肺部多发空洞性结节伴咳嗽和呼吸困难

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1、万方数据主堡箜夔塑哩哩苤鲞!Q!!生!!旦箜!!鲞筮!Q塑鱼!i!』鱼!!堡垦!巫!望i!：Q!!!!竺!Q!j：!!!：!!：盟!：!!肺部多发空洞性结节伴咳嗽和呼吸困难魏春华温明春李强孙昆昆姜婷婷吕世军高占成患者男，57岁，农民。因“咳嗽、咳黄痰24个月，呼吸困难18个月，加重2d”于2014年4月12日入院。患者于2012年3月无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，伴周身不适，但无其他呼吸道症状，未予诊治。2013年1月症状加重并出现活动后呼吸困难，于当地医院就诊，胸部CT检查显示“肺结核”可能性大(图1～4)，完善痰找抗酸杆菌等检查未发

2、现异常，给予试验性抗结核治疗效果欠佳。2013年9月因症状加重再次就诊，行胸部CT(图5～8)、支气管镜等检查后，诊断“肺脓肿，支气管扩张并感染”，给予美罗培南、左氧氟沙星等抗感染治疗无效。2014年2月25日于北京某医院就诊，胸部CT拟诊“肺脓肿”(图9～12)。2014年4月12日以咳嗽、咳黄痰伴呼吸困难加重入我院，患者自发病来体重下降约10kg，不伴胃肠道症状。既往有糖尿病史5年，间断应用二甲双胍及格列美脲，血糖控制尚可。吸烟30余年，吸烟指数60包年，戒烟2年。否认家族遗传病及传染病史。体检：体温36．4℃，脉搏118次／mi

3、n，呼吸频率23次／min，血压120／85mmHg(1mmHg=0．133kPa)，慢性病容，体形消瘦，喘憋貌，端坐呼吸，全身皮肤黏膜无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，以左侧为著，双肺可闻及散在痰鸣音及湿哕音；心界不大，心率118次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部未见异常，双下肢无水肿，无杵状指趾，神经系统未见异常。实验窜检杏：多次查血常规仅2次白细胞总数及中性粒细胞增高，白细胞最高值为13．36×109／L，中性粒细胞为0．742；多次查ESR仅有1次明显增高为83ram／1h；于各级医院查痰普通细菌培

4、养8次，仅有3次阳性，其中2次为流感嗜血杆菌(+++)，1次为鲁氏不动杆菌104；痰真菌涂片9次，3次发现白色念珠菌，真菌培养2次均阴性，GM试验2次、G试验1次均阴性；痰找抗酸杆菌检查12次，均为阴性；C一反应蛋白(CRP)、超敏CRP均增高，降钙素原(PCT)正常。人免疫缺陷病毒抗体检查阴性；抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)等血管炎指标检测2次均为阴性；血气分析2次，显示轻度低氧血症，PaO：分别为54和65mmHg，PaCO：正常；空腹血糖为7．0～8．2mmol／L，餐后血糖为10．5～12．4mmol／L，血凝、肝功能、肾功

5、能等相关生化指标均正常。肿瘤标志物检查结果见表1。辅助检查：胸部CT表现及演变DOI：10．3760／cma．j．issn．1001_0939．2015．10．021作者单位：261041山东省潍坊哮喘病医院呼吸科(魏春华、温明春、李强、姜婷婷)；北京大学人民医院病理科(孙昆昆)，呼吸与危重症医学科(高占成)；潍坊医学院附属医院病理科(吕世军)·789·．临床病例(理)讨论．见图l一12。自2013年1月1113至2014年9月患者共8次胸部CT检查，结果显示双肺多发空洞及结节影，空洞大小不一，有巨大空洞，也有小结节内空洞，且空洞内可

6、见液平，呈逐渐加重趋势。气管镜检查：患者曾于2013年1月1713和2013年9月27日2次行支气管镜检查，除显示右下叶背段管腔狭窄外，未见新生物，病原菌培养和病理也未见异常。腹部B超和腹部CT检查均无异常。初步诊断：肺内多发空洞性结节原因待查。入院先后给予头孢哌酮舒巴坦钠、伏立康唑及试验性抗结核治疗，患者症状仍无改善。讨论魏春华(潍坊哮喘病医院呼吸科)：本病例特点：(1)中年男性，起病隐匿，主要症状为咳嗽、咳黄痰及呼吸困难，呈进行性加重，体重下降明显。既往有糖尿病史5年。(2)咳黄痰，但无臭味。(3)规律抗感染治疗及抗结核治疗无效。

7、(4)体检表现为慢性病容，消瘦，喘憋貌；浅表淋巴结未触及肿大；双肺闻及散在的痰鸣音及湿性哕音，无杵状指趾。(5)胸部CT显示：双肺多发空洞及结节影，空洞大小不一，有巨大空洞，也有小结节内空洞，且空洞内可见液平，呈逐渐加重趋势。(6)实验室检查：①多次查病原菌基本阴性，感染相关指标阴性；自身抗体阴性；②血气分析呈低氧、低二氧化碳，肺泡动脉氧压差高；③肿瘤标志物检查：鳞状细胞癌相关抗原(SCC)、非小细胞肺癌相关抗原(CYFRA21—1)、癌胚抗原(CEA)等多项增高。(7)气管镜检查：双肺各叶段支气管内未见新生物，刷检未找到癌细胞。结合

8、该患者临床及影像学表现，需与以下疾病进行鉴别：(1)肺脓肿：该患者胸部CT表现为多发空洞有液平符合肺脓肿的影像学表现，但该患者病程中无高热，虽有咳黄痰，但痰液无臭、无味非脓性，抗感染治疗无效，故诊断肺脓肿的可能性小。(2