脊柱手术麻醉进展

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1、脊柱手术麻醉进展江苏无锡第101医院麻醉科郑友芝由于科技水平与医疗技术水平迅速提高，临床进入运用高科技手段治疗常见病与多发病阶段，新的复杂手术层出不穷，脊柱外科与麻醉有了较大进展。脊柱特殊疾病与手术对麻醉也有特殊要求，实施这类手术麻醉既有高风险也有高难度。一、手术体位对手术与麻醉的影响：（一）俯卧位对循环与手术的影响胸廓受压腹压升高通气障碍静脉回流受限硬膜外腔静脉丛充血加重术中出血，增大止血难度。预防取锁骨与髂骨作支点，胸廓、腹与手术台保持空隙全麻辅助呼吸，控制气道压力或选择适当的FREQ、VT、MV、控制气道压力行机械呼

2、吸。（二）俯卧位对麻醉及呼吸的影响测定硬膜外麻醉术前，仰卧位、俯卧位、麻醉后俯卧位和术毕仰卧位的FREQ、VT、MV、SPO2、PＥＴCO2及循环指标监测。结果麻醉后俯卧位的VT、MV、SPO2明显低于术前仰卧位（P〈0.05）；若先置手术体位再麻醉，则呼吸、循环功能较平稳（P〉0.05）。提示应先置手术体位再麻醉；麻醉平面应控制在T6；术中常规吸氧，慎用麻醉药。二、脊柱手术麻醉方法：麻醉方法选择原则根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、麻醉医师的技术条件及外科医师或病人的特殊要求，选择最熟练、最可靠的麻醉方法。（一）全

3、身麻醉（二）硬膜外麻醉（三）神经阻滞麻醉（四）局部麻醉（一）全身麻醉1、气管导管的选择：（1）金属丝导管：作为俯卧位全麻病人首选气管内导管；（2）双腔支气管导管：用于电视胸腔镜（VATS）下脊柱前入路手术麻醉。文献报道胸椎结核病灶清除，脊柱肿瘤切除植骨，脊柱骨折内固定与脊柱侧弯Eclipse矫形术。2、麻醉诱导与置管：（1）常规诱导与不仰首置管：凡是非高位颈椎（C5即以下）骨折、C肿瘤及硬化性C病或其它因素预计插管困难等病人，均可按常规诱导与不仰首下气管内插管。（2）特殊疑难病人的麻醉处理：指不适合常规诱导与喉镜暴露置管

4、的病人。如高位颈椎（C4即以上）损伤、硬化性C病、C肿瘤与C破坏性疾病、其它因素预计插管困难等病人。①颅骨牵引下常规全麻诱导与插管：适用于C4及以上的颈椎骨折而不伴有其它因素预计插管困难病人的手术麻醉。方法：在正位牵引状态下，不仰头，采用喉镜轻挑暴露会厌或部分声门，凭借临床经验插入气管导管。本科近年来实施37例，均顺利，无脊髓和神经损伤病例。国内有人认为颈椎伤喉镜明视应列为禁忌，但文献反映仍是常用方法。②纤维支气管镜引导下插管：纤维支气管镜由日本专家于1967年在纤维胃镜基础上研究发明，在呼吸系统疾病的诊疗方面应用广泛，后

5、成为困难气道处理的有效手段之一。适用于不宜采用常规全麻诱导插管的成人和大龄儿童病人。纤支镜插管麻醉处理：a、环甲膜穿刺表麻；b、神经安定镇痛处理；c、1%麻黄素、利多卡因滴鼻d、必要时给予适量静脉麻醉药。资料报道成功率在98%，纤支镜插管技术要求高，使用者首先要全面熟悉纤支镜的性能与操作方法，而后要经过一定的培训。我们近3年实施32例，成功31例，误插食道1例，当即行明视插管。提请注意：a、给予神经安定镇痛药或适量全麻药，强调高位截瘫慎用，其他患者慢注，保持良好的自主呼吸；b、纤支镜可供氧吸入，也有许多学者认为操作过程中可

6、高频喷射通气供氧，但本人建议不用高频喷射通气供氧为好，因曾发生过应用喷射供氧插管失败，大量气体进入胃内，病人苏醒期躁动而致胃破裂意外；c、在给予肌松药与全麻药前应证实气管内导管在位。③光索（Lightwand）（光棒）气管内插管：光索插管技术由Macewan于1957年首次报道使用，当初仅作为辅助照明，以更好的显现声门。经过20多年的研究，到二十世纪八十年发展成熟，有了专供气管内插管使用的比较安全的光棒。据称“光棒插管”技术在贝鲁特陆军医疗中心已使用多年。国内近几年临床使用大增。光棒插管技术对麻醉医师较容易掌握。Ellis

7、等认为此项技术临床上训练与不训练，仅影响插管的时间，而并不能提高首次插管成功率。在常规手术麻醉中应用，失败时有有效的补救措施。而在特殊或疑难气道处理时，突出优点不受时间限制。失败的主要原因是进入食道或进入会厌谷，其次为选择导管过粗。临床研究认为，光棒插管较喉镜插管对交感神经系统影响更小，循环更平稳。由气管内插管所引起的呼吸道并发症也低于喉镜插管。④盲探气管内插管：此项技术在二十世纪九十年代前，是解决困难气道插管的重要手段，也是颈椎伤与C疾病麻醉处理的重要手段之一，近年国内应用报道仍不少。但是经鼻盲探插管难度大，损伤大，并发

8、症多，失败率高，对导管的质量要求也高，有时必须经过调整头颈部的位置来协助插管。因此，在二十一世纪的今天，本人认为此方法已不适用本专题讨论的病人。3、并发症与预防：临床慢性颈椎病和高位颈椎损伤等特殊疑难病人除麻醉诱导与插管过程可遇到困难，发生插管经路的损伤与致命性危险外，并发脊髓与神经损伤的问题也不能忽视