三级妇幼保健院评审标准实施细则20160115详解

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1、三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则为全面推进功能健全、技术完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系建设，落实《关于妇幼健康服务机构建设与管理指导意见》精神，逐步建立我国妇幼健康服务机构评审评价体系，促进妇幼健康服务机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼健康服务机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结我国第一周期妇幼保健院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）》。为进一步解读评审标准，

2、为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼健康服务机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则》适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼健康服务机构可参照使用。本细则共设置8章78节333条标准与监测指标。第一章至第七章共71节290条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共42条。第八章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测与追踪评价

3、。二、细则的项目分类（一）基本条款188适用于所有三级妇幼保健院。（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是由国家或省级卫生行政管理部门特别控制，需要审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。第一章至第七章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第七章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章保证妇

4、幼保健院正确的发展方向316231第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931363第三章服务流程管理831434第四章患者安全目标1024243第五章妇幼保健质量安全管理与持续改进2711931521第六章护理管理与质量持续改进212332第七章机构管理1257928合计7129056642三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好188C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到

5、“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2第一章至第六章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第七章评审结果项目类别第一章至第七章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%

6、≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%188三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则目录第一章保证妇幼保健院正确的发展方向7一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向7二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划8三、承担政府指令性任务11第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进12一、管理组织12二、管理质量与持续改进13三、妇幼健康服务网络管理14四、妇幼健康信息管理15五、妇幼健康教育与健康促进16六、妇幼公共卫生服务项目管理18七、群体筛查服务质量管理18八、孕产妇、儿童保健手册母子保健手册制定、

7、使用与管理19九、托幼机构卫生保健管理20第三章服务流程管理21一、预约诊疗服务21二、门诊服务管理21三、急诊绿色通道管理22四、住院、转诊、转科、转介流程管理26五、基本医疗保障服务管理27六、维护服务对象合法权益28七、投诉管理29八、就诊环境管理30第四章患者安全目标31一、确立查对制度，识别就诊者身份31二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤32三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误32四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求33五、特殊药物的管理，提高用药安全34六、临床“危急值”报告制度35七、防

8、范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生35八、防范与减少患者