胆总管结石护理_查房

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1、护理查房一例胆总管结石患者的围手术期的护理目录1病史介绍2护理查体3护理问题及措施4疾病相关知识5诊疗新进展1.病史介绍患者:34床性别:女年龄:77岁姓名：吕友英住院号:201522540患者系"上腹痛伴发热40小时"于2015年7月5日入院。2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎，心律失常，血糖升高病史。测T:38.9℃，P:86次∕分，R:21次／分BP:158／92mmHg。体格检查：神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-）

2、，肠鸣音4次/分，上下肢无浮肿。1.病史介绍辅助检查:1.既往上腹部CT示:胆总管结石初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病1.病史介绍7.6项目结果参考值单位血生化总胆红素26.50↑3~24umol/l直接胆红素18.30↑0~10umol/l谷丙转氨酶81.10↑7~40u/l谷草转氨酶116.50↑13~35u/l碱性磷酸酶638.30↑iu/l30~120谷氨酰转酞酶583.70↑u/l10~60总蛋白54.20↓65~85g/l白蛋白31.10↓40~553.87~6.16g/lmmol/l

3、葡萄糖11.5↑血常规白细胞9.73↑3.5~9.510^9/L1.病史介绍辅助检查:2.心电图示：房颤心率84次/分ST段改变3.我院超声示：胆囊切除肝内外胆管扩张胰管轻度扩张4.护理检查：疼痛为阵发性，伴眼黄尿黄。无恶心呕吐。神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛。1.病史介绍患者完善相关检查于7月15日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术，但患者入手术室后发现心率快，最高达190次/分，与患者家属沟通后，取消手术，请心内科会诊。患者完善相关检查和术前准备于7月20日在全麻下行胆总管切开取石

4、+术中胆道镜术，术后诊断：胆总管结石。测BP:140／70mmHgP:76次∕分T:36.3℃R:20次／分。手术过程顺利，术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压保持引流通畅、做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗,静脉镇痛泵使用中给予吸氧，心电监护，保留导尿，注意观察生命体征，，文氏孔引流及T管引流情况。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液体，保留导尿管一根，引流出淡黄色液体，各予妥善固定、挤压、保持通畅。1.病史介绍主要护理经过7.20术后严密监护，吸氧，心电监护并遵医嘱予补

5、液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗7.219:00停吸氧11:00协助取半卧位7.220:23患者白天至现在尿量600ml，遵医嘱予呋塞10mgiv9:00文氏引流管拔除，尿管夹闭，镇痛棒拔除13:00心电监护停止7.239：00遵医嘱拔除尿管，小便自解7.2423:00患者体温38.8℃医嘱予地塞米松10mg静推。现患者保留T管，生命体征平稳，嘱其适当活动。1.病史介绍项目7.207.217.227.23T管200ml200ml390ml300ml600ml拔除，小便自解尿管文氏引流管70ml10ml拔除2.

6、护理查体1.生命体征2.切口敷料3.引流管情况4.饮食5.活动6.排泄情况7.生活自理能力3护理问题及措施术前：7.5P1：腹痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关I:①密切观察生命体征及病情变化，如有异常及时报告生。②估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。③卧床休息。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛20157.6O:患者自诉疼痛缓解。3护理问题及措施术前：7.51

7、5:50P2:体温升高(T38.8℃)与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关I:①观察患者体温的变化。②给予适当松开盖被③给予温水擦浴等物理降温，物理降温后体温未下降，遵医嘱给予地塞米松5mgiv。④检测患者体温变化。7.611:00O:体温36.7℃恢复正常。3护理问题及措施术前:7.5P3：有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关I:①提供相关知识：胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。②注意观察患者的皮肤情况。③指导病人

8、修剪指甲不可用手抓挠皮肤，防止破损。④保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。⑤瘙痒严重者，遵医嘱给予外用药物或其他治疗。7.6~7.19O:患者皮肤粘膜无破损和感染。3护理问题及措施术前：7.5P4:营养失调低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关。I:①对梗阻