2015执业医师实践技能考试病例分析考官手册

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第二部分病例分析评分标准试题编号：1病历摘要女孩。3岁半。发热4天，咳嗽、气促2天患儿4天前受凉后出现发热，体温最高达40.1℃，无寒战、惊厥，服用退热药体温可暂时下降，很快又升高。2天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，窒息史，按时添加辅食。生长发育同正常同龄儿，按时预防接种，否认遗传病家族史。查体：T39.2℃，P140次/分，R40次/分，BP90/60mmHg。急性热病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口周微发绀，咽部充血，扁桃体I度肿大，未见分泌物。胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。129实验室检查：血常规：Hb120g/L，RBC4.0×10/L，WBC17.8×10/L，N0.78，L0.22，9Plt212×10/L，C反应蛋白28mg/L（正常值≤10mg/L），粪常规（-），尿常规（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分支气管肺炎（细菌感染可能性大）（仅答“支气管肺炎”或“肺炎”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.学龄前儿童，急性起病。0.5分2.呼吸系统表现：咳嗽、咳痰，气促。1分3.全身中毒症状：发热，精神差、进食减少。1分4.呼吸急促，口周微发绀。1分5.双下肺可闻及中细湿啰音。1分6.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP增高。1.5分三、鉴别诊断4分1.急性支气管炎1分2.支气管异物1分3.其他病原所致肺炎1分4.肺结核或支气管哮喘1分四、进一步检查4分1.胸部X线片。1分2.痰或血细菌培养+药敏试验。1分3.动脉血气分析或前降钙素（PCT）。1分4.肝肾功能、血清电解质。1分五、治疗原则4分1.保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。1分2.吸氧、必要时吸痰。1分3.应用抗菌药物。1分4.退热、止咳、祛痰、雾化吸入。1分1 第二部分病例分析评分标准试题编号：2病历摘要男孩，8个月。发热4天，皮疹1天。患儿4天前无明显诱因出现发热，体温38.9℃~39.8℃，持续不退，伴轻咳，进食减少，不伴呕吐，精神尚可。曾在当地医院基于“青霉素”治疗，症状无明显改善，仍发热。1天前热退，即发现面部及躯干有散在的皮疹，1天之内皮疹布满全身。既往常有多汗、夜惊。睡眠不安。足月顺产，生后无窒息，人工喂养，生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种，家族中无类似患者。查体：T36.3℃，P126次/分，R38次/分，BP80/50mmHg，体重8.5kg。精神尚可，轻度烦躁。皮肤可见散在的充血性斑丘疹，皮疹主要集中于头颈部及躯干，右耳后可触及黄豆大小淋巴结1个。轻度方颅，前囟1.5cm×1.5cm、平软，无鼻翼扇动，口唇无发绀，尚未出牙。咽部略充血，可见轻度郝氏沟及肋缘外翻，双肺未闻及干湿性啰音。心率126次/分，律齐。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1.0cm，肠鸣音正常。神经系统检查不异常。9实验室检查：血常规：Hb126g/L。WBC5.4×10/L，N0.37，L0.5，M0.13，Plt1969×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.幼儿急疹2分2.营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）（仅答“营养性维生素D缺乏性佝偻病”或“佝偻病”得1分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）6分1.幼儿急疹（1）婴儿，急性起病。1分（2）发热4天，皮疹1天。抗生素治疗无效，热退疹出。1天之内皮疹布满全身。1分（3）皮肤可见散在的充血性斑丘疹，主要集中于头颈部及躯干，右耳后淋巴结肿大。1分（4）血常规正常。1分2.营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）（1）人工喂养，有多汗、夜惊、睡眠不安症状。1分（2）轻度方颅，前囟1.5cm×1.5cm，轻度郝氏沟及肋缘外翻。1分三、鉴别诊断4分1.麻疹1分2.风疹1分3.药物疹或手足口病1分4.水痘1分四、进一步检查4分2 第二部分病例分析评分标准1.病毒特异性抗体及抗原监测、肝肾功能。1分2.检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。1分3.血清25-（OH）D3监测1分4.骨骼X线片。1分五、治疗原则4分1.注意休息，多饮水，保持皮肤清洁。1分2.对症治疗。1分3.增加富含钙、磷及微生物D的食物，户外活动。1分4.补充维生素D制剂和钙剂。1分试题编号：3病历摘要女孩，10个月。发热伴腹泻3天，与2015年1月12日就诊。患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8℃~38.6℃，伴腹泻，为黄色稀水样便，量较多，无黏液及脓血。每天大便5~6次。病初呕吐1次，无流涕、咳嗽。服用止泻药效果不佳。发病以来精神稍差，食欲下降，小编量少，既往体健，母乳喂养，生长发育同正常同龄儿。否认药物过敏史，按计划预防接种。查体：T38.2℃，P140次/分，R39次/分，BP85/55mmHg，体重8.5kg。急性病容，神志清楚，精神稍差。皮肤弹性差，无皮疹。前囟1.0cm×1.0cm凹陷。眼窝凹陷，哭时泪少。口唇干燥无发绀，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。颈无抵抗，病理征阴性。99实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC4.5×10/L，N0.28，L0.72，Plt120×10/L，粪常规未见白细胞。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分腹泻病（轮转病毒肠炎）（仅答“腹泻病”得2分）3分中度脱水（仅答“脱水”得1分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.婴儿、冬季急性起病。1分2.发热伴大便次数增多和形状改变，无脓血便。1分3.皮肤弹性差，眼窝和前囟凹陷。1分4.尿量减少，哭时泪少。1分5.血常规白细胞不高，以淋巴细胞为主。1分6.粪常规未见白细胞。1分三、鉴别诊断4分1.细菌性腹泻1分2.生理性腹泻1分3.乳糖酶缺乏或过敏性腹泻1分4.坏死性肠炎1分四、进一步检查3分3 第二部分病例分析评分标准1.血清电解质。1分-2.血脉血气分析或HCO3。1分3.粪病原学检查。1分五、治疗原则4分1.饮食疗法1分2.补液（口服补液盐或静脉）治疗。1.5分3.使用微生态制剂（如双歧杆菌、释乳酸杆菌）。0.5分4.肠黏膜保护剂。0.5分5.补锌治疗。0.5分试题编号：4病历摘要男孩，6岁。发热6天，咳嗽4天。患儿6天前受凉后出现发热，体温38℃，服用“感冒药”后无好转，晚间体温升高至39℃。到医院就诊，诊断“上呼吸道感染”，给与“小儿感冒冲剂、对乙酰氨基酚”治疗。6天来患儿反复发热，体温波动在38℃~40℃。发热时无寒战，不伴皮疹，无呕吐、惊厥。4天前开始咳嗽，主要为干咳，不伴喘息，无咯血，近2天咳嗽逐渐加重，连声咳，有少许白痰。发病以来食欲、睡眠较差，大小便正常，体重无变化，既往体健。否认传染病接触史，现读小学一年级，学习成绩优良，平时无偏食。无遗传病家族史。查体：T38.9℃，P110次/分，R30次/分，BP100/76mmHg。神志清楚，体位自如，发育良好。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。右侧肺部触觉语颤略增强，叩诊呈浊音，呼吸音低，右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb125g/L，RBC4.5×10/L，WBC7.9×10/L，N0.71，Plt3059×10/L，CRP45mg/L（正常值≤10mg/L）。胸部X线片：右中下肺大片状阴影，心影不大。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右侧肺炎（肺炎支原体感染可能性大）（仅答“肺炎”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.学龄前儿童，急性起病。1分2.主要表现发热、咳嗽。1分3.查体示肺实变体征（右侧触觉语颤略增强，叩诊呈浊音，呼吸音低）1分右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音。4.血中性粒细胞比例增高，CRP增高。1分5.胸部X线片：右中下肺大片状阴影，心影不大。1分三、鉴别诊断3分1.细菌性或病毒性肺炎1分2.肺不张或胸腔积液1分3.肺结核1分4 第二部分病例分析评分标准四、进一步检查4分1.血清电解质，肝、肾功能。0.5分2.痰或血细菌培养+药敏试验。1分3.必要时胸部CT检查。1分4.支原体抗体检测。1分5.必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。0.5分五、治疗原则6分1.营养丰富饮食，保持呼吸道通畅，勤拍背。1分2.首选大环内酯类抗生素治疗。2分3.必要时吸氧、雾化吸入。1分4.退热、止咳、祛痰。1分5.必要时应用糖皮质激素。1分试题编号：5病历摘要男孩，5岁。发热3天，，伴咽痛、皮疹1天。患儿3天前受凉后出现发热，最高体温38.6℃，伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽，家属自行给予口服“泰诺”后，体温下降。1天前患儿又出现发热，最高体温达38.7℃，伴咽部疼痛，同时手足出现淡红色斑丘疹，部分为散在的疱疹，无恶心、呕吐、腹泻。发病以来精神差，睡眠尚可，进食减少，大小便正常。既往体健，生长发育同正常同龄儿，否认药物过敏史。按时预防接种，无遗传病家族史。查体：T38.6℃，P100次/分，R30次/分，BP90/70mmHg。急性热病容，神志清，精神差。双手掌、足掌、臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，少数疱疹内有浑浊液体。浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，口腔黏膜可见散在疱疹，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。9实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC7.6×10/L，N0.28，L0.64，M0.70，异形9淋巴细胞0.01，Plt245×10/L，CRP8mg/L（正常值≤10mg/L）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分手足口病3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.学龄前儿童，急性起病。1分2.发热3天，伴咽痛、皮疹1天。1分3.皮疹分布在手、足、臀部、口腔黏膜。2分4.伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽等症状。1分5.血白细胞总数正常，以淋巴细胞为主，CRP正常。1分三、鉴别诊断4分1.麻疹1分2.风疹1分5 第二部分病例分析评分标准3.水痘1分4.猩红热或药物疹1分四、进一步检查4分1.胸部X线片检查。1分2.肝肾功能，心肌酶谱，血糖。1分3.血清学检查：CoxA16、EV71抗体。1分4.病原学检测：CoxA16、EV71的特异性核酸或病毒分离。1分五、治疗原则5分1.消毒，隔离，避免交叉感染，上报传染病报告卡。1分2.休息，清淡易消化饮食。1分3.注意口腔及皮肤护理。1分4.维持水电解质酸碱平衡。1分5.退热、止咳等对症治疗。1分试题编号：6病历摘要女，34岁。下腹痛伴发热1天。患者平素月经规律，无痛经，末次月经6天前。1天前出现下腹持续性腹痛，向腰骶部放射，伴发热，体温最高39.6℃，无恶心、呕吐，无腹泻，无肠道出血，小便正常。自服“阿莫西林胶囊”2粒，无改善，急诊入院。既往体健，否认传染病接触史，生育史：1-0-0-1。无遗传病家族史。查体：T39.2℃，P100次/分，R26次/分，BP110/60mmHg，营养中等，皮肤黏膜无黄染及瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。妇科检查：外阴：经产式；阴道：脓性分泌物多，有异味；宫颈：充血、举痛，颈管有脓性分泌物；宫体：前位，稍大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧增厚，有压痛，左侧未触及及明显异常。99实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC14.0×10/L，N0.90，Plt210×10/L，尿妊娠试验（-）。妇科B超：子宫及双附件未见明显异常。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分急性盆腔炎（答“盆腔炎性疾病”或“盆腔炎”亦得3分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.育龄女性，下腹坠痛伴发热。1分2.查体：T39.2℃，下腹部有压痛。妇科检查：阴道见脓性分泌物，有异味，宫颈充血，举痛，宫颈管有脓性分泌物；宫体前位，稍大，有压3分痛；右侧附件增厚，有压痛。3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。1分6 第二部分病例分析评分标准三、鉴别诊断3分1.急性阑尾炎1分2.异位妊娠1分3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂。1分四、进一步检查5分1.阴道分泌物湿片检查白细胞。1分2.宫颈分泌物淋球菌或衣原体检查。1.5分3.宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。1.5分4.CRP或血沉。0.5分5.腹部B超。0.5分五、治疗原则6分1.半卧位休息，对症支持治疗。2分2.抗生素治疗（首选广谱抗生素，根据药敏结果调整）。3.5分3.中药治疗。0.5分试题编号：7病历摘要女性，26岁。停经41天，阴道淋漓出血5天，下腹剧痛2小时。患者月经规律，周期28~30天，经期5天，量中，无痛经，末次月经41天前。停经后偶感乏力，5天来淋漓阴道出血，2小时前突发右下腹剧痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐、头晕，急诊入院。既往体健。否认传染病接触史。结婚半年。生育史：0-0-0-0，无遗传病家族史。查体：T37.4℃，P118次/分，R26次/分，BP80/50mmHg。平车推入病房，神志清，面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌紧张，右下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴：已婚未产式；阴道：见少量暗红色血液；宫颈：举痛；子宫：稍大稍软，子宫右侧可触及不规则包块，约6cm×5cm×4cm，软硬不均，压痛明显。129实验室检查：血常规：Hb65g/L，RBC2.0×10/L,MCV80FL,WBC11.1×10/L，N0.80，9Plt210×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.异位妊娠（答“宫外孕”亦得2.5分）2.5分2.失血性休克1分3.失血性贫血0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.异位妊娠（1）已婚育龄女性，停经41天，阴道淋漓出血5天，下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐、头晕。1分（2）腹部查体腹肌紧张，右下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音阳性。1分7 第二部分病例分析评分标准（3）妇科检查：阴道：见少量暗红色血液；宫颈：举痛；子宫：稍大稍软，子宫右侧可触及不规则包块，约6cm×5cm×4cm，软硬不均，压痛明显。1分2.失血性休克（1）阴道流血，头晕。BP80/50mmHg，面色苍白，心率118次/分。腹部移动性浊音阳性，提示腹腔内大量出血。0.5分（2）血常规提示正细胞性贫血。0.5分3.失血性贫血（1）阴道流血，头晕，面色苍白，心率118次/分。0.5分12（2）血常规提示Hb65g/L，RBC2.0×10/L。0.5分三、鉴别诊断3分1.流产0.5分2.急性输卵管炎0.5分3.急性阑尾炎0.5分4.黄体破裂1分5.卵巢脓肿蒂扭转0.5分四、进一步检查5分1.HCG监测。（答“血、尿妊娠试验”得2分）。2.5分2.妇科B超。1分3.阴道后穹隆穿刺。1分4.血型，交叉配血。0.5分五、治疗原则5分1.积极纠正休克，纠正贫血。2.5分2.同时行手术治疗。2.5分试题编号：8病历摘要女性，28岁。发现左侧卵巢囊性肿物6个月，左下腹阵发性绞痛3天。患者6个月前在外院放置宫内节育器时发现左侧卵巢有一囊性肿物，约8cm×7cm×7cm大小。因无特殊不适，未作任何治疗。3天前右侧卧位时，突发左下腹剧痛，平卧后稍缓解，口服甲硝唑片2次，未见明显好转。既往体健，否认传染病接触史。月经规律，末次月经10天前。生育史：1-1-0-1。宫内节育器避孕半年。无遗传病家族史。查体：T38℃，P98次/分，R24次/分，BP100/60mmHg。一般情况可，神志清。双肺呼吸音清。心率98次/分，律齐，未闻及杂音。下腹膨隆，左下腹有压痛，无明显肌紧张、反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴：已产式；阴道：粘膜光滑，后穹窿饱满；宫颈：无举痛；子宫：正常大小，子宫左侧可触及包块，约11cm×9cm×8cm，囊实性，表面光滑，活动受限，有压痛。右侧附件未见异常。99实验室检查：血常规：Hb100g/L，WBC8.1×10/L，N0.72，Plt118×10/L，尿妊娠试验（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟8 第二部分病例分析评分标准评分标准总分22分一、初步诊断4分左侧卵巢囊肿蒂扭转（仅答“卵巢囊肿蒂扭转”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性，急性起病，有左侧卵巢囊性肿物病史。1.5分2.右侧卧位时突发左下腹痛。1.5分3.妇科检查：阴道：后穹窿饱满；宫颈：有举痛；子宫左侧可触及11cm×9cm×8cm囊实行包块，活动受限，有压痛。2分三、鉴别诊断4分1.卵巢肿瘤破裂1.5分2.子宫浆膜下肌瘤扭转1分3.盆腔炎性包块1分4.异位妊娠0.5分四、进一步检查5分1.妇科B超3.5分2.卵巢肿瘤标志物1.5分五、治疗原则4分手术治疗。4分试题编号：9病历摘要女性，48岁。阴道出血3个月，加重1周。患者3个月前出现接触性阴道出血，未在意，之后开始不规则阴道出血，量少，1周前阴道出血增多，伴有烂肉样物排出，有腥臭味。既往体健，月经规律。生育史：1-0-1-1。查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP112/78mmHg。无贫血貌，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。妇科检查：阴道通畅，黏膜光滑，分泌物淡红色，有腥臭味。阴道前穹隆变浅，质硬；宫颈肥大，质硬，前唇可见一菜花状肿物，直径3cm，触之易出血；子宫大小正常，活动：双附件区未触及包块，无压痛，三合诊检查双侧骶韧带、主韧带无增厚。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分子宫颈癌ⅡA期（仅答“子宫颈癌”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年女性，3个月前出现接触性阴道出血，之后不规则的阴道出血，伴有烂肉样物排出。2分2.妇科检查：阴道分泌物红色，有腥臭味，前穹窿变浅，质硬；宫颈肥大，质硬，前唇可见一菜花状肿物，直径3cm，触血阳性。3分三、鉴别诊断4分1.子宫颈良性疾病（炎症、柱状上皮异位、息肉、尖锐湿疣、结核、2分9 第二部分病例分析评分标准宫颈子宫内膜异位，答出任2个即得2分，答出一个得1分）2.子宫颈良性肿瘤（肿瘤、乳头状瘤）（答出任1个即得分）1分3.子宫颈其他恶性肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、转移瘤）（答出任1个即得分）1分四、进一步检查5分1.宫颈或组织病理检查。3分2.盆腔B超、CT、MRI检查。（答出任1个即得分）1.5分3.泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜检查。（答出任1个即得分）0.5分五、治疗原则4分1.广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术（仅答“手术治疗”得2分）2.5分2.根据术后情况辅以放疗或化疗。1.5分试题编号：10病历摘要女性，39岁，咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天。患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温37.6℃~37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常。无畏寒、寒战、头痛、盗汗。口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳。3天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，咯血量1~5ml/日不等，无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化，1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。否认传染病接触史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常。呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb112g/L，RBC3.5×10/L，WBC6.3×10/L，N0.52，L0.47，9Plt205×10/L，ESR72mm/h，痰涂片革兰染色（-）。胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.右下肺结核（仅答“肺结核”得3分）3.5分2.系统性红斑狼疮0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依5分据，扣1分）1.右下肺结核（1）青年女性，亚急性病程。0.5分（2）咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效。1分（3）长期使用糖皮质激素治疗。1分（4）血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高。1分10 第二部分病例分析评分标准（5）胸部X线片，右肺下叶背段渗出性病变伴空洞形成。1分2.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮病史，一直口服泼尼松治疗。0.5分三、鉴别诊断3分1.肺脓肿1分2.支气管扩张1分3.支气管肺癌0.5分4.肺真菌病0.5分四、进一步检查5分1.痰病原学检查：痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养+药敏、痰真菌1.5分培养。2.胸部CT检查。1分3.支气管镜检查。1分4.血电解质及肝肾功能。1分5.血抗核抗体谱。0.5分五、治疗原则5分1.休息、对症治疗。0.5分2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。（仅2.5分答“抗结核治疗”，得1.5分）3.正规治疗系统性红斑狼疮。1分4.定期随诊，观察疗效及药物不良反应。1分试题编号：11病历摘要男性，72岁。反复咳嗽、咳嗽20年，呼吸困哪5年，加重2天。患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5~10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日，已戒3年。偶饮酒，无遗传病家族史。查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP136/mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。实验室检查：动脉血气分析（氧流量2L/min）；pH7.34,PaCO252mmHg，PaO270mmHg，-HCO327.5mmol/L。心电图：窦性心律，电轴右偏。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分11 第二部分病例分析评分标准一、初步诊断4分1.慢性梗阻性肺疾病急性加重（仅答“慢性梗阻性肺疾病”得1分）2分2.Ⅱ型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得1分；答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得2分分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，5分扣1分）1.慢性梗阻性肺疾病急性加重（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。0.5分（2）长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰1分及抗感染治疗有效。（3）查体：肺气肿体征（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，1分双肺呼吸音减弱），双肺散在哮鸣音及湿性啰音。（4）肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。1分2.Ⅱ呼吸衰竭（1）慢性梗阻性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。0.5分（2）动脉血气分析示：低氧血症（PaO2/FiO2<300）,PaCO2>50mmHg。1分三、鉴别诊断3分1.支气管哮喘1分2.支气管扩张1分3.肺结核1分四、进一步检查5分1.血常规，血电解质、血糖、肝、肾功能。1分2.痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）。1分3.胸部X线片（或胸部CT）。1分4.超声心动图。0.5分5.病情平稳后复查肺功能。1.5分五、治疗原则5分1.持续低流量吸氧，止咳、祛痰。1分2.广谱抗生素抗感染治疗。1.5分3.联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。1.5分4.必要时机械通气。0.5分5.健康教育。0.5分试题编号：12病历摘要女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作，曾行“支气管舒张试验”呈阳性。不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续3~4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来精神、食欲可，大小便正常，患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无言酒嗜好，无遗传病家族病史。查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP125/80mmHg，神志清楚，皮肤黏膜未见12 第二部分病例分析评分标准出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼吸相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肺无水肿。99实验室检查：血常规：Hb156g/L，WBC8.5×10/L，N0.88，Plt245×10/L。胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.支气管哮喘3分2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.支气管哮喘（1）中年女性，慢性病容。0.5分（2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。1分（3）过敏性鼻炎病史。0.5分（4）双肺可闻及哮鸣音。0.5分（5）支气管舒张试验阳性。1分2.右下肺炎（1）发热伴咳嗽、咳黄痰。0.5分（2）中性粒细胞比例升高。0.5分（3）胸部X线片示右下肺斑片状阴影。0.5分三、鉴别诊断3分1.慢性阻塞性肺疾病1.5分2.心力衰竭1分3.变态反应性肺浸润0.5分四、进一步检查5分1.动脉血气分析。1分2.外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE。1分3.痰病原学检查（细菌培养+药敏）。0.5分4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。0.5分5.症状控制后复查肺功能。1分6.症状控制后行皮肤过敏原试验。1分五、治疗原则5分1.休息、吸氧、止咳、祛痰。0.5分2.口服或静脉点滴糖皮质激素。1.5分3.联合使用支气管舒张剂。1.5分4.抗感染治疗。1分5.必要时机械通气治疗。0.5分13 第二部分病例分析评分标准试题编号：13病历摘要男性，46岁，发热、咳嗽、咳痰4天。患者4天前劳累后出现发热、咳嗽，咳少量黄脓痰，最高体温38.5℃，并间断出现痰中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显。自服“阿莫西林、复方甘草合剂”，病情无明显缓解。发病以来精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时患“肺结核”，已治愈，吸烟30年，10~20支/日，偶饮酒。无遗传病家族史。查体：T38.9℃，P88次/分，R20次/分，BP130/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜摩擦音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。99实验室检查：血常规：Hb138g/L，WBC13.2×10/L，N0.86，Plt248×10/L，血糖、电解质、肝肾功能正常。胸部X线片：右肺上叶斑片状影，其内见支气管充气征，余肺及纵膈未见异常。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右上肺炎（仅答“肺炎”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年男性，急性起病，病前劳累。0.5分2.发热、咳嗽、咳黄脓痰、痰中带血、右胸痛。1分3.右上肺细湿啰音。1分4.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1分5.胸部X线片示右上肺渗出性病变（实变）。1.5分三、鉴别诊断4分1.肺结核1.5分2.肺癌（伴阻塞性肺炎）1.5分3.支气管扩张1分四、进一步检查6分1.痰培养+药敏，血培养+药敏。1分2.结核菌素（PPD）试验，痰涂片抗酸染色。1分3.痰细胞学检查，血清肿瘤标志物。1分4.胸部CT。2分5.必要时支气管镜检查。1分五、治疗原则3分1.休息、退热、祛痰、止咳。1分2.止血治疗。0.5分3.广谱抗生素抗感染治疗。1.5分试题编号：14病历摘要14 第二部分病例分析评分标准女性，65岁。发现肺部阴影2年，胸闷2周。患者2年前体检摄胸片发现左下肺直径约1.5cm的结节影，边缘清晰，未按照医嘱行肺部CT检查及定期复查。2周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血、胸痛。于当地医院行胸片检查示左侧中等量胸腔积液，胸腔穿刺抽出约600ml血性液体。发病以来，大小便正常，体重无下降。无言酒嗜好，子女身体健康，无遗传病家族史。查体：T36.7℃，P85次/分，R21次/分，BP120/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀。左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手可见杵状指，双下肢无水肿。66实验室检查：腹水常规：比重1.026，细胞总数12000×10/L，有核细胞数1700×10/L，多核细胞0.24，单核细胞0.76。胸水总蛋白25g/L，LDH214U/L，ADA14U/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分左肺肺癌2.5分左肺恶性胸腔积液（胸膜转移性癌）1.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.老年女性，慢性病程。0.5分2.发现左下肺结节2年。胸闷2周，无发热。1分3.左侧胸腔积液体征（左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音1分明显减弱），杵状指。4.胸部X线片示左侧胸腔积液。1分5.血性胸水，胸水单核细胞比例升高、ADA水平低。1.5分三、鉴别诊断4分1.结核性胸膜炎1.5分2.胸膜间皮瘤1.5分3.其他原因所致胸腔积液1分四、进一步检查5分1.胸部CT。1.5分2.胸水细胞学检查。1分3.血清及胸水肿瘤标志物。1分4.胸膜活检。1分5.必要时胸部结节穿刺、支气管镜检查。0.5五、治疗原则4分1.休息、支持治疗。0.5分2.胸腔穿刺抽液。1分3.诊断明确后行胸膜固定术。1.5分4.化疗。1分试题编号：15病历摘要15 第二部分病例分析评分标准女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。查体：T36.5℃，P130次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张。右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.右侧多根（或5、6肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）1.5分2.右侧张力性气胸1分3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）0.5分4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”亦得1分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依5分据，扣1分）1.右侧多根肋骨骨折（1）右侧胸壁多跟肋骨骨擦音。0.5分（2）局部压痛明显。0.5分2.右侧张力性气胸（1）严重呼吸困难，大汗。0.5分（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减0.5分弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失）。（3）颈静脉怒张。0.5分3.右侧血胸（1）有胸部外伤史。0.5分（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音，右肺呼吸音消0.5分失）。4.休克（1）有外伤史，烦躁，大汗。0.5分（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。1分三、鉴别诊断4分1.心脏压塞1分2.闭合性气胸1分3.多根多出肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）1分4.支气管断裂1分四、进一步检查4分16 第二部分病例分析评分标准1.诊断性胸腔穿刺。1分2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。（答出其中任1分一种均得1分）3.超声心动图。1分4.血常规、血生化。1分五、治疗原则5分1.抗休克治疗。1分2.立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流。（未答“立即”两字得0.51分分）3.固定胸廓、镇痛。1分4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。1分5.使用抗生素防治感染。0.5分6.必要时开胸探查。0.5分试题编号：16病历摘要男性，45岁。车祸后右肘关节疼痛、活动障碍1小时。患者1小时前骑自行车与汽车相撞后摔倒，出现右肘关节疼痛，活动障碍，急诊就诊。伤后无意识障碍，无恶心、呕吐。既往体健，无高血压，心脏病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无遗传疾病家族史。查体：T36.3℃，P97次/分，BP135/80mmHg。神志清楚，胸部压痛（-），双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率97次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。骨科专科检查：右肘关节弹性固定，压痛（+），肘关节后方有空虚感，右手运动感觉正常。右肘关节正侧位X线片：右肱骨下端与尺骨鹰嘴失去正常解剖关系。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右肘关节后脱位4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.右肘关节外伤史。2分2.右肘关节弹性固定，压痛（+），肘关节后方有空虚感。2分3.右肘关节正侧位X线片，右肱骨下端与尺骨鹰嘴失去正常解剖关系。2分三、鉴别诊断4分1.右肘关节软组织损伤2分2.右肘关节骨折2分四、进一步检查2分右肘关节CT。2分五、治疗原则6分1.手法复位。2分17 第二部分病例分析评分标准2.外固定。2分3.康复治疗。2分试题编号：17病历摘要男性，28岁。车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍3小时。患者3小时前骑自行车的与汽车相撞，伤后左大腿疼痛、肿胀、畸形，不能活动，无意识障碍，由救护车送急诊就诊。伤后无呼吸困难，无恶心，呕吐，未排大小便，既往体健，无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。查体：T36.9℃，P116次/分，R21次/分，BP85/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，痛苦面容，口唇苍白，胸部压痛（-），双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。骨科专科检查：左大腿中段皮肤完整、局部肿胀、向外侧成角畸形，有反常活动。左足趾活动正常，左足背动脉搏动弱。99实验室检查：血常规：Hb100g/L，WBC6.7×10/L，Plt120×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.左股骨干骨折2分2.失血性休克2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依6分据，扣1分）1.左股骨干骨折（1）外伤史：车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍。1分（2）左大腿中段肿胀，向外侧成角畸形。有反常活动。2分2.失血性休克（1）表情淡漠，口唇苍白。1分（2）血压下降（85/60mmHg），心率增快（116次/分）。1.5分三、鉴别诊断2分1.左大腿软组织损伤1分2.病理性骨折1分四、进一步检查5分1.左股骨正侧位X线片。2分2.左下肢血管超声。1分3.血型、凝血功能检查。1分4.心电图。1分五、治疗原则5分1.抗休克治疗。2分2.待休克纠正、生命体征平稳后，行骨折切开复位内固定或手法复位2分外固定。3.康复治疗。1分18 第二部分病例分析评分标准试题编号：18病历摘要女性，28岁。面部红斑5个月，多关节肿痛1周。患者5个月前无诱因出现面部红斑，日光照射后明显，伴频发口腔溃疡，有脱发，未诊治，1周前出现双手指、双腕关节肿胀、疼痛，无发热，发病以来大小便及睡眠均正常，体重无明显变化。既往体健。否认传染病接触史。五手术、外伤史，未婚，月经正常。无遗传病家族史。查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。面部皮肤发红，可见散在皮疹，高出于皮肤，呈蝶形分布，无瘙痒及压痛，浅表淋巴结未触及肿大。舌尖部可见3mm×3mm大小溃疡。甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节有压痛，右腕关节肿胀，双下肢无水肿。99实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.5×10/L，Plt205×10/L。粪常规（-），尿蛋白（++），尿沉渣镜检RBC5~6/HP，ANA1：640（均质型），抗dsDNA抗体150IU/ml，抗ENA抗体（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分系统性红斑狼疮4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性1分2.面部红斑，多关节炎，光过敏，口腔溃疡，脱发。1分3.查体：面部蝶形红斑，口腔溃疡，多关节压痛，右腕关节肿胀。1.5分4.ANA阳性，抗dsDNA抗体阳性，尿蛋白（++）。尿沉渣镜检RBC5~6/HP。1.5分三、鉴别诊断3分1.类风湿关节炎2分2.肾小球疾病1分四、进一步检查4分1.复查血常规，尿常规。1分2.24小时尿蛋白定量。1分3.抗心磷脂抗体（ACL），补体C3、C4。1分4.肾穿刺活检。1分五、治疗原则6分1.休息，避免日光照射。1.5分2.糖皮质激素治疗。2.5分3.免疫抑制剂治疗。2分试题编号：19病历摘要女性，45岁。反复多关节肿痛6年，加重伴乏力1周。19 第二部分病例分析评分标准患者6年前无明显诱因出现多关节肿痛，伴双手晨僵，持续约1小时，未诊治。1周来出现双手、双腕关节肿痛加重，无发热。发病以来大小便及睡眠均正常，体重无明显变化，既往体健，无外伤史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP135/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，结膜无黄染，口唇略苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双手近端指尖关节肿，双手指轻度尺偏畸形，双腕活动受限，双膝关节肿胀，双膝浮髌试验（-），双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC3.3×10/L，WBC7.5×10/L，分类正常，Plt3459×10/L，血清RF（+）。肝、肾功能正常，粪常规（-），尿常规（-）。双手关节X线片（如图），双手近侧指间关节间隙变窄。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.类风湿关节炎2.5分2.慢性病性贫血1.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.类风湿关节炎（1）成年女性，慢性起病。0.5分（2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续1小时。1分（3）血清RF（+）。0.5分（4）手关节X线片示双手近侧指间关节间隙变窄。1分2.慢性病性贫血（1）慢性病病史。0.5分（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快。0.5分（3）血红蛋白低于正常，呈小细胞性贫血（Hb80g/L，RBC3.3×1210/L）。1分三、鉴别诊断4分1.系统性红斑狼疮2分2.强直性脊柱炎1分20 第二部分病例分析评分标准3.骨关节炎1分四、进一步检查5分1.抗CCP抗体，HLA-B27.2分2.ANA，抗ENA抗体。2分3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。1分五、治疗原则4分1.非甾体抗炎药治疗。1分2.改变病情抗风湿药治疗。2分3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。1分试题编号：20病历摘要男性，57岁。发现血压增高10年。劳累后胸闷1年，加重2天。患者10年前因发作性头晕就诊当地医院，查体测血压170/100mmHg，五侧面水肿，无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗。血压波动在140~170/76~200mmHg，能胜任日常工作。1年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解，2天来胸闷加重。吸烟30年，20支/日，偶饮少量红酒。其母亲及大姐患高血压。查体：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP160/90mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于第6肋间左锁骨中线外侧1.0cm，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图检查：窦性心律，RV53.0mV，RV5+SV1=4.5mV，伴有ST-T改变。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分高血压2级高危（仅答“高血压”得1.5分）2.5分心脏扩大0.5分新功能Ⅱ级（NYHA分级）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年男性，慢性病程，急性加重。0.5分2.血压增高10年，服用降压药物治疗，血压为达标。1分3.高血压分级：BP≥160/100mmHg，为2级。0.5分4.危险分层：男性年龄>55岁，有高血压家族史，长期吸烟。1分5.心脏扩大：心界向左下扩大。心电图提示左心室肥厚劳损。1分6.心功能Ⅱ级，劳累性胸闷，休息后能缓解。1分三、鉴别诊断3分1.冠心病1分2.脑血管病1分3.继发性高血压1分四、进一步检查5分1.BNP、血脂、血电解质，肝、肾功能。2分21 第二部分病例分析评分标准2.头颅CT。0.5分3.胸部X线片。0.5分4.超声心动图，颈动脉超声。1分5.尿常规、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇。0.5分6.肾及肾上腺B超。0.5分五、治疗原则5分1.减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。1分2.长期降压治疗。2分3.酌情利尿、扩血管、强心治疗。2分试题编号：21病历摘要男性，52岁。突发胸痛2小时。患者2小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗，气短，持续不缓解，急诊送来医院。否认高血压病史，无胃病、肝病病史，吸烟30年，20支/日。否认高血压及心脏病家族史。查体：T36.6℃，P90次/分，BP130/76mmHg，神志清楚，口唇无发绀，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，V3~V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分冠心病1分急性前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得2分）2分心功能Ⅰ级（Killip分级）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.中年男性，急性发病，有吸烟史。0.5分2.劳累时发作持续胸痛，向左前臂放射伴大汗、气短。2分3.查体：心音低钝。0.5分4.心电图示V3~V5导联ST段弓背向上抬高。1分三、鉴别诊断3分1.不稳定型心绞痛1分2.急性肺栓塞1分3.自发性气胸1分四、进一步检查5分1.检测心肌坏死标记物，心电图变化。2分2.血电解质、肝、肾功能，血糖，血脂。1分3.血气分析，D-二聚体。0.5分4.超声心动图。0.5分5.胸部X线片及肺增强CT。0.5分22 第二部分病例分析评分标准6.冠状动脉造影。0.5分五、治疗原则5分1.卧床休息、吸氧、心电监护、戒烟。0.5分2.解除疼痛治疗。0.5分3.抗血小板聚集、抗凝治疗。1分4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）。2分5.冠心病二级预防。1分试题编号：22病历摘要女性，66岁。发作性胸痛10年，加重1周。患者10年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5~6分钟后自行缓解，此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常。近1周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2~3次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往高血压病史20年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史。无烟酒嗜好，其母亲患高血压。查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP156/96mmHg，神志清楚。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分1.冠心病1分不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得2分）3分2.高血压2级很高危（仅答“高血压”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依5分据，扣1分）1.冠心病不稳定性心绞痛（1）老年女性，有高血压家族史。0.5分（2）劳累诱发胸痛，压迫感，伴气短、乏力、大汗，休息后可自行2分缓解。（3）近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。1分（4）心电图提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.5分0.1mV~0.2mV）。2.高血压2级很高危（1）最高BP160/100mmHg。0.5分（2）有高血压家族史，年龄>65岁，合并心绞痛。0.5分三、鉴别诊断3分1.急性心肌梗死1分2.稳定型心绞痛1分23 第二部分病例分析评分标准3.主动脉夹层1分四、进一步检查5分1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。2分2.超声心动图。1分3.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。1分4.冠状动脉造影。0.5分5.主动脉CTA。0.5分五、治疗原则4分1.低钠盐、低脂饮食。1分2.缓解疼痛。0.5分3.抗血小板聚集及抗凝治疗。1分4.控制血压、冠心病二级预防。1分5.必要时行冠状动脉介入治疗。0.5分试题编号：23病历摘要男性，59岁。反复头晕、头痛4年，加重2天。患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测血压140~160/90~110mmHg，无视视物旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服“降压药”治疗（具体不详），血压控制在130~140/80~90mmHg，能胜任日常工作。近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院急诊。吸烟15年，10~20支/日，无饮酒。母亲患有高血压。查体：T36.9℃，P88次/分，BP210/120mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分高血压3级很高危（仅答“高血压”得2分）3分高血压亚急症1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.慢性病程，急性加重。0.5分2.有高血压史。1分3.高血压分级：最高血压在210/120mmHg。1分4.危险分层：男性年龄>55岁，有高血压家族史、长期吸烟。1分5.高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压在210/120mmHg，无急性靶器官损害表现。1.5分三、鉴别诊断3分1.高血压急诊1分2.继发性高血压1分24 第二部分病例分析评分标准3.脑血管病1分四、进一步检查5分1.血脂、血电解质，肝、肾功能检查。0.5分2.头颅CT。1分3.胸部X线片检查。1分4.超声心动图，颈动脉超声检查。1分5.尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查。1分6.肾及肾上腺B超。0.5分五、治疗原则5分1.非药物治疗：减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。1分2.高血压急症治疗：（1）可选用快速起效的口服降压药。1.5分（2）应在24~48小时内降低血压。1分3.降压药物治疗：达到血压控制目标，长期维持降压治疗。1.5分试题编号：24病历摘要女性，43岁。间断发作心悸5年，加重4小时。患者5年前受凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸，无胸闷，无逐渐出现乏力，易疲劳。2个月来心悸发作加重，每次持续2分钟~20分钟不等，能自行缓解，可胜任一般体力活动，3天前再次受凉，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转，4小时前在清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短。多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化，既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒，否认传染病接触史。无烟酒嗜好。已婚未育，月经正常。查体：T36.5℃，P96次/分，BP114/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀，甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率140次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2>A2，腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。99实验室检查：血常规：Hb124g/L，WBC9.6×10/L，N0.68，Plt142×10/L。血生化：++K3.8mmol/L，Na140mmol/L，Cr86μmol/L，肝功能正常。NT-proBNP804pg/ml，cTnI0.015ng/ml。25 第二部分病例分析评分标准要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分风湿性心脏瓣膜病（仅答“心脏瓣膜病”得0.5分）1分二尖瓣狭窄1分心房颤动0.5分心功能Ⅱ级（NYHA分级）0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年女性，慢性起病、急性加重。0.5分2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。0.5分3.双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。1分4.脉短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。1分5.心电图提示房颤。1分6.体力活动轻度受限，提示心功能Ⅱ级。1分三、鉴别诊断3分1.肺栓塞1分2.肺炎1分3.甲状腺功能亢进症1分四、进一步检查5分1.超声心动图检查。2分2.胸部X线片及肺部增强CT检查。1分3.心电图及动态心电图。1分4.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。0.5分5.经食道超声心动图。0.5分五、治疗原则6分1.休息、吸氧，避免过劳。心电监护，限制钠盐摄入。1分2.预防血栓栓塞。2分3.药物复律/控制心室率。2分4.手术治疗。1分试题编号：25病历摘要男性，26岁。发热、胸闷3周，加重1周。患者3周前受凉后出现发热，最高体温39.5℃，轻咳，无痰，间断伴有前胸钝痛，当地诊所曾间断给予输液抗感染治疗，但胸闷逐渐加重，上午体温37℃，午后体温38℃左右。1周前出现持续性胸闷，明显乏力，前胸压迫感，平卧即出现咳嗽而被迫坐起，1天前到当地医院行超声心动图检查提示中量心包积液，经超声心动图定位下进行诊断性心包穿刺，抽出淡黄色液体100ml，为进一步诊治入院。发病以来睡眠差，体重无下降，大、小便正常。既往体健，否认肝炎等传染病史，否认外伤史。无烟酒嗜好。无遗传家族病史。查体：T37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清，平卧位，浅表淋巴结未触及肿大，可见颈静脉轻度充盈，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。26 第二部分病例分析评分标准心界向两侧扩大，心率98次/分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软、无压痛，肝肋下1.5cm，质软，无压痛，脾未及。双下肢无水肿，无奇脉。实验室检查：心包积液常规：黏蛋白定性（Ricalta）试验（+），不凝固，有核细胞计6数2400×10/L，ADA60U/L，LDH250U/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分急性渗出性心包炎1.5分心包积液（结核性可能性大）（仅答“心包积液”得1分）1.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）8分1.青年男性，急性病程。1分2.发热，胸闷3周，加重1周。1分3.查体：半卧位，颈静脉轻度充盈，心界向两侧扩大，心音遥远。3分4.超声心动图检查示中量心包积液。1分5.心包积液为渗出液，ADA增高，LDH增高。2分三、鉴别诊断3分1.病毒性心肌炎1分2.心力衰竭1分3.甲状腺功能减退症1分四、进一步检查5分1.胸部X线片。0.5分2.血常规，肝、肾功能，血沉，抗结核抗体，PPD试验。1.5分3.病毒学检查。1分4.心电图。0.5分5.心肌坏死标记物，BNP检查。1分6.甲状腺功能（血清TSH、TT4、TPOAb、TgAb）。0.5分五、治疗原则3分1.休息，对症治疗。0.5分2.心包穿刺，缓解压迫症状。1.5分3.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”得0.5分）1分试题编号：26病历摘要男性，65岁。胸骨后不适、吞咽哽噎感半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现胸骨后不适、吞咽干硬食物时有轻度哽噎停滞感，偶有反酸，胸骨后刺痛，自服“达喜”后症状可缓解，近1个月上述症状逐渐加重，上述药物治疗无效，来院就诊。发病以来睡眠可，小便正常，偶有“黑色”大便，体重下降4kg。既往体健，否认传染病接触史。平时喜食滚烫食物，无遗传病家族史。查体：T36.3℃，P80次/分，R18次/分，BP132/74mmHg，神志清楚，睑结膜苍白，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，27 第二部分病例分析评分标准律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb96g/L，RBC3.3×10/L，WBC5.9×10/L，N0.63，Plt2059×10/L，肝肾功能正常。粪常规：镜检（-），隐血（+）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分食管癌（答“食管贲门癌”亦得3分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.老年男性，慢性病程，喜食滚烫食物。1分2.胸骨后不适，进行性吞咽困难伴体重下降。2分3.贫血，粪隐血（+）。1分三、鉴别诊断4分1.贲门失弛缓症1.5分2.胃食管反流病1分3.食管良性肿瘤1分4.其他原因引起的食管良性狭窄0.5嗯四、进一步检查6分1.胃镜+活组织病理学检查。3分2.食管X线钡剂造影。1.5分3.胸部CT。1分4.肿瘤标志物。0.5分五、治疗原则5分1.手术治疗。1.5分2.放射治疗。1分3.化疗。1分4.内镜介入治疗。1分5.对症、支持治疗。0.5分试题编号：27病历摘要男性，55岁。上腹饱胀不适半年，加重伴呕吐半个月。患者半年前无明显诱因出现上腹饱胀不适，进餐后明显，伴乏力，偶右上腹隐痛、反酸，自服“奥美拉唑”后症状稍缓解，近半个月上述症状明显加重，伴呕吐，呕吐物有酸臭味，呕吐后腹胀有所缓解。发病以来睡眠治疗较差，近期尿量减少，有排便，量少。体重下降145kg。2年前体检查C呼气试验阳性，无烟酒嗜好。查体：T36.3℃，P100次/分，R18次/分，BP102/64mmHg，神志清楚，体形消瘦，睑结膜苍白，巩膜无黄染，左锁骨上可触及2枚黄豆大小的淋巴结，质硬，固定。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，不亢进，双下肢无水肿。28 第二部分病例分析评分标准129实验室检查：血常规：Hb88g/L，RBC3.5×10/L，WBC7.9×10/L，N0.63，Plt2559×10/L，肝肾功能正常，粪常规，镜检（-），隐血（+）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分胃癌2分不全幽门梗阻1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.中年男性，慢性进行性病程。0.5分2.有幽门螺杆菌感染史。0.5分3.上腹饱胀伴乏力，体重明显下降。1.5分4.近期出现呕吐宿食，呕吐后腹胀缓解。1.5分5.消瘦体型，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大，肠鸣音正常。1分6.粪隐血（+），贫血。1分三、鉴别诊断3分1.消化性溃疡伴幽门梗阻1分2.其他为肿瘤（如胃淋巴瘤、胃间质瘤）1分3.肠梗阻1分四、进一步检查6分1.胃镜+活组织病理学检查。1.5分2.腹部及淋巴结B超或CT检查。1.5分3.上消化道X线熙钡或泛影葡胺造影检查。1分4.电解质，肿瘤标志物。1分5.胸部X线片。0.5分6.必要时肿大淋巴结穿刺、活检病理组织学检查。0.5分五、治疗原则4分1.手术治疗。1.5分2.放化疗。1分3.内镜治疗。0.5分4.限制饮食、营养支持、补液、对症治疗。0.5分5.择期根除幽门螺杆菌治疗。0.5分试题编号：28病历摘要男性，51岁。上腹痛3天，加重伴黑便1天。患者3天前因头痛口服“芬必得”后出现剑突下阵发隐痛，无放射，伴恶心，无反酸、烧心、呕吐，无发热、腹泻，自服“颠茄片”效果欠佳。1天来上述症状加重，并排柏油样便2次。量共约200g，伴轻度乏力，无头晕、心悸。发病以来食欲、睡眠差，小便正常，近期体重无明显变化，既往体健，无烟酒嗜好，否认遗传病家族病史。查体：T36.2℃，P90次/分，R18次/分，BP118/66hhHg。神志清楚，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐。腹平软，29 第二部分病例分析评分标准剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。12实验室检查：血常规：Hb101g/L，RBC3.3×10/L，MCV89fl，MCHC36%，WBC7.299×10/L，N0.69，Plt285×10/L。粪隐血（+）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1、急性糜烂出血性胃炎（答“上消化道出血”得1分，答“急性胃炎”得2分）3分2.失血性贫血1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依5分据，扣1分）1.急性糜烂出血性胃炎（1）中年男性，急性病程，既往体健。0.5分（2）口服非甾体类抗炎药后发病。1分（3）上腹痛伴黑便。1分（4）剑突下轻度压痛。0.5分（5）粪隐血（+）。1分2.失血性贫血（1）黑便，便隐血（+）。0.5分（2）Hb101g/L，正细胞正色素性贫血。0.5分三、鉴别诊断3分1.消化性溃疡1.5分2.胃癌1.5分四、进一步检查5分1.血肝肾功能检查。1分2.血型，复查血常规、粪常规及隐血。1.5分3.胃镜+活组织病理学检查。2.5分五、治疗原则5分1.休息，支持治疗。1分2.限制饮食，避免刺激性食物及药物。1.5分3.抑制胃酸：应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；抗酸药物。2分4.胃黏膜保护剂治疗。0.5分试题编号：29病历摘要女性，36岁。腹胀伴低热2个月。患者2个月来无明显诱因出现无腹胀，无恶心、呕吐、伴发热，体温波动于37.3℃~37.8℃。大便1~3次/日，呈糊状，无脓血便，无里急后重，自服“黄连素”治疗无效，发病以来食欲、睡眠可，小便正常，体重减轻2kg。15年前曾患“肺结核”。否认传染病接触史，父母体健，无遗传病家族史。查体：T37.6℃，P88次/分，R16次/分，BP112/66mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未30 第二部分病例分析评分标准触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，触诊柔韧感，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb120g/L，RBC4.2×10/L，WBC5.2×10/L，N0.42，L0.55，9Plt185×10/L，血沉38mm/h。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性，慢性病程。1分2.既往“肺结核”病史。0.5分3.腹胀伴低热、消瘦。1分4.腹部柔韧感，脐周压痛，移动性浊音（+）。1.5分5.血淋巴细胞比例增高，血沉增快。1分三、鉴别诊断3分1.恶性腹水（或肿瘤性腹水）1分2.肝硬化腹水1分3.其他疾病所致腹水1分四、进一步检查5分1.PPD试验或T淋巴细胞干扰素试验（T-SPOT.TB）。1分2.腹水检查：常规、生化、ADA、抗酸染色及细胞学检查。1.5分3.肝肾功能，抗核抗体谱，肿瘤标志物。1分4.腹部B超，CT检查，胸部X线片。1分5.必要时肠镜、腹腔镜检查。0.5分五、治疗原则6分1.休息、加强营养，维持水电解质平衡。1分2.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗。3分（仅答“抗结核治疗”得2分）3.酌情仿佛水。1分4.对症治疗及健康教育。1分试题编号：30病历摘要女性，60岁。上腹痛13小时，伴发热2小时。患者13小时前饱餐后出现持续性上腹痛，向腰部放射，呕吐2次，口服“吗丁啉”后症状无缓解。2小时前开始发热，自测体温38.0℃，急诊就诊，发病以来食欲差，排黄色成型便1次，量正常；尿色黄，尿量正常，近期体重无变化。半年前腹部B超检查发现肝胆多发结石，无手术及外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T37.8℃，P84次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，急性病容。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未触及干湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，31 第二部分病例分析评分标准各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，脐上压通（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未及腹部包块，移动性浊音（-）。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.3×10/L，WBC11.9×10/L，N0.85，Plt2859×10/L。粪常规：镜检（-），隐血（-），尿淀粉酶2450U/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分1.轻症急性胰腺炎（仅答“急性胰腺炎”得1.5分）2分2.胆石病或胆囊结石1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.轻症急性胰腺炎（1）急性病程，饱餐后发病。1分（2）既往有胆石病病史。0.5分（3）持续性上腹痛，向腰部放射，伴呕吐、发热，有排便。1分（4）查体：生命征稳定，腹平坦，脐上压通，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。1.5分（5）尿淀粉酶明显增高。0.5分2.胆石病或胆囊结石：胆石病病史。0.5分三、鉴别诊断4分1.急性胆囊炎1分2.急性胃炎1分3.消化性溃疡穿孔1分4.肠梗阻0.5分5.急性心肌梗死0.5分四、进一步检查5分1.血电解质，血脂、血糖、肝肾功能。1分2.血淀粉酶、脂肪酶，C反应蛋白。1分3.腹部B超或CT。1分4.心肌损伤的标志物，心电图。1分5.立位腹部X线平片。0.5分6.必要时MRCP。0.5分五、治疗原则5分1.禁食水，酌情胃肠减压。1分2.补液，支持治疗，维持水电质酸碱平衡。1.5分3.应用抑制胃酸分泌的药物。1分4.酌情应用生长抑素或其类似物。0.5分5.酌情行ERCP检查和治疗。0.5分6.治疗胆石病。0.5分试题编号：3132 第二部分病例分析评分标准病历摘要男性，46岁。腹胀半年，加重伴双下肢水肿1个月。患者半年前出现腹胀，劳累后明显，偶有心悸、胸闷，乏力，未诊治，近1个月上述症状加重，并出现双下肢水肿，于门诊就诊。发病以来食欲减退，大便不成形，尿色黄，近3天尿量为500ml/日，体重无明显变化。既往2年前体检时发现“脂肪肝”，未治疗。否认传染性疾病史，无手术外伤史。大量饮酒25年，不吸烟，否认遗传病家族史。查体：T35.8℃，P80次/分，BP130/70mmHg。神志清楚，慢性病容，面部可见皮肤毛细血管扩张，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，液波震颤（+），双下肢凹陷性水肿。129实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.1×10/L，WBC6.9×10/L，N0.58，Plt859×10/L，ALT58U/L，AST85U/L，总蛋白55g/L，白蛋白24g/L，Cr110μmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分酒精性肝硬化失代偿期（仅答“肝硬化”得2分）3分腹水0.5分脾功能亢进0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年男性，慢性病程。有脂肪肝及长期大量饮酒史。1分2.腹胀、乏力、食欲减退，尿量减少，双下肢水肿。1分3.慢性病容，可见皮肤毛细血管扩张。全腹膨隆，腹部无压痛及反跳痛，腹水征（+）。1.5分4.实验室检查：血中性粒细胞比例正常，血红蛋白浓度、红细胞及血小板计数减少，转氨酶升高，白蛋白减少，白/球蛋白倒置。1.5分三、鉴别诊断3分1.其他病因导致的肝硬化（如病毒性肝炎肝硬化、自身免疫性肝硬化）0.5分2.结核性腹膜炎0.5分3.心源性水肿1分4.肾性水肿0.5分5.布-加综合征0.5分四、进一步检查5分1.血脂，血电解质，凝血功能，肝炎病毒标志物及自身抗体。1分2.腹部及血管B超或CT检查。1.5分3.腹腔穿刺，腹水常规、生化、ADA、病原学及细胞学检查。1.5分4.心电图及超声心动图检查。0.5分5.胃镜检查。0.5分五、治疗原则5分1.休息，戒酒，限盐限水，避免粗糙及刺激性食物。0.5分2.肌注白蛋白。1.5分3.联合应用排钾及保钾利尿剂。1分33 第二部分病例分析评分标准4.酌情放腹水，维持水电解质酸碱平衡。1分5.应用保肝及降门脉压药物。1分试题编号：32病历摘要男性，51岁。右上腹通、低热2个月。患者2个月来无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，无放射，无恶心、呕吐。测体温波动于37.4℃~38.0℃，无畏寒、寒战。发病以来食欲差，大小便正常，体温下降约3kg。10年前体检发现“转氨酶”升高，未系统政治，无烟酒嗜好。母亲HBsAg（+）。查体：T37.5℃，P86次/分，R18次/分，BP130/72mmHg，神志清楚，慢性病容，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，质硬，脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb121g/L，RBC4.1×10/L，WBC4.9×10/L，N0.69，Plt1259×10/L，血生化：ALT52U/L，AST38U/L，T-Bil40μmol/L，l-Bil15μmol/L，血AFP465ng/ml。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分原发性肝癌（仅答“肝癌”得2.5分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.中年男性，慢性病程。0.5分2.既往肝功能异常。母亲HBsAg（+）。0.5分3.右上腹持续性胀痛伴低热，体重下降。1分4.慢性病容，巩膜黄染，肝大，质硬，肝区叩击痛（+），1.5分5.AFP升高，>400ng/ml。1.5分三、鉴别诊断4分1.肝脓肿1.5分2.肝转移癌1.5分3.肝脏良性肿瘤1分四、进一步检查5分1.肝炎病毒标志物监测，监测AFP变化。1分2.腹部B超、增强CT或MRI。2分3.肝脏穿刺活组织病理学检查。1分4.选择性肝动脉造影。1分五、治疗原则5分1.手术治疗。1.5分2.肝动脉栓塞化疗。1分3.局部治疗（如射频消融）。0.5分4.靶向药物治疗。0.5分5.肝移植。0.5分34 第二部分病例分析评分标准6.营养支持及对症治疗。0.5分7.如有HBV感染，抗病毒治疗。0.5分试题编号：33病历摘要男性，68岁。乏力、消瘦8个月，腹胀、停止排气排便2天。患者8个月来，无明显诱因出现乏力，偶见大便中混有暗红色血液，2天前进食后出现腹胀，伴呃逆，未呕吐。腹胀进行性加重，2天来未排气、排便，来院就诊。发病以来食欲、睡眠差，体重下降10kg。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T36.8℃，P100次/分，R24次/分，BP100/75mmHg。消瘦，神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大，口唇及睑结膜苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，呈金属调。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb69g/L，RBC2.3×10/L，WBC9.6×10/L，N0.78，Plt3109×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.机械性肠梗阻。2.5分2.结肠占位（答“结肠肿瘤”或“结肠癌”均得1.5分）1.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.机械性肠梗阻（1）腹胀、停止排气、排便2天。1.5分（2）查体：腹膨隆，肠鸣音亢进、呈金属调。1.5分2.结肠占位（1）老年男性，乏力、消瘦、便血、贫血，进行性加重。1分（2）机械性肠梗阻表现，B超显示结肠肝曲可疑占位性病变。1分三、鉴别诊断3分1.肠结核1分2.粪石梗阻1分3.溃疡性结肠炎（答“炎症性肠病”亦得1分）1分四、进一步检查5分1.血电解质，肝、肾功能检查、肿瘤标志物。1分2.结肠镜+活组织病理学检查。2分3.胸部X线片。1分4.腹部CT。1分五、治疗原则5分1.禁食，胃肠减压。1分2.输液，维持水电平衡。1分3.剖腹探查、手术治疗。2分35 第二部分病例分析评分标准4.适当输血。1分试题编号：34病历摘要男性，66岁。排便次数增加、间断脓血便5个月。患者于5个月前无明显诱因出现排便次数增加，大便由1次/天增加为3~5次/天，常为稀便，间断有脓血便，伴便不尽感。无恶心、呕吐、反酸等症状。发病以来睡眠稍差，体重下降3kg。吸烟20余年，30支/天。查体：T36.4℃，P98次/分，R22次/分，BP165/110。一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，全腹未及包块，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-），肠鸣音4~6次/分。无杵状指，双下肢无水肿。直肠指检：距肛缘3cm于膝胸位1~7点范围可及肿物，侵及肠壁半周，边缘隆起，指套染血。99实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC7.5×10/L，N0.60，Plt145×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.直肠肿瘤（答“直肠癌”亦得3分）3分2.高血压2级中危1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.直肠肿瘤（1）老年男性，慢性病程。1分（2）排便次数增加、间断脓血便5个月，伴体重下降。1分（3）直肠指检：距肛缘3cm于膝胸位1~7点范围可及肿物，侵及肠壁半周，边缘隆起，指套染血。2分2.高血压2级、中危：查体血压165/110mmHg，有吸烟史。1分三、鉴别诊断3分1.痔1分2.细菌性痢疾1分3.炎症性肠病（答“溃疡性结肠炎”或“克罗恩病”亦得1分）1分四、进一步检查5分1.结肠镜+活组织病理检查。2分2.胸部X线片检查。1分3.腹部B超或CT。1分4.肿瘤标志物。1分五、治疗原则5分1.手术治疗。2分2.控制血压。1分3.术后辅助治疗（化疗、放疗、免疫治疗）。1分36 第二部分病例分析评分标准4.戒烟。1分试题编号：35病历摘要男性，32岁。突发上腹部疼痛10小时。患者10小时前饱餐后，突发上腹部疼痛，呈刀割样剧痛。随机扩散为全腹痛，腹痛剧烈。自服“胃药”，腹痛无缓解，来院就诊。发病以来未进食水、睡眠差，未排大便，排尿1次、量少、色深。既往体健。否认传染病接触史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T38.9℃，P110次/分，R26次/分，BP130/90mmHg。神志清楚，皮肤湿润，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，腹部触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音（±），肠鸣音消失。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb147g/L，RBC4.9×10/L，WBC13.8×10/L，N0.91，Plt2109×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分急性上消化道穿孔（答“急性胃或十二指肠穿孔”亦得分）2分弥漫性腹膜炎1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.青年男性，急性病程。1分2.饱餐后，突发上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，随机扩散为全腹痛。1分3.发热、心率快。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，移动性浊音（±），肠鸣音消失。1分4.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。1分三、鉴别诊断4分1.急性胆囊炎1分2.急性阑尾炎1分3.急性胰腺炎1分4.急性肠梗阻1分四、进一步检查5分1.立位腹部X线平片检查。2分2.腹部B超或CT检查。1分3.诊断性腹腔穿刺。1分4.血、尿淀粉酶。1分五、治疗原则6分1.半卧位，禁食水。1.5分2.持续胃肠减压。1.5分3.抗生素治疗。1分4.急症手术。2分37 第二部分病例分析评分标准试题标号：36病历摘要男性，23岁。腹痛1天，右下腹痛4小时。患者1天前进食后出现脐周隐痛，自服“胃药”及卧床休息后略缓解。4小时前无明显诱因出现右下腹持续性疼痛，伴恶心，干呕，症状持续不缓解。发病以来睡眠稍差，未禁食、未解大便，尿少色深，体重无明显变化。既往体健。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。查体：T37.8℃，P100次/分，R24次/分，BP120/95mmHg。急性病容，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形。双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，肝脾肋下未触及。右下腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。99实验室检查：血常规：Hb134g/L，WBC21.7×10/L，N0.94，Plt245×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分急性阑尾炎（仅答“急腹症”或“阑尾炎”得2分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.青年男性，急性起病。1分2.转移性右下腹痛（腹痛1天，右下腹痛4小时）。1分3.发热，右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张。1分4.血白细胞总数及中性粒细胞比例增加。1分三、鉴别诊断4分1.急性胆囊炎1分2.急性胃肠炎1分3.急性消化道穿孔1分4.泌尿系结石1分四、进一步检查5分1.立位腹部X线平片。2分2.腹部B超或CT。2分3.尿常规。1分五、治疗原则6分1.禁食水。2分2.静脉应用抗生素。2分3.急症手术探查。2分试题编号：37病历摘要女性，38岁。腹痛伴高热20小时。患者20小时前进食油腻食物后出现上腹疼痛，逐渐加重，随即发生寒战、高热，伴恶心、呕吐，发病以来，小便量少、色深。近期体重无明显改变。既往“胃病”10余年，中医药治疗；3年前因“胆囊结石、急性胆囊炎”行开腹胆囊切除术：无高血压、肝病病史，38 第二部分病例分析评分标准无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T39.1℃，P120次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。急性病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、巩膜黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，右侧肋下可见手术瘢痕，右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝叩击痛（+），肝脏浊音界存在，移动性浊音（-），双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.3×10/L，WBC23.1×10/L，N0.88，Plt2959×10/L。尿胆红素（+）,尿胆原（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.急性梗阻型化脓性胆管炎3分2.胆囊切除术后1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性梗阻性化脓性胆管炎（1）进食油腻食物后，急性腹痛伴寒战、高热。1分（2）查体：T39.1℃，黄疸。右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，1分肝区叩击痛（+）。（3）尿胆红素（+）,尿胆原（-）。1分（4）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。1分2.胆囊切除术后，3年前胆囊切除史。右侧肋下可见手术瘢痕。1分三、鉴别诊断4分1.肝脓肿1分2.急性胰腺炎1分3.急性肠梗阻1分4.急性消化道穿孔1分四、进一步检查5分1.腹部B超或CT或MRCP。2分2.立位腹部X线平片。1分3.肝功能，血电解质。1分4.血、尿淀粉酶。1分五、治疗原则4分1.急症胆管减压引流手术或ENBD或PTCD。2分2.积极抗感染，抗休克治疗。1分3.有条件可内镜介入治疗。1分试题编号：38病历摘要男性，50岁。右拇指肿痛4天。患者4天前中午洗鱼时被鱼刺扎伤右手拇指末节掌侧，当时无明显活动性出血，未予处39 第二部分病例分析评分标准理。当天晚上出现右拇指肿痛，疼痛不重，能够入睡。近2天来，疼痛逐渐加重，夜间无法入睡，出现搏动性跳痛，近1天来搏动性跳痛消失，出现患指麻木，无发热。发病以来饮食、大小便正常。既往体健，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T37.2℃，P90次/分，R18次/分，BP135/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇，舌面正常，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。右拇指肿胀，张力高，触痛不明显，局部有“麻木”感，未触及波动感。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右拇指脓性指头炎4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.右拇指被鱼刺扎伤史。1分2.右拇指肿痛，逐渐加重，搏动性跳痛转为麻木。2分3.右拇指肿胀、张力高。2分三、鉴别诊断4分1.甲沟炎1分2.右拇指指骨骨髓炎3分四、进一步检查4分1.血常规。1分2.血生化，血糖。1分3.指骨X线片检查。2分五、治疗原则5分1.患指切开减压，引流。3分2.定期换药，保持引流通常、创面清洁。1分3.应用抗生素。1分试题编号：39病历摘要男性，66岁。右下腹锥胀半年，加重1天。患者半年来，时常发生右下腹坠胀感，无腹泻，无粘液脓血便。未予诊治。1天前搬重物时突感右下腹胀痛，无恶心、呕吐、腹泻。腹痛后未进食，未排大便，小便正常。发病以来精神、食欲可，体重无明显变化。既往体健，近5年体检，血压在160/90mmHg，未进一步检查及治疗。无外伤及腹部手术史，无肝病和心脏病病史。吸烟50余年，10~20支/日。无遗传病家族史。查体：T37.3℃，P90次/分，R18次/分，BP170/90mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，8cm×4cm包块，触痛明显，无法还纳。双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.0×10/L，WBC10.5×10/L，N0.65，Plt19540 第二部分病例分析评分标准9×10/L。尿常规（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.右腹股沟疝2分嵌顿1分2.高血压2级，中危1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.右腹股沟疝嵌顿（1）老年男性，右下腹坠胀半年，搬重物诱发右下腹胀痛1天。2分（2）查体：右腹股沟包块，触痛明显，无法还纳，肠鸣音亢进。2分2.高血压，2级中危（1）老年男性，有吸烟史。近5年血压偏高。0.5分（2）查体血压170/90mmHg。0.5分三、鉴别诊断4分1.鞘膜积液1.5分2.腹股沟淋巴结肿大1.5分3.急性肠扭转1分四、急性肠扭转1.包块透光试验。2分2.腹部（含包块）B超检查。1分3.立位腹部X线平片检查。1分4.急诊腹部CT。1分五、治疗原则4分1.急症手术。2分2.去除诱因（戒烟）。1.5分3.控制高血压。0.5分试题编号：40病历摘要男性，30岁。肛周肿胀、疼痛10天。患者10天前自觉肛门周围胀痛，疼痛逐渐加重，坠胀不适，排大便时疼痛加剧。无发热、畏寒，自行坐浴治疗，无明显好转。发病以来，精神、饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无改变。既往体健，无高血压、糖尿病、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T37.1℃，P76次/分，R18次/分，BP126/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。膝胸位肛周3点距肛门约1cm处可见一6cm×4cm隆起，红肿，触痛明显。直肠指针：直肠粘膜光滑完整，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。129实验室检查：血常规：Hb135g/L，RBC4.5×10/L，WBC13.8×10/L，N0.88，Plt16641 第二部分病例分析评分标准9×10/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分肛周脓肿3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.肛门周围胀痛，排大便时疼痛加剧。2分2.肛门右侧隆起，红肿，触痛明显；直肠指诊：肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。2分3.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。2分三、鉴别诊断4分1.肛瘘1分2.肛裂1分3.痔1分4.肛周恶性肿瘤并感染1分四、进一步检查4分1.诊断性穿刺，脓液细菌培养+药敏试验。2分2.血肿瘤标志物（如CEA）检测。1分3.盆腔B超，或CT或MRI。1分五、治疗原则5分1.脓肿切开引流。2分2.定期换药，坐浴。2分3.应用抗生素。1分试题编号：41病历摘要女性，36岁。左乳房疼痛伴发热5天。患者5天前出现左乳外侧疼痛，疼痛逐渐加重，且局部出现肿块伴发热，体温最高达39℃，自行热敷治疗，未见好转，并出现局部皮肤红肿、跳痛，发病以来食欲、睡眠差，大小便正常，体重无变化，既往体健。无烟酒嗜好，初产妇，产后22天，产后恢复良好，自行哺乳，发病后停止哺乳。查体：T39.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。左乳房外侧红肿、皮温增高，局部触及波动感。右乳未见异常，左侧腋窝可触及肿大淋巴结，活动度好，压痛明显。129实验室检查：血常规：Hb120g/L，RBC4.0×10/L，WBC14.8×10/L，N0.88，Plt1669×10/L.粪常规（-），尿常规（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分42 第二部分病例分析评分标准一、初步诊断4分左乳急性乳腺炎3分脓肿形成1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.产后22天，哺乳期。1分2.左乳房疼痛伴发热。1分3.T39.5℃，左乳房外侧红肿、皮温增高、局部有波动感。左侧腋窝可触及肿大淋巴结，活动度好，压痛明显。2分4.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1分三、鉴别诊断3分1.炎性乳腺癌2分2.乳房皮肤感染0.5分3.左胸壁结核性脓肿0.5分四、进一步检查5分1.乳房B超检查。2分2.诊断性穿刺，穿刺液细菌培养+药敏试验。2分3.必要时胸部X线片或CT检查。1分五、治疗原则5分1.切开引流。2分2.吸净乳汁，保持乳汁通畅排出。1.5分3.静脉应用抗生素。1.5分试题编号：42病历摘要男性，27岁。外伤后腹痛3小时。患者3小时前在足球场踢球时，不慎被球友踹伤右上腹部，当即感到坐上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍，无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁，就近送医，行腹部B超检察示：腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急转送入院。途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差，未进食，未解大小便。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T37.0℃，P130次/分，R25次/分，BP82/55mmHg。意识淡漠，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，伸舌居中，甲状腺不大，胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张，腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，有反跳痛，肝脾肋下均未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（+），听诊肠鸣音2次/分。脊柱、骨盆、四肢无异常。129实验室检查：血常规：Hb72g/L，RBC2.85×10/L，WBC11.5×10/L，N0.80，Plt1209×10/L。尿常规（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分43 第二部分病例分析评分标准一、初步诊断4分1.闭合性腹部损伤1分脾破裂1.5分2.失血性休克1.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.闭合性腹部损伤：脾破裂（1）踢球时被踹伤，左上腹为直接受力点。1分（2）腹部持续疼痛，左上腹部显著。1分（3）腹肌略紧张，全腹压痛，左上腹明显，移动性浊音（+）。1分（4）腹部超声提示：腹腔积液，左膈下明显。1分2.失血性休克（1）外伤史明确。0.5分（2）出现口渴、心慌、全省发冷。0.5分（3）P130次/分，BP82/55mmHg。意识淡漠，贫血貌。0.5分（4）腹部超声提示腹腔积液，Hb72g/L。0.5分三、鉴别诊断4分1.胸部损伤（肋骨骨折或血气胸）1分2.肝破裂1分3.胃肠损伤1分4.胰腺损伤0.5分5.肾脏损伤0.5分四、进一步检查4分1.诊断性腹腔穿刺。2分2.胸腹部X线或CT检查。1分3.尿常规及血、尿淀粉酶检查。1分五、治疗原则4分1.严密监测生命体征，禁食水。1分2.输血、输液补充血容量，抗休克。1分3.应用抗生素。1分4.急症手术。1分试题编号：44病历摘要女性，24岁。心悸、怕热、多汗3个月。患者3个月来无明显诱因出现心悸、怕热、多汗，伴易饥、多食，大便次数增多到2~3次/日，成形。无心前区疼痛、呼吸困难，无口干、多饮、多尿，无发热、颈前区疼痛，未诊治。发病以来精神好，睡眠较差，小便正常，体重下降约4kg。既往体健。无烟酒嗜好。月经周期正常、经量减少，未婚，未育。查体：T36.9℃，P112次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。皮肤温暖潮湿，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，眼球无突出，眼裂增宽。甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，质软，无压痛，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水44 第二部分病例分析评分标准肿。双手平举有细微震颤。129实验室检查：血常规：Hb120g/L，RBC4.0×10/L，WBC3.4×10/L，中性粒细胞绝99对值1.5×10/L，Plt202×10/L。甲状腺功能：TT35.6nmol/L，TT4182.5nmol/L，FT39.5pmol/L，FT438.5pmol/L，TSH0.003Μiu/ml。肝功能正常。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（答“甲亢”得2分）3分2.白细胞减少症1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）（1）青年女性，心悸、怕热、多汗、消瘦，易饥、多食、大便次数增多，月经量减少。2.5分（2）查体：皮肤温暖潮湿，眼裂增宽，甲状腺Ⅱ度弥漫肿大、未触及结节，可闻及血管杂音，心率快，双手细震颤。1.5分（3）甲状腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH降低。1分2.白细胞减少症：血常规示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低。1分三、鉴别诊断4分1.结节性毒性甲状腺肿1分2.亚急性甲状腺炎1分3.甲状腺高功能腺瘤1分4.桥本甲状腺炎1分四、进一步检查4分1.甲状腺自身抗体检查：TRAb，TGAb，TPOAb。1.5分1312.甲状腺摄I率测定。1分3.甲状腺B超检查。1分4.心电图。0.5分五、治疗原则4分1.低碘饮食，休息，加强营养。1分2.抗甲状腺药物治疗（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）。2分3.β受体拮抗剂治疗。1分试题编号：44病历摘要男性，56岁。体重下降1年，烦渴、多饮、多尿1个月。患者约1年前开始无明显诱因体重逐渐下降，减轻约10kg，不伴明显其他不适，未予重视。1个月来渐感烦渴、多饮，日饮水量约2~3升；小便次数增多，达8~10次/24小时，每次尿量约300ml，无尿急、尿痛及排尿不尽感；近日在外院查空腹血糖15.0mmol/L，来院就诊。发病以来食欲增加，易饥饿，易疲倦，无怕热、多汗及心悸、气促，睡眠好，大便正常。既往体健，否认传染病接触史。从事办公室工作，少运动；吸烟30年，约20支/日，45 第二部分病例分析评分标准偶饮酒。母亲有糖尿病及高血压，无其他遗传病家族史。查体：T36.5℃，P76次/分，R16次/分，BP138/80mmHg，身高165cm，体重80kg。神清合作，皮肤温湿度正常、弹性可，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。99实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC9.5×10/L，分类正常，Plt200×10/L。尿常+-规：尿糖（++++），酮体（-），蛋白（-）。生化：空腹血糖16.0mmol/L，Na138mmol/L，Cl+-95mmol/L，K3.90mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr70μmol/L，HCO323mmol/L（正常值20.0~29.2mmol/L）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分2型糖尿病（仅答“糖尿病”得1.5分，答“1型糖尿病”不得分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.中年男性，少运动，有糖尿病及高血压家族史。1.5分2.1年内体重下降10kg，烦渴多饮、多尿，食欲增加、易饥，易疲倦。1.5分3.肥胖体型。1分4.尿糖阳性。1分5.空腹血糖升高达糖尿病诊断标准。1分三、鉴别诊断3分1.1型糖尿病1分2.尿崩症1分3.肾性糖尿1分四、进一步检查5分1.糖化血红蛋白测定。1分2.肝功能、血脂检查。1分3.胰岛素释放试验或C肽释放试验。1分4.胰岛细胞自身免疫抗体测定。1分5.尿微量白蛋白测定、眼底检查、心电图检查。1分五、治疗原则5分1.糖尿病健康教育。1分2.合理饮食。1分3.运动治疗。1分4.血糖监测。1分5.应用降血糖药物。1分试题编号：45病历摘要男性，18岁。口干、多饮1个月，恶心、呕吐2天。46 第二部分病例分析评分标准患者1个月前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3000~4000ml，喜欢含碳酸饮料，尿量增多，夜尿3~4次。2天前与朋友聚餐后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。发病以来，精神、睡眠可，大便正常，体重下降约5kg。既往体健，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T36.6℃，P110次/分，R28次/分，BP90/70mmHg。身高175cm，体重50kg。神志清楚，眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深快，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。99实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC8.5×10/L，分类正常，Plt220×10/L，血糖+-+21.6mmol/L，Na136mmol/L，Cl95mmol/L，K3.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr70.0μmol/L，-HCO310.6mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（++），蛋白（-）。呕吐物隐血（-）。粪常规（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1型糖尿病（答“糖尿病”得1分，答“2型糖尿病”不得分）2分糖尿病酮症酸中毒2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年男性，起病较急。1分2.口干、多饮、多尿、体重减轻，恶心、呕吐。1分3.查体：眼窝稍凹陷，皮肤干燥、弹性较差，呼吸深快。1分4.血糖明显升高，尿糖、尿酮体阳性。1分5.血碳酸氢盐降低。1分三、鉴别诊断4分1.2型糖尿病1.5分2.肾性糖尿1.5分3.尿崩症1分四、进一步检查4分1.动脉血气分析。1分2.糖化血红蛋白测定。1分3.胰岛素释放试验或C肽释放试验（酮症纠正后）。1分4.胰岛细胞自身抗体测定。1分五、治疗原则5分1.静脉大量补液。1.5分2.小剂量胰岛素静脉滴注治疗，根据血糖调整。1.5分3.维持电解质、酸碱平衡。1分4.糖尿病教育和饮食治疗。1分试题编号：46病历摘要女性，58岁。头晕、乏力、活动后心悸2月余，加重1周。47 第二部分病例分析评分标准患者2月余前无明显诱因出现头晕、乏力，上三层楼时出现心悸，需要中途休息，同时家人发现其面色苍白，无出血表现，一直未予诊治。近1周来头晕、乏力加重。发病以来饮食和睡眠正常，无挑食，大、小便正常，体重下降5kg。既往体健，无胃病和肝、肾疾病史。无烟、酒嗜好。5年前绝经，无阴道出血，育有1子，无流产和早产史。无遗传病家族史。查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，舌乳头正常。双肺未见异常。心界不大，心率105次/分，律齐。腹软，上腹中部轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。12实验室检查：血常规：Hb76g/L，RBC3.1×10/L，MCV72fl，MCH24pg，MCHC28%,WBC997.8×10/L，N0.70，L0.25，M0.05，Plt325×10/L，网织红细胞0.013。尿常规（-），粪常规：黄色成形，镜检（-），粪隐血（+）。血清铁蛋白5μg/L，血清铁6μmol/L，总铁结合力88μmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.缺铁性贫血（仅答“贫血待查”得2分）3分2.上消化道出血（胃癌所致可能性大）（仅答“上消化道出血”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.缺铁性贫血（1）病史：头晕、乏力、活动后心悸、面色苍白等贫血症状。1分（2）查体：贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率快。1分（3）实验室检查：小细胞低色素性贫血，血小板轻度增高，网织红细胞正常：粪隐血（+）;血清铁、铁蛋白明显减低，总铁结合力升高。1分2.上消化道出血（胃癌所致可能性大）（1）上腹中部压痛，体重下降，已出现缺铁性贫血。1分（2）实验室检查：粪镜检（-）、隐血（+）;血清铁和铁蛋白降低。1分三、鉴别诊断3分1.慢性病贫血1分2.地中海贫血1分3.铁粒幼细胞贫血1分四、进一步检查6分1.复查粪常规+隐血。1分2.骨髓细胞学+铁染色（仅答“骨穿”得1分）。1.5分3.胃镜、肠镜。1分4.消化道X线钡剂造影。1分5.腹部B超。0.5分6.肝肾功能。0.5分7.血清癌胚抗原（CEA）。0.5分五、治疗原则4分48 第二部分病例分析评分标准1.补充铁剂，口服铁剂不能耐受时选用注射铁剂。（仅答“补充铁剂”得1.5分）2分2.针对病因治疗，应尽快查明病因。1分3.加强营养，症状明显时输注浓缩红细胞。1分试题编号：47病历摘要男性，42岁。面色苍白、乏力半年，加重伴头晕和出血倾向1周。患者半年前开始无明显原因自己发现面色苍白，逐渐出现乏力，活动后加重，曾到当地医院检查，发现全血细胞减少（具体不详），未进一步检查和治疗。1周来上述症状加重伴头晕，刷牙时牙龈出血，3次少量鼻出血，同时见皮肤瘀斑，发病以来进食正常，不挑食，大、小便及睡眠均正常，无酱油色尿，体重无变化。既往体健，无肝炎和结核病病史，未服用特殊药物，无药物过敏史，无放射线和毒物接触史，偶尔饮酒，不吸烟。无遗传病家族史。查体：T36.6℃，P105次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。贫血貌，前胸和双下肢皮肤散在出血点，右上肢见一瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，牙龈有少量出血，舌乳头正常，甲状腺不大。胸骨无压痛，肺未见异常，心界不大，心率105次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下未触及，双下肢无水肿。12实验室检查：血常规：Hb54g/L，RBC1.8×10/L，网织红细胞0.002（绝对值3.6×99910/L），MCV86fl，MCHC34%，WBC1.5×10/L，N0.30，L0.65，M0.05,PL，Plt15×10/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率82%，积分205分，尿常规（-），尿Rous试验（-），尿常规和隐血（-）。血清铁蛋白420μg/L，血清铁70μmol/L，总铁结合力40μmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分重型再生障碍性贫血——Ⅱ型（仅答“再生障碍性贫血”得2分，仅答“全血细胞减少”得1分）3分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.慢性病程，近期突然加重。有贫血、出血表现。1分2.查体：贫血貌，皮肤见出血点和瘀斑，睑结膜，口唇苍白，牙龈有出血，胸骨无压痛，心率快，肝脾不大。1分3.血常规：全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织红细胞绝对999值<15×10/L，中性粒细胞<0.5×10/L，血小板<20×10/L，白细胞分类淋巴细胞比例增高，NAP阳性率和积分高于正常。1分4.尿Rous试验阴性。1分5.血清铁、铁蛋白增高，总铁结合力降低。1分三、鉴别诊断3分1.急性白血病。1分2.阵发性睡眠性血红蛋白尿1分3.骨髓增生异常综合征1分四、进一步诊断5分1.多部位（髂后上棘、胸骨）骨髓细胞学检查和铁染色。（仅答“骨穿”得1分）1.5分49 第二部分病例分析评分标准2.骨髓细胞流式细胞学检查。1分3.骨髓干细胞培养。1分4.淋巴细胞亚群。0.5分5.骨髓活检。1分五、治疗原则5分1.保护性无菌隔离，卧床休息。1分2.对症治疗：如成分输血以纠正贫血和出血。1分3.免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白，环孢素等。1分4.促进造血：造血生长因子（G-CSF或GM-CSF、EPO）。1分5.异基因造血干细胞移植。1分试题编号：48病历摘要男性，26岁。全身不适、乏力1周，伴间断牙龈及鼻出血2天。患者于1周前无明显诱因感全身不适、乏力，未就诊。2天前上述症状加重，并出现间断鼻出血和牙龈出血，刷牙时牙龈出血明显。病后进食略减少，大、小便正常，无尿血和便血，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎和结核病病史。无烟、酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T36.9℃，P95次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。轻度贫血貌，前胸和腹部皮肤散在出血点，双下肢有几处瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜稍苍白，巩膜未见黄染，双鼻孔有血迹，口唇稍苍白，牙龈有少量出血，颈软。胸骨压痛（+），心肺未见异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双Babinski征（-）。9实验室检查：血常规：Hb85g/L，WBC13.9×10/L，分类见原幼细胞0.20，Plt15×910/L。尿常规：蛋白（-），沉渣镜检RBC10~15个HP，WBC2~3个/HP。骨髓细胞学检查：增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分保健中有成堆Auer小体，计数此种细胞达0.55，红系明显受抑，未见巨核细胞。细胞免疫表型：CD13（+），HLA-DR（-）。凝血功能：PT25秒（对照13秒），INR2.0，纤维蛋白原1.2g/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.急性早有粒细胞白血病（仅答“急性白血病”得2分）3分2.弥散性血管内凝血1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性早幼粒细胞白血病（1）急性起病，全身不适、乏力、多部位出血表现。0.5分（2）查体：轻度贫血貌，皮肤见出血点和瘀斑，双鼻孔有血迹，睑结膜、口唇稍苍白，牙龈有出血，胸骨压痛（+）。1分（3）血常规：贫血，血小板明显减少，白细胞增高，分类见原幼细胞。0.5分（4）骨髓细胞学检查：增生明显活跃，可见胞浆中有效多颗粒及1分50 第二部分病例分析评分标准POX染色强阳性的细胞，部分胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分胞浆中有成堆Auer小体，计数此种细胞达0.55，红系明显受抑，未见巨核细胞。（5）骨髓细胞免疫表型：CD13和CD33阳性支持髓系，HLA-DR阴性支持早幼粒细胞白血病。0.5分2.弥散性血管内凝血（1）急性早幼粒细胞白血病的常见并发症。0.5分（2）多部位出血（皮肤见出血点和瘀斑，牙龈、鼻出血，镜下血尿）。0.5分（3）PT延长，纤维蛋白原降低（<1.5g/L）。0.5分三、鉴别诊断3分1.急性白血病类型鉴别1.5分2.骨髓增生异常综合征1分3.再生障碍性贫血0.5分四、进一步检查5分1.骨髓细胞流式细胞学检查。1分2.骨髓细胞染色体和分子生物学检查。1.5分3.纤溶检查（FDP、D-二聚体）。1分4.复查凝血功能。0.5分5.血生化。0.5分6.腹部B超。0.5分五、治疗原则5分1.诱导分化治疗：亚砷酸和/或维甲酸。2分2.可酌情应用小剂量肝素抗凝、新鲜冰冻血浆输注。1分3.支持对症处理：卧床休息、成分输血、注意预防感染等。1分4.完全缓解后可加用化疗。1分试题编号：49病历摘要男性，30岁。发现血压升高1年，发热伴咳嗽1周，恶心、呕吐3天。患者1年前查体时发现血压升高，达160/100mmHg，未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜2~3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳黄白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往10余年前因水肿于当地医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。查体：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率100次/发您，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。129实验室检查：血常规：Hb91g/L，RBC3.01×10/L，MCV88fl，WBC11.2×10/L，N0.85，9Plt300×10/L。尿常规：比重1.010，蛋白（++），RBC15~20/HP。血生化：TP68g/L，Alb34g/L，Cr565μmol/L，BUN24.3mmol/L，钙1.67mmol/L，磷2.31mmol/L，估算肾小球滤51 第二部分病例分析评分标准2过率10ml/min·1.73m。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.CKD（慢性肾脏病）5期（答“慢性肾衰竭尿毒症期”亦得2分，仅答“慢性肾衰竭”得1分）2分2.慢性肾小球肾炎1分3.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.CKD5期（慢性肾衰竭尿毒症期）（1）青年男性，慢性病程。0.5分（2）高血压1年、夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。0.5分（3）血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。0.5分（4）正细胞正色素贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估2算肾小球滤过率<15ml/min·1.73m。0.5分2.慢性肾小球肾炎（1）青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年。查体下肢水肿。0.5分（2）尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。0.5分3.右下肺炎（1）受凉后发热、咳嗽、咳痰；查体右下肺可闻及中量细湿啰音。0.5分（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。0.5分三、鉴别诊断3分1.急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）1分2.高血压肾病1分3.其他继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等（答出其中1个即得分）1分四、进一步检查5分1.尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。1分2.动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。1分3.痰培养+药物敏感实验。1分4.胸部X线片。1分5.肾脏B超。1分五、治疗原则5分1.低盐优质低蛋白饮食。1分2.抗感染治疗。1分3.降压治疗。1分4.纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。1分5.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。0.5分6.必要时血液净化治疗。0.5分52 第二部分病例分析评分标准试题编号：50病历摘要男性，17岁。水肿伴肉眼血尿3天，尿量加少1天。患者3天前无明显诱因出现晨起双眼睑水肿，同日发现尿色呈洗肉水样，不伴发热及尿频、尿急、尿痛。就诊于当地医院，给予“头孢拉定”1天，症状无缓解。并出现双下肢水肿，晨轻暮重。1天前出现尿量减少，全天约400ml，伴头痛、乏力。发病以来无皮疹、关节痛及口腔溃疡。精神尚可，饮食、大便正常。20天前受凉后出现发热、咽痛，当地医院诊为“化脓性扁桃体炎”给予“青霉素”治疗10天，后症状好转。否认传染病接触史。无遗传病家族史。查体：T36.8℃，P75次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑水肿，双扁桃体Ⅰ度肿大，无充血及脓苔。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢中度凹陷性水肿。129实验室检查：血常规：Hb121g/L，RBC3.84×10/L，WBC6.6×10/L，N0.65，Plt2059×10/L。尿常规：蛋白（+++），RBC满视野。血生化：TP68g/L，Alb40g/L，Cr95μmol/L，BUN6.5mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分急性肾小球肾炎4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年男性，急性病程，起病前3周内有前驱感染（扁桃体炎）。1分2.症状：水肿、肉眼血尿、头痛、尿量减少。1分3.查体：血压升高，眼睑及双下肢水肿。1.5分4.尿常规显示血尿伴蛋白尿。1.5分三、鉴别诊断3分1.急进性肾小球肾炎1分2.以及性肾炎综合征起病的慢性肾小球肾炎（IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎等）（仅答“慢性肾小球肾炎”得0.5分）1分3.全身性疾病肾脏损害（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎）（答出其中1个即得分）1分四、进一步检查5分1.尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。1分2.动态监测肾功能。1分3.学抗链球菌溶血素“O”，补体C3。1分4.自身抗体，肝炎病毒标志物。1分5.肾脏B超。0.5分6.必要时肾穿刺活检。0.5分五、治疗原则5分1.一般治疗：休息、限制水、钠摄入。1.5分53 第二部分病例分析评分标准2.对症治疗：利尿、降压。2分3.如出现进行性少尿和肾功能恶化，必要时行透析治疗。1.5分试题编号：51病历摘要女性，66岁。尿频、尿急、尿痛5天，发热伴腰痛1天。患者5天前劳累后出现排尿时烧灼样痛，伴尿急、尿频，>10次/日，无肉眼血尿，自服“呋喃坦啶”3天，症状无缓解。1天前患者出现畏寒、寒战、发热，体温最高39.5℃，伴右侧腰部持续性胀痛、恶心，无呕吐。发病以来食欲稍差、睡眠正常，体重无明显变化。既往无类似病史，有糖尿病史3年，口服降糖药物，未定期检测血糖。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。月经史、婚育史、家族史无特殊。查体：T38.2℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，右肾区叩击痛阳性。双下肢无水肿。99实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC13.8×10/L，N0.85，Plt245×10/L。尿常规：蛋白（±），亚硝酸盐（+），尿糖（+++），RBC30~35/HP，WBC40~50/HP。血生化：TP65g/L，Alb38g/L，Cr77μmol/L，BUN6.5mmol/L，血糖13.5mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.急性肾盂肾炎（仅答“尿路感染”得2分）3分2.2型糖尿病（仅答“糖尿病”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性肾盂肾炎（1）老年女性，急性病程。0.5分（2）症状：尿频、尿急、尿痛伴发热、腰痛。0.5分（3）查体：体温升高、右肾区叩击痛（+）。1分（4）实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例升高；尿常规白细胞升高，亚硝酸盐阳性。1分2.2型糖尿病：老年女性，既往糖尿病史，口服降糖药物；本次查血糖升高（13.8mmol/L），尿糖（+++）。2分三、鉴别诊断3分1.急性膀胱炎1分2.泌尿系结核1分3.尿道综合征1分四、进一步检查5分1.清洁中段尿细菌培养+药物敏感试验。1分2.血培养+药物敏感试验。1分3.尿β2-MG、尿渗透压。1分4.泌尿系统B超。1分54 第二部分病例分析评分标准5.尿沉渣抗酸染色：PPD试验。1分五、治疗原则5分1.一般治疗：休息、多饮水、勤排尿。1分2.控制尿糖。2分-3.抗感染治疗2周，首选G杆菌有效的抗生素，根据药敏结果调整。2分试题编号：52病历摘要男性，45岁。突发右侧腰腹部疼痛2小时。患者2小时前在搬重物时突然出现右侧腰腹部疼痛，为绞痛，阵发性加重，伴轻度恶心、呕吐，无发热，无腹泻、尿频、尿急，无肢体无力及活动障碍。既往体健。否认传染病病史和接触史。吸烟史25年，每天半包。无遗传病家族史。查体：T36.2℃，P76次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，表情痛苦，去取侧卧位。全身皮肤未见红斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无充血，巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，右侧腹部轻度肌紧张，Murphy征阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如。申请系统检查无异常。专科查体：左肾区叩击痛阴性，右肾区叩击痛阳性。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无隆起。外生殖器发育正常，阴囊无水肿，双侧睾丸无异常。1299实验室检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.5×10/L，WBC7.8×10/L，Plt250×10/L。尿常规：蛋白（-），RBC10~15/HP，WBC0~2/HP。泌尿系统B超：右肾大小正常，肾盂轻度分离，肾盂内可见一强回声光团，其后伴声影，大小约1.5cm×1.2cm。左肾无异常。双侧输尿管上段无扩张。膀胱充盈良好，膀胱粘膜光滑，无异常发现。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右肾结石4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.突发右侧腰腹部绞痛。1分2.右肾区叩击痛（+）。1分3.尿常规：RBC10~15/HP，WBC0~2/HP。1.5分4.泌尿系统B超：右肾大小正常，肾盂轻度分离，肾盂内可见一强回声团，其后伴声影，大小约1.5cm×1.2cm。1.5分三、鉴别诊断4分1.消化性溃疡或穿孔（答“胃穿孔”亦得分）1分2.急性肠梗阻1分3.急性胆囊炎或胆石病1分4.急性肾盂肾炎0.5分5.急性阑尾炎0.5分四、进一步检查4分55 第二部分病例分析评分标准1.泌尿系CT。1分2.腹部B超。1.5分3.立位腹部X线片。1.5分五、治疗原则5分1.解痉止痛。2.5分2.体外冲击波碎石。2.5分试题编号：53病历摘要女，76岁。突发言语含混、不能行走1天。患者1天前晨起后，家属发现其言语含混、不能行走，喂食牛奶可见液体从嘴角流出。至下午四时许，言语含混加重、反应稍迟钝。来急诊急查头颅CT如图所示。发病以来无头痛、发热，无恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐，无大小便失禁。10年前曾患“中风”一次，当时为右侧肢体无力，无遗留功能障碍，日常生活可自理：高血压病史20年，规律服用降压药，平素血压控制情况不详。查体：T37.4℃，P76次/分，R20次/分，BP170/66mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：高级神经活动检查不能配合，不能完成指令。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接及间接对光反射存在。右侧鼻唇沟偏浅，伸舌偏右。左侧肢体可见自主活动，右侧上下肢可在床面移动，右侧肢体痛觉减退，右侧腱反射活跃，右侧Banbinski征（+）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.左侧基底节出血（答“左侧壳核”或“左侧豆状核出血”均得分，未答“左侧”得2分，答“右侧”不得分）3分2.高血压2级很高危1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断5分56 第二部分病例分析评分标准依据，扣1分）1.左侧基底节（壳核、豆状核）出血（1）老年女性，突发言语含混伴不能行走1天。有高血病史。1分（2）查体：右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力下降，右侧肢体痛觉减退，右侧减反射活跃，右侧病理征阳性。1分（3）头颅CT示基底节（壳核、豆状核）出血。1分2.高血压2级很高危。（1）有高血压病史。发病时BP170/66mmHg。1分（2）合并脑出血。1分三、鉴别诊断4分1.脑梗死2分2.蛛网膜下腔出血1分3.脑肿瘤或转移瘤1分四、进一步检查3分1.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。1分2.必要时头颅MRI检查（病情允许时）。1分3.必要时颅脑CTA、MRA检查。1分五、治疗原则6分1.监护意识状态、生命体征（呼吸、血压、心率/律），保持呼吸通畅，维持生命体征稳定。1分2.保持安静，尽量减少搬动，卧床休息3~4周。避免情绪激动，保持大便通畅。1分3.对症支持治疗，防治并发症。1分4.降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。1分5.如脑出血血量增多符合手术指征者行手术治疗或引流。1分6.康复治疗。1分试题编号：54病历摘要男性，77岁。左侧肢体无力伴口齿不清3小时。患者3小时前早晨起床时，自觉左侧肢体无力，无法爬起，伴有口齿不清。无头晕、头痛、神志不清、四肢抽搐、视物不清，无恶心、呕吐、大小便失禁。遂来院急诊，颅脑CT未见脑实质异常密度灶，既往有高血压病史3年余，最高达170/100mmHg，无规律服用降压药；无肝病和心脏病病史。吸烟史20年，现已戒烟。子女身体健康。查体：T36.3℃，P84次/分，R20次/分，BP170/90mmHg。神志清，查体合作，言语不清，对答切题。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。专科查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧眼球运动正常，无眼震。对侧额纹对称，左侧面部痛觉较右侧减退，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧上肢肌力1~2级、下肢肌力4级，肌张力略高。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧Babinski征（+）、右侧Babinski征（-）。颈软，Kernig征（-）。129实验室检查：血常规：Hb134g/L，RBC4.3×10/L，WBC7.8×10/L，分类正常，Plt57 第二部分病例分析评分标准9245×10/L。肝、肾功能正常。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分1.右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑半球梗塞”或“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得4分，未答“右侧”得3分，答“左侧”不得分）4分2.高血压2级很高危1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.右侧大脑半球梗死（1）老年患者，急性、安静状态下起病。1分（2）既往有高血压病史，不规则服药。1分（3）左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。左侧肢体肌力减退、肌张力增高。左侧Babinski征（+）。左侧面部痛觉减退。1分（4）颅脑CT未见脑实质异常密度灶。1分2.高血压2级很高危：高血压病史3年余，最高血压170/100mmHg，此次合并脑梗死。1分三、鉴别诊断3分1.脑栓塞1分2.脑出血1分3.脑肿瘤或转移瘤1分四、进一步检查4分1.头颅MRI。1分2.头颅CTA、MRA或DSA检查。1分3.出凝血时间、血脂、血糖检查。1分4.心电图检查。0.5分5.经颅多普勒超声（TCD）检查。0.5分五、治疗原则5分1.溶栓治疗。1分2.抗血小板聚集治疗。1分3.维持生命体征稳定和控制血压。1分4.预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症。1分5.脑保护治疗。0.5分6.二级预防，康复锻炼。0.5分试题编号：55病历摘要男，67岁。左侧肢体无力、麻木3天。患者于3天前无明显诱因逐渐出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。1天前上述症状无缓58 第二部分病例分析评分标准解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮酒30余年，目前已戒酒，吸烟30余年，每天约3包。查体：T36.5℃，P67次/分，R18次/分，BP122/69mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧偏深感觉减退，左侧Babinski征（+）。头颅CT如图。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得5分，未答出“右侧”得4分，答“左侧”不得分）5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木3天。吸烟史30余年。1分2.查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏深感觉减退，左侧病理征阳性。2分3.急诊头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。2分三、鉴别诊断3分1.脑栓塞1分2.脑出血1分3.脑肿瘤或脑转移瘤1分四、进一步检查4分59 第二部分病例分析评分标准1.头颅MRI。1分2.头颅CTA、MRA或DSA检查。1分3.血常规、出凝血时间、血脂、血糖检查。1分4.心电图检查。0.5分5.经颅多普勒超声（TCD）检查。0.5分五、治疗原则5分1.抗血小板聚集治疗。1分2.维持生命体征稳定。1分3.预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症。1分4.脑保护治疗。1分5.戒烟，二级预防，康复锻炼。1分试题编号：56病历摘要男性，40岁。突发头痛、呕吐伴神志模糊1小时。患者1小时前聚餐饮酒后突感剧烈枕顶部炸裂样痛，伴恶心呕吐、面色苍白、全省冷汗，呕吐呈喷射状，之后很快出现神志模糊，就进急诊就诊。患者既往体健，家属否认患者有头痛、高血压史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传性疾病家族史。查体：T36.1℃，P82次/分，R24次/分，BP140/90mmHg，体型肥胖，被动体位，查体不合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。专科查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接和间接对光反射存在但略迟钝，双侧眼球向左凝视。双侧减反射减弱，颈项强直，Kernig征阳性。急诊头颅CT（如图）：环池高密度影。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分蛛网膜下腔出血4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分60 第二部分病例分析评分标准1.症状：突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识障碍。1.5分2.查体：浅昏迷，颈项强直，Kernig征阳性。1.5分3.急诊头颅CT检查结果：环池高密度影。2分三、鉴别诊断4分1.急性脑膜炎1分2.脑出血1分3.脑梗死1分4.颅脑外伤1分四、进一步检查3分1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖，出、凝血时间。1分2.腰椎穿刺，脑脊液常规和生化检查。1分3.头颅CTA、MRA或数字减影血管造影（DSA）。1分五、治疗原则6分1.密切监护意识状态、生命体征（呼吸、血压、心率/律），保持呼吸1分通畅，维持生命体征稳定。2.保持安静，尽量减少搬动，卧床休息3~4周。避免情绪激动，保持1分大便通畅。3.防治再出血：抗纤溶治疗。1分4.降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。1分5.防止迟发型血管痉挛：钙拮抗剂如尼莫地平等。1分6.外科治疗：DSA检查发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后1分24~72小时内进行手术。试题编号：57病历摘要女性，19岁。腹痛、腹泻、粘液脓血便1天。患者1天前进不洁饮食后突起下腹部疼痛伴腹泻，初为黄色稀便，后为黏液、胶冻状便，带有少量脓血，每次量少，已排便十余次，伴里急后重、全身不适、发热，最高体温39.2℃。自服“黄连素“无好转，于8月5日入院。既往体健。否认传染病接触史。无慢性腹泻病史。不嗜烟酒。无遗传病家族史。末次月经10天前。查体：T38℃，P90次/分，R21次/分，BP120/76mmHg。步入病房，神志清楚，精神稍差，面色潮红，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界下大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音11次/分，双下肢无水肿。129实验室检查：血常规：Hb146g/L，RBC4.7×10/L，WBC11.2×10/L，N0.89，Plt2059×10/L。粪常规：粘液脓血便，WBC25/HP，RBC5/HP，隐血（+）。心电图：窦性心律，正常心电图。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分61 第二部分病例分析评分标准急性细菌性痢疾（仅答“细菌性痢疾”得3分）5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.青年女性，急性起病。0.5分2.既往无慢性腹泻病史。夏季发病，有不洁饮食史。1分3.腹痛、腹泻、粘液脓血便，伴有里急后重、发热。2分4.查体示面色潮红，腹平软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛。1分5.粪常规示粘液脓血便，白细胞及红细胞均为阳性。1分6.血常规示白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。0.5分三、鉴别诊断4分1.急性阿米巴痢疾1分2.细菌性食物中毒1分3.炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）1分4.急性胃肠炎（答其他肠道病毒感染亦得分）1分四、进一步检查3分1.血电解质，肝、肾功能。1.5分2.粪培养+药物敏感试验。1.5分五、治疗原则4分1.敏感抗菌药物治疗，首选氟喹诺酮类，并根据药物敏感试验调整。1分2.补液，维持水、电解质平衡。1分3.清淡流质、半流质饮食。1分4.消化道隔离至粪培养连续两次阴性。1分试题编号：58病历摘要女性，46岁。恶心、纳差、尿黄2周。患者2周前无明显诱因出现恶心、纳差，食量约为平时1/3，伴乏力，厌油腻饮食，时有呕吐，为非喷射性，呕吐如为胃内容物，小便深黄至浓茶样，无发热、头痛、腹痛、腹泻等其他不适。当地医院就诊，查肝功能：ALT1230U/L，AST320U/L，TBIL102μmol/L，DBIL85μmol/L，给予保肝对症处理，5天后复查肝功能较前无好转，现为进一步诊治来院。发病以来，精神欠佳，睡眠稍差，大便正常，体重较前略有下降（具体未测）。既往体健，否认胃病、高血压、肝肾疾病和心脏病史。无肝损伤药物应用史及药物、食物过敏史。无烟酒嗜好。无疫区接触史。子女身体健康，患者母亲及药物、食物过敏史。无烟酒嗜好。无疫区接触史。子女身体健康，患者母亲及哥哥分别死于“乙型肝炎后肝硬化”和“肝癌”，否认其他传染性疾病及遗传病家族史。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，神志清，精神欠佳。全省皮肤黏膜明显黄染，未见瘀点、瘀斑、皮疹，肝掌（+），胸前可见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），双下肢无水肿。实验室检查：肝功：ALT1580U/L，AST380U/L，TBiL152μmol/L，DBiL124μmol/L，TP80g/L，Alb45g/L，尿胆红素（+），尿胆原（++），尿隐血（-），尿蛋白（-）。HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各62 第二部分病例分析评分标准自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分乙型病毒性肝炎慢性中度（仅答“乙型肝炎”或“黄疸型肝炎”得4分2分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.中年女性，有“乙型病毒性肝炎”家族史。1分2.临床表现为纳差、恶心、乏力、呕吐、厌油食、小便呈浓茶样。1分3.全身皮肤黏膜黄染，肝掌（+），胸前可见数枚蜘蛛痣，肝区叩击1.5分痛（+）。4.HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。1.5分5.转氨酶及直接、间接胆红素均升高。尿胆红素及尿胆原阳性。1分三、鉴别诊断3分1.其他肝炎病毒或非嗜肝病毒引起的病毒性肝炎1.5分2.自身免疫性肝炎1.5分四、进一步检查5分1.复查肝功能，凝血功能。1分2.其他肝炎病毒免疫标志物检查、肝病自身抗体。1.5分3.HBV-DNA定量检测。1.5分4.腹部B超。1分五、治疗原则4分1.一般治疗：注意休息、清淡饮食、严禁饮酒，避免肝损害药物。1分2.对症支持治疗：保肝、降酶、退黄。1.5分3.如HBVDNA阳性则行抗病毒治疗。1.5分试题编号：59病历摘要男性，12岁。高热、头痛、频繁呕吐3天。患者3天前无明显诱因突发高热，最高体温达39℃，伴畏寒、寒战，同时出现剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咳嗽、咳痰、抽搐、腹痛、腹泻，于12月15日来诊。发病以来进食少，睡眠差，大小便正常。既往体健，无食物及药物过敏史，所在班级同学有类似发病。查体：T39.3℃，P112次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性热病容，四肢皮肤散在少量出血点。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，咽充血，双侧扁桃体不大，颈抵抗（+）。两肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）。99实验室检查：血常规：Hb124g/L，WBC15.0×10/L，N0.85，L0.15，Plt210×10/L；尿常规（-），粪常规（-）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟63 第二部分病例分析评分标准评分标准总分22分一、初步诊断4分流行性脑脊髓膜炎4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分1.学龄前儿童，冬季发病，班级同学有类似患者。1分2.高热、头痛、频繁喷射性呕吐3天。1分3.T39.3℃，四肢可见出血点，咽充血，脑膜刺激征阳性。1分4.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1分三、鉴别诊断4分1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎1分2.结核性脑膜炎1分3.病毒性脑膜炎1分4.新型隐球菌性脑膜炎1分四、进一步检查6分1.脑脊液常规、生化、病原学检查（一般细菌、结核菌及隐球菌涂1.5分片和培养、病毒抗体检查）。2.血培养及药物敏感试验。1.5分3.皮肤出血点涂片、培养。1.5分4.头颅CT或MRI检查。1.5分五、治疗原则4分1.首选大剂量青霉素，青霉素过敏者可选三代头孢菌素。2分2.甘露醇降颅压，物理降温或用退热药。2分试题编号：60病历摘要女性，22岁。被发现意识障碍伴呼吸困难1小时。患者1个小时前（8月3日14:00）被家人发现倚墙半躺在自家厨房，呼之不应，口吐白沫，呼吸急促，家人紧急就近送医，进行输液及吸氧等处理后即送我院。家人描述患者3小时前曾与恋人激烈争吵。此前进食正常，大小便及睡眠均正常，体重无明显变化。既往体健，无心脏病、高血压病史，无肝病、糖尿病病史。无烟、酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP135/78mmHg。神志不清，全身皮肤潮湿，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm。口角无偏斜，呼气有明显大蒜味。甲状腺不大。双侧可闻及广泛湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。四肢远端发绀，花斑样改变，可见肌肉颤动，肌张力略高，双下肢无水肿。病理反射未引出。129实验室检查：血常规：Hb118g/L，RBC3.7×10/L，WBC11.3×10/L，N0.86，Plt1369++-×10/L。血Cr65μmol/L，BUN11.4mmol/L，K4.30mmol/L，Na140mmol/L，Cl97mmol/L，2+Ca2.42mmol/L，血糖5.5mmol/L。血气分析（吸氧5升/分）；pH7.43，PaCO229.5mmHg，PaO247mmHg，BE-7mmol/L。心电图：大致正常心电图。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟64 第二部分病例分析评分标准评分标准总分22分一、初步诊断4分1.机型有机磷杀虫药中度（重度）（仅答“有机磷杀虫药中毒”得23分分）2.Ⅰ型呼吸衰竭（答出“呼吸衰竭”得0.5分）1分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分1.急性有机磷杀虫药中度（重度）（1）青年女性，急性起病，有服毒诱因。1分（2）急性意识障碍，呼吸困难。0.5分（3）呼气有明显大蒜味。1分（4）全身皮肤湿润，双瞳孔缩小，口吐白沫，双肺可闻及广泛湿性1分啰音。（5）可见肌肉颤动。0.5分2.Ⅰ型呼吸衰竭（1）呼吸急促，R28次/分。1分（2）血气分析（吸氧）：PaCO2（29.5mmHg）<50mmHg，PaO2（47mmHg）1分<60mmHg。三、鉴别诊断4分1.急性脑血管病1分2.其他急性中毒（如一氧化碳中毒、镇静催眠药中毒）1分3.中暑1分4.肺部疾病（如重症肺炎、吸入性肺炎）1分四、进一步检查5分1.全血胆碱酯酶活力测定。1.5分2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定。1.5分3.头颅CT。1分4.胸部X线片或CT检查。1分五、治疗原则4分1.迅速清除毒物（洗胃、导泻）。1分2.保持呼吸道通畅，吸氧、必要时机械通气。1分3.应用抗胆碱药物（胆碱受体拮抗剂）、胆碱酯酶复能剂。1分4.对症及各器官功能支持治疗。1分试题编号：61病历摘要男性，42岁。别人发现意识障碍2小时。患者2小时前，在车库别朋友发现其侧卧于半放倒的驾驶座上，发动机及空调均处于工作状态，汽车门窗紧闭。朋友数次拍窗呼之不应后，立即强行打开门，发现患者昏迷不醒，无抽搐、口吐白沫、大小便失禁。立即就近送医，途中患者呕吐2次，为胃内容物。患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟、酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。查体：T36℃，P106次/分，R26次/分，BP115/65mmHg。发育正常，浅昏迷。皮肤65 第二部分病例分析评分标准未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率106次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4~6次/分，双下肢无水肿。肱二头肌反射、膝反射正常，病理反射未引出。129实验室检查：血常规：Hb111g/L，RBC3.8×10/L，WBC10.5×10/L，N0.80，Plt2109++×10/L；肌钙蛋白0.085μg/L；Cr75μmol/L，BUN12.5mmol/L，K3.96mmol/L，Na-2+142mmol/L，Cl101mmol/L，Ca2.35mmol/L，血糖4.35mmol/L，血气分析（吸氧5升/分），-pH7.41，PaCO231.9mmHg，PaO2133mmHg，HCO320.6mmol/L，BE-1mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。考试时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分急性一氧化碳中度4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年男性，突然发生的意识障碍。1.5分2.在门窗紧闭且未熄火的汽车内发病，有一氧化碳接触史。1.5分3.既往无特殊疾病史。1分4.查体：呼吸急促（26次/分）、浅昏迷。1分三、鉴别诊断4分1.脑血管意外2分2.药物或其他中毒2分四、进一步检查5分1.血COHb检测。2分2.头部CT检查。1.5分3.呕吐物及血毒物测定。1.5分五、治疗原则4分1.纠正缺氧（吸氧、高压氧仓、必要时机械通气）。1分2.防治脑水肿。1分3.促进脑细胞代谢。1分4.防治并发症及后发症。1分66