐分泌物培养0.25分）患儿日龄已经15天，脐带仍未脱落，查体可见脐轮红肿,脐窝可见较多脓性分泌物，故新生儿脐炎的诊断成立。入院后可做脐分泌物培养协助治疗。2．新生儿败血症？1分（症状0.25分；体重下降0.25分；体征0.25分；化验检查0.25分）患儿发热1天，精神弱，少哭，少动，纳奶差，吸吮无力。查体发现体重不增而且较生后下降。哭声小，精神反应弱，肢端凉。脐带未脱，脐轮红肿，脐窝可见较多脓性分泌物。化验血象白细胞明显升高，以中性为主，CRP升高。因此新生儿败血症的诊断不能除外，入院后可做血培养、脐分泌物培养以明确诊断。四、鉴别诊断2分新生儿化脓性脑膜炎（脐部感染史0.5分；临床表现0.5分；化验检查0.5分；腰穿检查0.5分）新生儿败血症易合并化脓性脑膜炎，且临床症状可不典型。本患儿有明确的脐部感染史。临床表现为发热，精神弱，哭声低弱，纳奶差，吸吮无力，少哭，少动。查体发现体重不增而且较生后下降。血常规：白细胞明显增高，以中性为主，CRP>8mg/L以上提示患儿感染较重，应注意化脓性脑膜炎的可能。入院后可做脑脊液穿刺检查以协助诊断。四、辅助检查2分1．血气分析0.25分2．脐部分泌物培养0.25分3．血培养0.25分4．腰穿：脑脊液常规、脑脊液培养、脑脊液生化0.25分五、治疗原则2分1.积极抗感染治疗0.25分2.清除感染灶，加强脐部护理。0.25分3.支持治疗：输丙种球蛋白0.25分 本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！1.加强生命体征监测，保暖，保证热卡供应。0.25分病例二（易）患儿男日龄14天，主因口吐沫、呛奶4天，伴皮肤黄染加重1天于2006年1月21日收入院。患儿入院前4天（即生后10天）出现口吐沫、呛奶，嗓子有呼噜声，无发热，无咳嗽，未予诊治。入院前1天（生后13天）家长发现患儿颜面、躯干皮肤黄染较前加重。入院当天患儿呛奶明显，遂到我院就诊，查血常规：白细胞17100/ul，中性62%，淋巴30%，单核8%血红蛋白15.4g/dl,血小板28万/ul,血型B,CRP<8mg/l,网织2%,月^片：双肺纹理粗多，左下肺可见斑片影，为进一步诊治收入院。发病以来，二便正常。病前有“感冒”病人接触史。患儿生后3天出现颜面、躯干皮肤黄染。生后人工喂养。G1P1,孕40周自然分娩，出生体重3200克，否认宫内窘迫及生后窒息。母血型Bo父母籍贯北京，否认黄疸和贫血家族史。入院查体：T36.5℃,R52次/分，P142次/分，Bp72/36mmHg体重3250克。精神反应好，呼吸稍促，口周青，无鼻扇及三凹征。前囟平，张力不高。颜面、躯干、四肢皮肤杏黄染，手足心不黄。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹平软，脐带已脱，肝脾未及。四肢肌张力正常，新生儿反射引出完全。一、诊断2分1．新生儿肺炎（生后感染性）1分2．新生儿病理性黄疸1分二、诊断依据2分1．新生儿肺炎（生后感染性）1分（接触史0.25分；临床表现0.25分；体征0.25分；胸片0.25分）患儿急性起病。病前有“感冒”病人接触史。临床主要以口吐沫、呛奶4天,伴嗓子呼噜声为主要表现。查体呼吸稍促，口周青，双肺呼吸音粗。胸片:双肺纹理粗多,左下肺可见斑片影。故诊断新生儿肺炎明确。因患儿发病日龄较大，考虑为生后感染性。2．新生儿病理性黄疸1分（日龄0.5分；体征0.5分）患儿为足月儿，于生后3天出现皮肤黄染，入院前一天发现皮肤黄染较前加重，现日龄已经14天。查体：面部、躯干、四肢杏黄染。患儿黄疸延迟消退，故新生儿病理性黄疸诊断成立。三、鉴别诊断2分1．新生儿非产时吸入性肺炎1分（病因0.5分；否认奶汁吸入史0.5分）本病主要因患儿存在消化道或呼吸道畸形引起反复呛奶，或因喂养不当导致奶汁误吸而引起肺部化学性刺激或继发感染所致。本患儿日龄较大，存在肺炎，应考虑本病。但患儿不存在上述畸形的表现，而且家长否认奶汁吸入史，故该病可以除外。2．新生儿病理性黄疸1分（1）感染因素：0.5分本患儿日龄14天，口吐沫、呛奶4天，有明确的肺部感染存在，故感染可使黄疸加重并延迟消退。（2）围产因素：0.25分本患儿无围产期窒息缺氧史，无产伤所致头颅血肿及内脏出血，此因素可以除外。（3）溶血因素：0.25分母子血型均为“B”型，无新生儿母子血型不合溶血病（ABOf（统）发生的条件。本患儿生后出现皮肤黄染时间不早，一般情况尚可，血常规显示无贫血、网织不高，不支持新生儿母子血型不合溶血病（Rh系统）。红细胞膜和酶的异常，如遗传性球型细胞增多症、G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。本患儿父母均为北方人，无黄疸和贫血家族遗传病史，故可除外。四、辅助检查2分1．血气分析0.25分2．血总胆红素、间接胆红素0.25分3．肝功能0.125分4．呼吸道七病毒0.125分5．痰培养0.25分五、治疗原则2分1.保持呼吸道通畅。0.25分2.抗感染治疗。0.25分