肾小管-间质性肾炎

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1、第二节肾小管—间质性肾炎病变特点：主要累及肾小管和间质的肾脏疾病。类型：原发性：肾小球和血管无明显改变。继发性：肾小球病变、累及肾脏的血管性疾病、多囊肾和糖尿病等。急性：肾间质水肿、嗜中性粒细胞浸润、局灶性肾小管坏死。慢性：慢性炎细胞浸润、间质纤维化、肾小管萎缩。一、肾盂肾炎（pyelonephritis）病变特点：感染引起肾盂、肾间质和肾小管的炎性疾病病因特点：急性：多由一种细菌感染引起慢性：多种细菌＋膀胱输尿管返流＋尿路感染临床特点：发热、腰痛、脓尿、血尿、膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）晚期可出现肾功能不全和高血压，甚至尿毒症。病因和发病机制:感染途径

2、：1.血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎时，细菌随血→肾→栓塞肾小球或肾小管周围毛细血管→引起化脓性炎。多为金葡菌引起。2.上行性感染：主要感染途径，下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）时，细菌沿输尿管或周围淋巴管上行→肾盂、肾盏和肾间质、肾小管→引起病变。病原菌：60-80%为大肠杆菌、其次为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌、葡萄球菌等。病变可单侧也可双侧。感染过程：1.细菌从尿道进入膀胱：主要原因是尿道粘膜损伤。插导尿管、膀胱镜检和逆行肾盂造影等使细菌从尿道进入膀胱。女性尿道短，缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平变化等易发病。2.细菌→→膀胱炎：正常情况下

3、，通过膀胱的排泄和分泌的有机酸和IgA的抗菌作用可将进入膀胱的病原菌清除。尿路梗阻时，膀胱不能排空，细菌得以残留并繁殖→引起膀胱炎。原因：前列腺肥大、肿瘤或结石等。3.细菌从膀胱进入输尿管、肾盂：主要原因是膀胱输尿管返流。正常情况下，输尿管斜行穿过膀胱壁，形成单向的活瓣结构，可防止膀胱充盈或内压增高时尿液返流到输尿管。引起膀胱输尿管返流原因：儿童：①先天性输尿管开口异常②输尿管插入膀胱的部分缺失或变短。成人：脊髓损伤出现膀胱驰缓。4.肾内返流：含菌的尿液通过肾乳头和乳头孔→进入肾实质。发病：外因：（尿道粘膜损伤、尿路梗阻、膀胱输尿管返流）内因：机体抵抗力↓（

4、慢性消耗性疾病，长期用激素、免疫抑制剂）（一）急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）病变特点：常由细菌上行感染→→肾盂和肾间质的急性化脓性炎。好发年龄：小儿、妊娠妇女和老人病变：1.肉眼：肾体积增大充血、表面见多数散在大小不等脓肿，周围充血带。切面肾盂粘膜充血、出血和水肿，表面脓性渗出物髓质见黄白色条纹，且伸向皮质融合成小脓肿。病变可弥漫分布，也可局限于某一区域。2.光镜：肾盂及肾间质急性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。上行感染：首先累及肾盂，肾盂粘膜充血、水肿、大量中性粒细胞浸润炎症扩散至肾小管及间质，形成大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球

5、一般很少受累。血源感染：首先累及肾小球或肾小管周围间质，形成多发性散在脓肿，以后蔓延至肾小管、肾盂。后期：慢性炎细胞↑，间质纤维化，肾小管萎缩，肾盂肾盏变形。并发症：1.急性坏死性乳头炎（肾乳头坏死，papillarynecrosis）常见于糖尿病或伴有严重尿路阻塞的病人。病变特征：肾锥体乳头侧2/3区域贫血性梗死。2.肾盂积脓（pyonephrosis）高位尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出→→积脓3.肾周围脓肿（perinephricabscess）：肾内脓肿穿破肾包膜临床病理联系：1.发热，白细胞增多2.腰痛3.脓尿、菌尿、蛋白尿、血尿、管型尿4.尿路刺激

6、症状结局：抗菌素治疗→→痊愈复发→→慢性病情重→→败血症肾乳头坏死→→急性肾衰（二）慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）慢性肾小管间质性炎症类型：①慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路梗阻②返流性肾病或伴有返流的慢性肾盂肾炎：膀胱输尿管返流、肾内返流病变特点：①慢性肾小管炎、间质纤维化、瘢痕形成。②部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲状腺滤泡。③早期肾小球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化④肾脏变小，出现不规则瘢痕，不对称-土豆肾。临床病理联系：①多尿、夜尿：肾小管改变明显→尿浓缩功能下降而致②高血压：肾组织纤维化和小血管硬化→肾缺血→肾素分泌增加而

7、致③氮质血症、尿毒症：晚期肾组织严重破坏而致。结局：及时治疗→→病情可控制病情严重→→尿毒症、高血压性心衰→→死亡出现局灶性节段性肾小球硬化、伴严重蛋白尿，预后差。二、药物和中毒引起的肾小管—间质性炎由药物和中毒引起肾间质的免疫反应，称急性过敏性间质性肾炎。也可对肾小管造成慢性损伤，最终导致肾功能衰竭。（一）急性药物性间质性肾炎：主要药物：抗生素、利尿药、非类固醇类抗炎药等。发病机制：主要由免疫引起，药物作为半抗原与肾小管上皮细胞胞浆或细胞外成分结合，产生抗原性。通过IgE形成和细胞介导的迟发性过敏性反应引起上皮细胞和基底膜的免疫损伤。病理改变：

8、严重的间质水肿，淋巴、巨噬细胞浸润，可伴大量嗜酸性粒