2012年3月康复科护理业务查房

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1、2012年3月康复科护理查房脑梗死患者的压疮护理黄燕查房目的1掌握压疮的定义，分期2如何进行压疮的局部评估3了解影响压疮的因素4掌握压疮的护理知识病例汇报（黄燕）患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-1215:30轮椅推人病房，查体体温36.7°C，脉率76次/分，心率88次/分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分。既往史：2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤。现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压

2、疮？（骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.5左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2）辅助检查异常：低钾血症轻度贫血房颤现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复，压疮给予清创换药处理一天三次。现存护理难点：1压疮分期不明确2患者压疮换药困难3压疮护理动态评估较难实现4患者家属不配合工作家属沟通困难5基础护理落实困难压床的定义？（赵晓娇）由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮分期及各期临床表现（杨雯）Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压

3、之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道，现患者就属于此期Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳）最新NPUAP2007压疮分期将压疮分为：可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不

4、明确分期压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳）1可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的局部评估（李彦娜）压疮患者评估内容包括1.现压疮的大小骶尾部3.5*4.0左侧髋部2*2.3左大腿内侧3.5*4.0左侧背部1.8*1.5左足背外侧2*2.2较

5、前有所减小2.分期三期3.形状椭圆形4.部位5.渗出液量较前有所减少，色黄6.有感染症状，患者出现体温升高，现给予抗炎补液治疗7.Braden危险因素评估根据Braden评分现患者属于高危患者压疮的影响因素(史美蓉)1.压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力存在是首要因素Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的

6、压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致剪切力的发生几率增大作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，有实

7、验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。压疮的影响因素(刘苗苗)3.摩擦力患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。垂直压力剪切力摩擦力

8、损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮4.潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑，常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为