电梯-自检报告

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1、曳引式杂物电梯年度自检报告使用单位使用地点设备名称施工类别检验日期1.本报告格式适用于曳引式杂物电梯的年度自行检查。2.检验依据TSGT7006-2012电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯3.“自检结果”和“审查结果”栏中“J”、“x”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。耍求测试数据的项目应填写实测数据。4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5.检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》的规定。6•无相关人员签名、未填写检验FI期或未加盖使用

2、单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7•本记录应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。&本报告一式三份，由检验机构、使用单位和□常维保单位分别保存。年度自检报告基本情况和技术参数设备名称使用登记编号使用单位代码所属地区使用单位联系人联系电话使用单位地址邮政编码出厂编号控制柜□曳引机口设备使用地点设备编号电梯型号制造单位制造日期改造单位改造日期重大维修单位重大维修日期维保单位联系人电话额定载重量额定速度（m/s）控制方式维护保养资质证书国产口进口

3、口层站门检验现场机房温度符合口电网输符合口环境符合口检验现场坏符合口井道的必符合口具备条件及湿度不符口入电压不符口空气不符口境及警示牌不符口要封闭不符口自检结论该电梯按照TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物屯梯》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项戸符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规贝片-杂物电梯》、《电梯使用管理与维护保养规则》TSGT5001-2009的规定和要求，自检结论为：主要仪器设备、工具使用情况记录序号设备名称设备编号用前核查用后核查序号设备名称

4、设备编号用刖核查用后核查1万用表HE-320-0074磁力线锤H&320-0022绝缘电阻表HE-320-0125塞尺HE-320-0033钳型电流表HE-320-0106钢卷尺HE-320-005检验人员（签章）：审核人员（签章）：维保单位（盖章）年月日使用单位资料自查表项目文件资料内容（1）使用登记资料，内容与实物相符（2）安全技术档案，至少包括制造，安装和改进及重大维修规定的文件资料，以及监轉检验报告,定期检验报告，H帘检查与使丿IJ状况记录，日常缁护保养记录，年度自行检查记录或者报告，应急貳援演习

5、记录，运行故障和事故记录等保存完好（规则实施前己完成安装，改造或重人维修的，制造，安装，改造和重在维修资料如冇缺陷，应不当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项市核结论的否决内容）（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措丿施和救援预案，电梯钥匙使用管理制度等（4）与収得相应资格单位签订的FI常维护保养合同（5）电梯司机（仅对于医院捉供患者使用的电梯，直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及需采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证经审查，本电

6、梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7006-2安全管理人员（签名）：见证材料审査结果使用注册登记表制造资料（制造许可证明文件，整机型式试验证书或报告，产品质量证明文件，各种主耍安全部科的型式试验合格证以及限速器和渐式安全钳的调试证书，机房和井道布直图，电气原理图，安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书，施工方案,施工过程记录及自检报告，变更设计证明文件,安装质量证明文件）改造或重犬维修资料（改造或重大维修证可证和告知书，改造或重人维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告，更换的安全保护

7、装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书，改造示的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告LI常检查与使用状况记录，日常维护保养记录，年度自行检查记录或者报告应急救援演记录，运行故障和事故记录电梯运行管理规章制度维保合同编号：维保期：年月H至年月R管理人员证号：电梯司机证号：令结论912《电梯监督检验和定期检验规则-一杂物电梯》的规定＜使用单位（盖章）年月日年度检查记录aK身结查检2机、历及相关设备2.1机房通道与通道门(1活置者或ms主Ei8急作2.

8、紧燥需□地2接3#-道及相关设备3.3井道检修门和检修活板门5开3.限6照3-iM.坑装底帖置73.设3JI--道及相关设备A炀置蓟装用安(2气绳绳9器全3.速安限或4轿厢与对重旳置3轿装4.止动防後4板搭4.脚动•J脚，度半论置护时凝一比位代启2的d一⑵g珈小50ffir★(屠瓯in代加轿5入4.厢m钳5悬挂装置及旋转部件防护5.1悬挂钢丝绳的磨损、断丝.变形悄况二“"11•9出—折股或6单位为炳部数2)®rl腮%n端定2绳