浅谈医院电子病历档案的保管办法

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1、浅谈医院电子病历档案的归档ZX摘要：电子病历是医院信息化建设的重要内容之一，它在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源，不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。其首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。关键词：电子病历档案归档电子病历的发展是未来医疗信息发展的一个趋势，其独特的运作方式向现有的病历规范模式提出了重大挑战。医院实行电子病历档案后，患者的就医模式就大大地改变了，现在凭着一张卡，诊断、

2、取药等即可实现同步进行，且病人下次复诊时，医生只需要打开电脑，前面的就医信息就会“一目了然”，病人不必多次复述。在提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平具有重大意义。一、电子病历档案建立包含的主要内容。6电子病历档案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，也是医务工作者对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录。它不仅反映了患者的病情，而且体现了医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平。其内容主要包括：（一）、病案首页。①基本情况：如年龄、性别、出生年月、教育程度、职业、婚姻、社会经济状况、联系电话等。②日常行

3、为情况：如吸烟、饮酒、包含日常生活习惯、运动、就医行为等。③生活环境情况。包括自然环境和社会环境状况，如人们居住的地理位置、自然气候、环境状况等；临床资料：既往史、过敏史、家族遗传史、血型、免疫接种及周期性健康检查记录等资料。④患者的医疗保险号码、门诊病历号码、住院病历号码以及社会保障号码等。（二）、病程记录。患病情况记录是居民患病治疗的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。（三）、医嘱记录。包括患者所有医嘱记录信息。（四）、检查治疗情况。主要包括：记录患者有关症状、体征、实验室检查、合并症

4、和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。二、电子病历档案归档的意义。6（一）、实现信息资源的共享。电子病历归档后，被制成光盘或通过网络传输之后，很容易为众多需求者提供近距离或远程信息资源共享，比如：远程会诊就是将患者的电子病历电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，更方便医务科监控病历和处方质量，从而提高医院的病历质量。对于医疗费用查询、手术分级管理、病床使用率、平均住院天数以及药品收入比例等数据的监控也具有重大的意义。（二）、能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料，方便医务人员查阅需要。电

5、子病历是医院信息化建设的核心内容之一，它实现不同医疗机构的信息共享，有效利用医疗资源，降低患者的医疗费用负担，并可通过资源共享实现双向转诊、分级医疗、远程医疗和人才培养等具有重大的意义。医生在接诊时，一是可以通过对该患者的病程记录，既提高了工作效益，及时准确地为患者作出诊治。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊，上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案；二是可以根据该患者的多次用药情况，使用低价、效高的药品，从而降低患者的医疗费用；三是可以根据电子病历记录，综合分析患者的病情及诊治情况，从而提高医生自身

6、的业务水平。（三）、电子病历档案在急救工作中的意义。在院前急救工作中，由于提供院前病史的供史者身份不同，当患者病史是由非当事者(过路人、警察、邻居等)提供时，就容易出现病史过简或所提供资料对急诊工作参考价值不大甚至失真的情况。因此，如果急诊医生在出诊前，可快速地查阅该患者的电子病历档案，合理选择使用急诊的药品和设备，便可在第一时间内及时抢救患者，保障人民群众的生命安全。6三、电子病历档案的归档方法。电子病历档案归档应本着便利、安全、广泛的原则，充分利用电子病历归档的软件。（一）建立相应的索引除保存电子病历标准PDF格式的文件外，必须同时建立必要的内容索引，并对应保存电子病历主要内容的

7、结构化信息建立相应的索引，用于检索和医院管理统计分析。原始电子病历中既有相对简单的文字报告，也有特殊格式的图文报告(B超单、心电图等)，如何实现这些不同格式文本在一个系统下的查找，就要根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括病人ID、病人姓名、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断等。　（二）、电子病历归档方法1、逻辑归档。是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS(医院