广州机构养老服务体系建设现状及对策建议

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广州机构养老服务体系建设现状及对策建议􀆰５广州机构养老服务体系建设现状及对策建议民进花都总支部课题组∗􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋􀪋摘　要：广州从２０世纪９０年代开始进入老龄化社会，伴随着家庭结构的变化，机构养老的重要性开始显现。广州的机构养老经历了三个不同发展阶段，从救济型发展为适度普惠型。从２００５年开始，广州加快建设养老机构，并出台了一批推进养老服务的政策文件。但机构养老作为一种较新的养老方式，仍然面临着诸多发展困难，例如公办机构发展不平衡，民办机构发展困难，农村机构发展滞后等。本文研究对比了北京、上海和香港应对老龄化的策略，并提出了相应的政策建议。􀪋􀪋关键词：广州机构养老服务老龄化社会老龄化是经济发展、社会文明、科技发达，尤其是医疗技术进步和医疗条件改善等诸多条件综合作用下的产物。自２０世纪９０年代广∗课题组成员：徐兆东，中学数学高级教师，理学士，民进广州市委员会副主委、广州市花都区政协副主席、花都区科协主席；黃玉荣，广州市花都区民政局社会福利科九级职员，公共管理专业本科；江顺意，中学语文高级教师，文学士，广州市花都区圆玄中学副校长；欧瑞芬，中学政治高级教师，文学士，广州市花都区新华中学教师；刘显柏，中学物理高级教师，理学士，广州花都区秀全中学总务处主任。０９３ 广州蓝皮书·社会保障州开始进入老龄化社会，进入２１世纪以后，家庭结构出现“小型化、老龄化、高龄化、空巢化”四化叠加的新态势，使得老龄化问题更为突出。根据《２０１３年广州市老年人口和老龄事业数据手册》显示，截至２０１３年底，广州市共有６０岁以上老人１３３万，占户籍人口１６􀆰０３％，其中纯老年人家庭有２６􀆰１５万，独居老人１１􀆰２３万，分别占老年人口的１９􀆰６６％和８􀆰４％。老年人口以每年４％的速度快速增长，预计到２０１５年将有约１５０万老龄人口，而这一数字将在２０２０年达到１８０万。老龄化问题已成为广州经济社会发展中的突出问题。随着人口老龄化加速发展，失能、半失能老年人的数量将持续增长，老年人口对机构养老服务的需求不断增加，现有社会养老服务体系已经不能满足人口老龄化的需求。为应对人口老龄化趋势，建立与当前人口结构相匹配、与经济社会发展水平相协调的社会养老服务体系，２０１１年，国务院办公厅印发了《社会养老服务体系建设规划（２０１１－２０１５年）》，提出建立以居家为基础，以社区为依托，以机构为支撑的社会养老服务体系。确定了我国以居家养老、社区养老和机构养老三大类型构成的社会养老服务体系，民间称之为“三驾马车”。然而在城镇生活中，尤其是广州这样的大都市，家庭结构小型化、核心化的趋势显著，家庭在养老中的支撑能力下降，传统居家养老的比例必定会持续下降，机构养老模式正在被越来越多的老年人所接受，需要承担更多的责任。机构养老是社会化养老的一种，区别于传统家庭养老，通过专业养老机构，以社会制度保证的养老模式，其载体是养老院、老年公寓、托老所、老年护理院等专门机构，其特征包括专业化、社会化和市场化。一　广州机构养老服务建设基本情况广州近年陆续出台相关的政策措施，加大资金支持力度，在居家０９４ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议养老、社区养老和机构养老三方面取得了长足发展。“十二五”期间广州提出了养老服务体系建设的总目标（见图１）。图１　“十二五”期间广州养老服务体系建设总体目标资料来源：整理自《广州市人民政府办公厅关于加快社会养老服务体系建设的意见》。在各类服务模式中，机构养老作为一种较新的养老模式，与中国传统文化中家庭回馈式的养老模式有较大差异，发展起步较晚，基础较为薄弱，面临着巨大的需求，同时也面临着巨大的挑战。（一）广州养老机构建设的历史沿革新中国成立以来，广州养老机构的发展大致经历了三个重要的阶段，在不同的阶段，都因应当时的社会环境有不同的设计初衷。1􀆰第一阶段：1949~1989年在新中国成立之初，连年战争遗留下大批“三无”老人，加上分布在农村地区的五保老人，数量庞大、居住分散，在很长一段时间０９５ 广州蓝皮书·社会保障内，这部分人群是社会养老工作的主要对象。这一阶段，政府承担养老机构的建设，保障对象是“三无”老人和五保老人，提供基本的社会救济服务。在空间上，养老机构远离城市建成区，使用外围式布局模式。救济式的养老构成了新中国养老福利的基本制度，并一直沿用到８０年代中期。在全国的框架下，广州社会养老福利制度同样以社会救济为特征，主要依赖政府投入，财政独立承担社会养老工作，没有向社会开放养老产业市场。政府以直接举办和直接管理的方式建设救济性养老机构，包括敬老院、福利院、养老院等，用以收养并保障“三无”和五保老人的基本生活。2􀆰第二阶段：1990~2005年改革开放后，伴随着国有社会养老事业单位的改革，养老制度开始养老社会化的过程，虽然政府仍然负担部分养老费用，但市场已经开始参与发展社会养老服务。养老服务面向全社会有需求的老人。２０００年以后，部分公办的养老机构更开始了市场化经营的转型。这一阶段各级政府和各种社会力量参与社会养老事业的积极性空前高涨，各种民办社会养老机构数量快速增加，床位数和收养人数在短期内实现了快速增长，社会养老的服务能力和服务水平得到较大的提升，社会养老服务事业进入了一个快速发展的新时期。3􀆰第三阶段：2006年至今这一阶段以２００５年国家民政部门出台的《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》为标志，养老制度开始从救济制度、补缺型福利转型，成为适度普惠性的老年福利制度。为了支持社会力量参与社会养老事业、兴办社会养老机构，民政部提出了一系列优惠扶持政策，极大地激发了社会力量参与社会养老事业的积极性，社会办养老机构成为这一时期社会养老社会化的重要助推力量。由于市场的参与，养老机构在空间布局上开始以市场为导向，考虑了老年人口的空间分布。０９６ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议适度普惠阶段的养老机构加速发展，尤其是民办机构延续了第二阶段的发展势头，仍然是机构养老的主力。目前，广州的民办机构占养老机构约７０％，成为社会养老事业的中坚力量。在公办养老机构优先解决传统困难群体民生问题的基础上，民办养老机构拓展了社会养老保障范围，面向全社会有需求的老年人提供养老服务。（二）养老机构的硬件建设现状经历三个阶段的发展，广州的养老机构数量和布局有了较大改善，尤其在第三阶段中，广州养老机构经历了较大的调整和扩充。２００５年底，广州仅有各类社会福利机构１８７家，总床位１９５３３张。据广州市民政局统计，截至２０１４年８月全市共有１６７家养老机构，床位３􀆰９万张，每千名老人床位数２９张。此外，广州正通过推动公办养老机构“１＋５”和“１＋６”的建设，落实对民办养老机构的系列优惠政策等手段，全市每年将增长约１万张养老床位。同时根据《广州市养老服务机构设施布局规划（２０１３－２０２０年）》，至２０２０年，共选址地块５３处，净用地面积１４４公顷，规划新增５􀆰１万床位，实现除从化、增城外十区每千名户籍老人５５􀆰６张床位。除了全日制的养老机构，广州到２０１４年已经拥有居家养老服务部１４６个，覆盖全市各街镇；居家养老服务示范中心１９个；星光老年之家１４６０个，总建筑面积３２万平方米，覆盖全市９７％的街镇和社区；日间托老机构８０个，覆盖全市一半街镇；７００个行政村建设老年人活动站点和１４个村开展农村养老服务“幸福计划”试点，农村老年人活动站点覆盖全市６１％的乡村。（三）机构养老政策体系发展自２０１０年以来，广州共出台了２４份推进养老服务的政策文件，当中绝大多数内容是关于机构养老的发展，包括养老服务体系建设部０９７ 广州蓝皮书·社会保障署，资金投入力度，养老机构的管理，养老机构的收费水平，财政如何资助民办养老机构，公办养老机构入住评估轮候制度，以及养老机构设施布局规划等等。除了硬件设施和制度的建设，机构养老的发展同样依赖养老服务的专业人员。为了鼓励专业工种的发展，广州将养老服务类工种的职业培训纳入本市职业技能培训券补贴政策范围。组织养老护理员大规模培训，２０１３年培训养老护理员２５３７名，养老护理员持国家职业资格证率达到３０％。在４所技师学院开设老年服务与管理专业，为养老机构提供各类养老护理人才。二　机构养老服务体系建设存在的问题（一）广州公办养老机构间发展不平衡广州提出了“９０６４”的养老服务体系建设目标模式，制定出了在“十二五”阶段养老形式的大致发展格局。但在“９０６４”目标模式下，更多的是对社区居家养老服务设施和养老机构床位数建设形成的目标约束，而实际上，除了发展的规模和速度，已有养老机构的品质和看护水平、资源投入的制度，仍然有待完善。在２０００年前后，广州市区级公办养老院相继转型，继续使用公家场地，但在经营上走市场化道路，实行自收自支。然而收费标准十年不变，在缺乏公共投入、物价水平持续上涨的环境下，６家区级公办养老院硬件设施陈旧，护理人员严重不足，濒临关闭。２０１４年４月，《广州日报》就此做了“老人院难办老人怎么办？”的专题报道，引起了社会各方的关注。为此，陈建华市长在媒体和网络涉穗舆情要闻上批示：各区公办养老院要下决心办好。区级老人院需要重新选择改革的方向，或是进行更彻底市场化的改革，尤其是价格０９８ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议的市场化；但是考虑到公办老人院承担的公共福利职能，完全市场化违背了社会福利的初衷，政府应考虑适当重新投入财政资源在区级老人院。另外，以广州市老人院为代表的公办养老机构，属财政全额拨款事业单位，床位１２００张，设有５１０名事业编制。据市民政局２０１４年部门预算显示，２０１４年广州市老人院收入预算总计９６５１􀆰４５万元，其中公共财政预算资金６２８８􀆰９５万元，事业收入３３６２􀆰５万元。支出预算总计９６５１􀆰４５万元，其中基本支出６４３６􀆰１１万元，项目支出３２１５􀆰３４万元。由此推算，广州市老人院每张床位每年平均运营综合成本约８万元，其中政府财政投入５􀆰２４万元，占平均运营综合成本６５％。可见，由于机构性质不同，政府投入不同，公办养老机构间差距明显，发展也不平衡。（二）民办养老机构发展面临困难虽然近年来各级政府都在大力扶持和发展民办养老机构，也出台了各项优惠扶持政策，但现实中民办养老机构发展仍然摆脱不了用地难、补助款额不足、融资困难、税收优惠难以落实、经营困难等方面问题。一是用地困难。据市民政局统计，２０１４年全市９３％的民办养老机构靠租赁场地举办，随着租金上涨及维护成本的上升，其经营压力越来越大。虽然广东省民政厅、广东省国土资源厅、广东省住房和城乡建设厅联合出台了《关于解决养老服务设施建设用地问题的通知》，但由于用地指标紧缺、用地成本高、划拨用地政策可操作性不强、中小型民办养老机构难以承担拿地的投入等问题，大部分民办养老机构仍然面临用地难问题。二是政府投入不足。广州从２００９年起实行民办社会福利机构资助政策，主要包括新增床位资助和收住广州市户籍老人的运营资助。０９９ 广州蓝皮书·社会保障从２０１２年起，广州更将新增床位资助标准从每张床位５０００元提高到１００００元（租赁性质场所）和１５０００元（自有产权场所），运营资助从每人每月６０～１００元提高到１００～３００元。但根据市民政局统计，２０１４年全市投入资助民办养老机构资金为６３５６万元，仅仅与广州市老人院当年公共财政预算资金６２８８􀆰９５万元大体相当，即财政对全市１００多家民办养老机构的投入力度只相当于一家市级公办养老机构运营资金的投入水平。三是融资困难。按照现行有关规定，只有在民政部门登记为“民办非企业单位”的民办养老机构，才能享受相关税收优惠政策。但登记为民办非企业单位后，养老机构就会被市场贴上“非营利”“社会组织”的标签，在没有盈利前景的情况下，难以获得商业贷款。四是优惠政策缺乏与现实连接的操作指导，往往难以执行。虽然各级政府相应出台对民办养老机构给予优惠政策的文件，但由于涉及部门众多，通常没有配套订立实施细则等落地措施，在执行中难以落实，很多只停留在文件上。五是资金来源不足，难以和公办养老机构竞争。由于民办养老机构获得政府资助额比较少，基于目前我国“未富先老”的背景下，多数老年人经济承受能力有限，民办养老机构很难通过提高收费来弥补与公办养老机构政府投入的差额。对于市场投资的民办养老机构，由于存在营利压力，大部分通过降低服务质量来节省成本，民办养老机构的专业人员资质、护理人员配比往往弱于公办机构，在日常管理和制度完善方面更显不足。整体上形成了民办机构收费更高，服务更差的市场印象，导致民间对民办养老机构的认受度不如公办养老机构高，公众多数倾向于选择等待公办养老院而非入住民办养老院。根据广州市公办养老机构入住评估轮候平台显示，从２０１４年４月１日至２０１４年１０月１１日，全市申请入住轮候有２９９８人，已入住２８６人，１００ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议其中“三无”“五保”对象３７人（约占１３％），低保低收入对象９人（约占３％），普通对象２４０人（约占８４％）；正在评估４４人，其中“三无”“五保”对象２人（约占４􀆰５％），低保低收入对象３人（约占７％），普通对象３９人（约占８８􀆰６％）；正在轮候２６６８人，其中“三无”“五保”对象９人（约占０􀆰３％），低保低收入对象４６人（约占１􀆰７％），普通对象２６１３人（约占９８％）。需要特别指出的是，有六家公办养老机构仍然在建设当中，但其正申请轮候的人数已经达到１６１２人，其中普通对象１５７４人（约占９７􀆰６％）。可见，从２０１４年实施轮候制度以来，公办养老机构基本以收住普通老人为主，困难老人的比例较低。这已经偏离了公办养老机构“兜底”的功能，并对普通老人入住民办养老机构的需求产生一定抑制作用。而现有的在保本线上挣扎的民办机构由于无力改善现状，只能继续逐利低质的困难经营。六是用人困难。政府投入不足、融资困难，最终导致严格的成本控制，民办养老机构除了减少护理人员比例，更要加大护理员的工作强度。养老护理员工作量大、时间长、地位低、收入低；养老机构则招工难、留人难。目前广州民办养老院护理员月收入一般在３０００元左右。低收入和高工作强度导致整个行业服务水平偏低，小学、初中、高中等文化程度，经过短期培训，就可以成为护理员。以广州寿星大厦养老院为例，该院曾去韶关、梅州等偏远的卫校招聘了几批中专毕业生，来到养老院负责心理护理、协助康复一类的工作，试用期工资为２０００多元，但仍然无法留住员工，试用期后４０人只剩４人。（三）农村养老机构建设相对滞后现阶段广州农村社会老年人通过家庭（子女）养老为主，相对于市区来说，农村地区养老机构和养老服务的覆盖率还处于较１０１ 广州蓝皮书·社会保障低水平，且服务功能不完善，服务项目较少，质量效益也有待提升。大部分镇（街）敬老院硬件设施不足，服务内容单一，仅限于吃、住等简单的生活照料服务，而且存在消防、产权及法人登记等历史遗留问题。农村老年人休闲娱乐活动开展也较少，能面向老人开放的兼顾日托、康复、护理等高服务标准的综合性农村社区养老托老机构缺乏。加上政府尚未建立起适应农村养老服务发展的财政投入及保障机制，在一定程度上制约着全市农村社会养老服务的发展。三　其他城市先进地区经验介绍人口老龄化是一个全球性、全国性的趋势，在欧洲、日本，高龄社会已经成为经济社会发展中不可忽视的要素。然而，我国是在经济尚未进入发达国家行列的时期就开始老龄化，且老龄化的速度远快于西方国家，同时还有社会制度的差异，西方应对老龄化社会的经验给我们的借鉴意义十分有限。国内其他城市，尤其是在北京、上海、香港这样的超级大都市，在人口规模、经济发展水平、社会制度等各方面与广州有较大重合度，其应对人口老龄化的经验则对广州有重要的启示。（一）北京1􀆰基本情况２０１３年，北京市６０岁及以上老年人口２７８万，占总人口的２２􀆰１％，６５岁及以上人口达到１９２万。北京人口老龄化的趋势更甚于全国，以每天４００人、每年１５万人左右的规模增长，预计２０２０年，北京老年人口将超过４００万。而目前北京仅有收养性单位４４２个，床位８􀆰５万张，其中民政部门管理社会福利院８个，床位数３３８８１０２ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议张；社会福利医院（精神病院）２个，床位数５５７张；光荣院１０个，床位数６５６张。2􀆰经验介绍与广州类似，２００８年，北京市民政局、市发改委、市规划委员会、市财政局以及市国土资源局等五个部门联合下发《关于加快养老服务机构发展的意见》，提出了“９０６４”的养老服务模式，逐步建立起集中照料服务与社区居家服务互为补充的养老服务体系，推动老年福利服务由补缺型向适度普惠型转变。《关于加快养老服务机构发展的意见》明确地将政府和市场的责任进行了区分。由于北京用地的严格限制，机构养老长期得不到长足的发展，因而北京因地制宜，通过系列的措施，不断加强居家养老的建设。２００９年，北京市出台了居家养老（助残）服务“九养政策”，通过表彰、服务卷、社区餐桌、社区托老所、居家养老员、无障碍服务、精神关怀等措施，打造以家庭为基础，以社区为依托，以政策保障为主导，社会化运作为方向的居家养老（助残）服务体系。到了２０１５年，北京颁布《北京市居家养老服务条例》，条例明确了要将老龄事业经费列入财政预算，并且把居家养老服务工作落实情况纳入政府考核范围。从“政府主导、社区为主”，转变为“政府主导、专业化服务、社区支持、社会参与”的多元参与模式。对市场机构，政府通过价格优惠、发放补贴等方式，提高企业参与居家养老的积极性，并进行专业性、规范化的监督和指导。在众多居家养老服务的类型中，北京根据老年人口对医疗的特殊需求，将医疗服务摆在重要的位置，并提出了医养结合、诊疗入户为发展目标。（二）上海1􀆰基本情况上海早在１９７９年步入老龄化，是我国率先迈入老龄化的大城市，１０３ 广州蓝皮书·社会保障也是我国老龄化程度最高的特大城市，上海老年人口始终高于全国８％～１０％。截至２０１４年１２月３１日，上海户籍６０岁及以上的人口数量为４１３􀆰９８万，占全市总人口总数的２８􀆰８％。不仅如此，上海还是深度老龄化的城市，８０岁及以上高龄老年人有７５􀆰３２万，占全市总人口的５􀆰２％。根据上海老龄科研中心的预测，到２０１８年，上海户籍６０岁及以上老年人口总数突破５００万，２０２０年总数将达到５４０万人。截至２０１４年底，上海全市拥有养老机构６６０家，共计拥有床位１１􀆰４９万张。各级政府分别设立了相应的社区居家养老服务管理机构和服务实体，实体服务组织包括２２４家社区助老服务社，服务人数共计２９􀆰５４万；３８１家社区老年日间照料中心，服务人数达１􀆰４万；５７６个社区老年人助餐服务点，受益人数超６万。2􀆰经验介绍“十二五”期间，上海市延续“十一五”期间的“９０７３”的养老服务格局，与广州和北京的整体格局大致相同，只是社区养老的比例设为７％，机构养老比例为３％。对于９０％居家养老的老年人，政府通过修建改善社区适老设施配置，加强改造旧城区的设施等改善他们的生活质量，提升养老服务的基础条件。对于７％的社区养老群体，主要通过建设社区的服务实体，如助老服务社、老年人日间服务中心等，为社区养老的老年人提供上门和日间服务。３％的机构养老面向高龄、失能或者失智的老人，并为其提供具有全托生活护理功能的服务，养老机构由政府主导，鼓励市场参与。由于老龄人口的比例持续高企，上海出台了不同的政策，鼓励老年人自我服务，动员老年人口中的积极力量，将部分有能力的老年人纳入养老体系建设的计划。上海有６０岁以上７０岁以下的老年人超过２００万，这部分老人仍然有较强的活动能力和社交欲望，上海市民政局将这部分老人纳入“老伙伴计划”，即２万名６０岁左右老人服务于１０万名８０岁以上的老人，开展１对５的助老关怀，缓解对年轻人１０４ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议照顾老龄人的需求。上海的人均预期寿命已经连续５年超过８２岁，意味着近３０％的人口步入老年后，仍然有较长时间参与社会活动，因此，上海尤其注重老年人的精神文化生活健康。截至２０１４年底，上海共有老年教育机构２９１个，参加各类老年学校学习的老年学员５３􀆰５６万人；远程老年大学集中收视点５３８２个，全年共计吸纳５１􀆰１４万老年学员；全市街道、乡镇级及居委各级、各类型老年协会１７３２个；老年文体团队１􀆰５５万个，参加活动人数３９􀆰９万；老年体育协会４１１个，参加人数４９􀆰１８万；老年体育团队１􀆰１４万个，参加人数３１􀆰３５万；老年志愿者团队７６２３个，参加人数２５􀆰３１万。这些活动和团体极大地丰富了老年人的精神生活，尤其是志愿团队和文艺团体，改变了老年人是社会包袱的刻板印象，为老年人服务社会提供机会，也为社会营造了积极的氛围。（三）香港1􀆰基本情况截至２０１４年底，香港６０岁及以上的人口为１５６􀆰５９万，占香港人口总数的２１􀆰５％，其中，６５岁及以上的独居长者有１１􀆰９万，占６５岁及以上人口的１２􀆰７％。香港家庭整体呈现晚婚、晚育、少子化、核心化的趋势，加剧了老龄化社会的深度。根据香港大学社会工作及社会行政系对香港老龄化概况的技术报告预测，到２０２１年、２０３１年和２０４１年，６５岁以上的人口比例会分别增长到１８􀆰９％、２６􀆰５％和３０􀆰２％。香港早在２０世纪７０年代就成立了工作小组应对老龄化问题，目前香港的养老服务体系主要包括长者社区照顾服务和安老院舍照顾服务。香港的长者社区照顾服务包括四大主要方面：老年社区中心；长者照顾服务；日间护理中心；上门服务。香港的机构养老主要为院舍照顾服务，主要面对６５岁以上老人，但是根据个案的特殊情１０５ 广州蓝皮书·社会保障况，６０～６４岁的人士也可以申请入住。院舍服务根据老年人自立能力从强到弱，区别安排入住四类院舍，分别是长者宿舍、安老院、护理安老院和护养院。目前香港正在逐步取消长者宿舍和安老院，将其逐步转化为提供长期护理的院舍。根据香港社会福利署在２０１０～２０１１年度的报告中显示，截至２０１１年３月底，香港共有津助安老院１２３家，提供１􀆰５７万个宿位；参加改善买位计划的私营安老院１４０家，提供约７０００个宿位，是两类主要的养老院舍。2􀆰经验介绍香港的安老服务政策秉持“持续照顾”及“老有所属”的原则，安老服务的理念，包括以人为本、小区照顾、持续照顾、老有所为。政府则推广“居家安老为本，院舍照顾为后援”的政策，首要加强和扩展小区及家居照顾服务，同时增加和改善资助住宿照顾服务。香港养老服务提供主体的多元化，以政府主导为主，动员社会各界参与。政府通过资金投入和出台激励政策，让民间机构承担９０％的养老服务。其中香港社会服务联会是主要的代表，它是由非政府社会服务机构的联会组织，有超过四百间机构会员，属下三千多个服务单位，为香港市民提供九成的社会福利服务。社联提出了长者服务的四个优先方向，包括发挥长者潜能、促进长者健康、建立适切环境和提供基本安全与生活保障。香港养老服务资金来源非常多元，既有政府资助，也有服务收费，更有广泛的社会慈善捐赠。政府资助和服务收费是主要资金来源，慈善捐赠则是重要补充。老年社会福利服务开支在政府财政预算中约占６％，在香港２０１４～２０１５年度财政预算案中，安老服务的经常开支达到５４亿元，比２００９～２０１０年度增加４０％。同时，香港也在不断地修正完善资金使用的方式。香港社会福利署从２０１３年起推行为期四年的服务券计划，尝试“钱随人走”，向符合资格的长者提供价值６０００港元／月的服务券，让他们根据需要自由地选择服务提供１０６ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议者、种类及组合，提高公共资源的使用效率。香港对养老服务从业人员有严格的专业化要求，１９９７年香港颁布《社会工作者注册条例》，规定只有在接受专业训练后，注册人员才可以在养老机构专业岗位从业。２０１１年香港约３万人从事养老服务工作，５０％是专业社会工作人员。专业化保障了香港老年人服务的质量，实现针对老人的个体的具体身体状况、心理方面等提供个性化的服务。四　完善机构养老的对策建议２０１４年广州成功申报全国养老服务业综合改革试点城市，应以此为契机，加快构建具有广州特色，以居家养老、社区养老、机构养老三者互相衔接、互相支撑、有效整合的现代养老服务体系。针对上述困难和问题，本研究对加快发展广州现代机构养老服务体系，提出如下意见和建议。（一）需求导向的机构养老服务体系机构养老体系的建设必须把满足老年人的需求作为出发点和落脚点，从人性化关怀的角度，按照国际先进养老服务理念，通过不同养老服务之间的统筹衔接，构建适合老年人养老持续照顾服务的现代养老服务体系。机构养老持续照顾服务的有效运转主要依赖于制度体系的构建，主要包括需求评估制度、补贴制度、机构转介制度以及轮候制度等。一是建立养老服务需求评估制度，以生理、心理、经济状况等多种条件和因素科学合理地评定老年人照料等级，合理分配照料服务资源。建立标准，明确居家养老、社区养老和机构养老所面向的群体特征和标准。１０７ 广州蓝皮书·社会保障二是建立服务补贴制度。在养老服务需求评估的基础上，对经济困难且生活自理困难的老人，通过政府购买服务，保障老年人接受安全、周全的养老服务。同时要对服务对象进行持续评估，以便根据老年人状况动态调整照料等级、补贴标准、服务内容等，实现社区居家养老和机构养老之间有效衔接，以及服务梯度化。三是建立转介制度。在居家养老无法满足老人的需求时，老人可以提出申请，由社区养老服务中心提供上门服务，例如送餐、助浴、康复、简单照料等；社区养老服务无法满足有效照顾老人需求时，转介到社区的老年人日间照料中心，由中心提供日托式的养老服务；当老年人的身体状况和生活能力继续恶化，则申请到养老机构，接受各种的专业养老护理服务。四是继续完善轮候制度。首先需要入住养老机构或享受其他各类养老服务资源的老年人，由相关人员提出申请并附所需申请信息，统一登记、筛选、评估、匹配、排队轮候后计分排名，根据需求的紧急程度，按照分数安排入住养老机构或者享受使用相应的养老服务资源。（二）以创新发展推进公办养老机构改革公办养老机构的发展离不开政府财政的投入，必须建立稳定的财政投入机制。当前广州部分公办养老机构存在的问题，其根本原因是政府对公办机构定位不清和投入不足。因此，要么通过运营补贴、购买服务等方式，推行公办养老机构公办民营和公建民营；要么保留全额拨款的事业单位性质，确保人员编制和财政投入满足公办养老机构发展的需要。然而，根据《民政部关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》精神，那种政府对公办养老机构大包大揽的模式已经难以为继。该《通知》提出要积极探索提供经营性服务的公办养老机构改制，把专门面向社会提供经营性服务的公１０８ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议办养老机构转制成企业。因此，广州应大力推进公办养老机构改革。一是公办民营。政府拿出一批正在运行的公办养老机构交社会上非营利性组织来运营管理，这些机构和组织还需要承担政府对集中供养对象的供养责任并优先接收低收入、经济困难的失能、半失能老人。二是公建民营。政府新建一批公办养老机构，然后将新落成的设施直接交由社会上非营利性组织运营，同时承担政府对集中供养对象的供养责任和优先接收低收入老人、经济困难的失能、半失能老人入住，且收取相对优惠的费用。三是政府和社会资本合作模式。根据国家发改委、民政部等部委联合下发的《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》精神，今后要积极鼓励社会资本兴办各种养老服务工程，由政府与资本合作，形式包括独资、合资、合作、联营、参股、租赁等。（三）破解民办养老机构发展瓶颈需要加大对民办养老机构在资金、场地、人员等方面的扶持力度，进一步降低准入门槛；落实对利用企业厂房、商业设施及其他可利用的社会资源进行整合和改造用于养老服务的相关扶持政策措施；落实民办养老机构的土地供地政策，解决税费优惠政策可操作性不强、难于落实等问题；落实民办机构融资扶持政策，正确处理公办机构和民办机构之间的关系，避免公办机构挤占民办机构发展空间。一是编制老年服务设施布局专项规划，将社会养老服务设施建设用地纳入城市建设规划和土地利用规划或优先审批渠道。对民营的非营利性养老服务项目，给予政策性优惠和扶持，符合规划要求并具备划拨条件的，在供地方式和供地价格上优先予以保证。１０９ 广州蓝皮书·社会保障二是符合相关条件，但登记为民办非企业单位的非营利性民办养老机构，可采取政府担保的方式，解决融资困难问题。三是加快公办养老机构改革，建立政府投入从过去单一补贴公办养老院转向以“补人头”为主的补贴制度。将财政资金直接补给老人，让其自由选择服务机构。同时，适时改变民办养老机构资助模式。目前的民办养老机构资助政策主要是从增量作用来考虑，即最大限度增加养老机构床位。因此资助标准同民办机构服务水平和档次没有联系，按照场地的性质统一新增床位资助标准，按照老人护理级别和机构性质划分统一运营资助标准。但随着民办养老机构床位的增加，民办养老机构的资助模式应该从注重增量转为注重提质，在养老机构服务水平和等级评定的基础上，根据机构不同等级给予不同的床位资助和运营资助，引导民办养老机构提升自身服务质量，提高全市民办养老机构的服务水平。四是加强养老护理员队伍建设。对外地户籍养护护理员在积分入户和享受公共服务方面给予倾斜，制定行业薪酬指标标准、护理员岗位补贴制度、完善免费培训政策，建设就业指导转介平台等。同时在养老机构服务水平和等级评定时，明确规定专业护理人员的比例，即不同等级水平养老机构需配备最低的高级养老护理员、中级养老护理员和初级养老护理员的人数比例。改变职业准入门槛过低、人员替代性过高的市场供求关系。（四）整合社会资源，拓展社区居家养老服务一是尽快落实新建住宅小区公共配套的养老服务场地移交用于社区居家养老服务。二是加快实现社区或街道（村居）居家养老服务网点的全覆盖，建立信息库，增强针对性和有效性，全面构建功能齐全的居家养老服务网络，建设１０分钟养老服务圈，实现家庭养老与社区照顾的无缝衔接。不断完善政府购买服务机制以及畅通社会组织１１０ 广州机构养老服务体系建设现状及对策建议进入渠道，使公益与商业机制实现有机结合。三是搭建社区居家养老综合服务“一站式”服务平台。在购买服务上，由于养老机构具有先天优势，可以向非营利性民办养老机构倾斜，打造从社区和机构养老服务连贯性养老服务供给体系。四是加强与卫生部门合作。由于医疗康复和精神慰藉服务是目前社区居家养老服务的短板，这需要卫生部门深度介入，与社区共享医疗卫生服务资源，定期深入社区提供免费医疗服务项目，而且对相关社区人员进行医疗培训，重点培训精神开导、重病护理等内容，以强化社区居家养老的医疗康复和精神慰藉服务功能。（五）因地制宜加快农村机构养老体系建设广州农村的社会经济发展水平参差不齐，不仅南部和北部存在差异，各区农村之间也有差异。因此，需要充分考虑地区差异，坚持因地制宜，按照城镇化水平的高低来构建养老服务体系。一是完全城镇化的农村，主要是农村地区的城镇中心区域，可按照城市养老服务体系的模式推行。二是城郊的农村，即城郊村，它们正在经历城镇化或者即将被城镇化则要满足基本养老服务需求，也要探索提供更高层次的养老服务。三是城镇化进程不明显的农村地区。主要以满足老年人的基本养老服务需求，保障老年人生活的养老服务为主。参考文献广州老龄工作委员会、广州市民政局、广州市统计局：《广州市老年人口和老龄事业数据手册（２０１３）》，２０１４。１１１ 广州蓝皮书·社会保障广州市民政局：《广州市民政局关于印发广州市公办养老机构入住评估轮候试行办法的通知》，２０１４。广州市人民政府办公厅：《关于加快社会养老服务体系建设的意见》，２０１２。香港大学社会工作及社会行政学系：《香港退休保障的未来发展技术报告（二）：香港人口及老龄化概况》，２０１４。１１２