《手术部位感染》PPT课件

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1、变更手术部位感染的风险因素骨与关节外科杂志2011-2-16选自美国矫形外科医师协会指导课程讲座骨科手术部位感染的多重危险因素已经得到辨识。包括：人口统计学的种族差异，术中，术后变化。患者作为一个宿主是感染的一个重要风险因素。也有许多患者处于亚健康。在手术之前优化患者的医疗条件，消除或者缩小可改变的感染风险因素应该可以降低手术部位感染的风险。直接的科学证据显示：通过改变这些风险因素来降低手术部位的感染不是有效的，在这个领域还有许多工作要做。外科医生必须具备广泛地知识来改变风险因素，从而影响伤口愈合进程

2、及后期伤口并发症变更手术部位感染的风险因素和可能的术前干预1.类风湿性关节炎2.HIV—人类免疫缺陷病毒3.糖尿病和高血糖症4.营养不良5.吸烟6.肥胖症7.金黄色葡萄球菌菌群8.口腔卫生差9.泌尿系感染10.术前贫血11.局部或者远距离的骨科感染1.类风湿性关节炎在骨科手术操作中，类风湿性关节炎患者感染的风险增加RA患者行全关节置换术后手术部位感染的风险高于骨性关节炎患者2-3倍。RA患者有复杂的药物治疗过程，包括非甾体抗炎药、皮质激素、氨甲喋呤和生物制剂。这些药物对伤口愈合和感染的风险都有一定的

3、影响。从行骨科手术的患者到推荐大多数这些药物的治疗，这些方面的资料还存在不足。风湿病专家是决定使用这些药物治疗的关键。综合有效资料建议如下：非甾体抗炎药不增加输血需要量、发病率、直接死亡率，它增加术中、术后出血。出血量的增加可能导致术后感染，特别是免疫力低下的患者。使用半衰期短的（布洛芬、吲哚美幸）在术前应中断1-2天，使用半衰期长的萘普生在术前应该中断3天，阿司匹林应该在术前中断7-10天来使血小板再生。COX-2—特殊的非甾体抗炎药物产生的影响比非COX-2少，对骨愈合的影响后者明显，因此，考虑用

4、最好的方法处理这些新药方面的资料是有争论的皮质激素类不适当的剂量导致疾病发生及十分罕见的肾上腺激素分泌不足，报道显示皮质激素类增加感染率和影响伤口愈合，一般地，所有长期口服皮质激素类患者围手术期应该获得规律的药物剂量。使用应激剂量的类固醇还存在争议，指导方针很难确立，应激剂量类固醇不应该规律处方，更应该个体化。甲氨蝶呤大多数围手术期使用甲氨蝶呤的研究显示感染风险不增加，但是，在这些研究中甲氨蝶呤的剂量低于常规剂量。肾功能不全（术前或术后）、未得到控制的糖尿病、肺肝疾病或者酗酒史的患者术前应中断使用。这

5、种介绍对行关节置换术或者肿瘤切除术的高应激反应的患者特别重要。其他疾病抗风湿类药物很少人介绍羟氯喹、硫唑嘌呤、来氟米特、硫氮磺嘧啶等药物治疗方法，羟氯喹有轻度免疫抑制力，围手术期继续使用是安全的。其他药物也有免疫抑制力，一些干预华法林的使用剂量。术前请风湿病专家会诊是必需的生物制剂：肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素-1抑制剂TNF抑制剂如伊纳西普、阿达姆单抗、英夫利昔单抗。严重感染是TNF抑制剂治疗的常见并发症，但是，足踝手术期间使用这种疗法是安全的，Anakinra是IL-1对抗剂。很少的资料和经验推

6、荐使用这类药物，这时应保守治疗。特殊患者需要手术，这些药物术前至少停止1个疗程，术后直到观察到伤口愈合。2.HIV人类免疫缺陷病毒门诊骨科手术研究建议：特殊风险因素影响手术死亡率，特别是影响伤口愈合的感染，包括完全的CD4计数＜200个细胞/mm3，病毒载量＞10000copies/ML.因此，每一种尝试必须与传染病专家的意见相一致，优化这些患者的免疫系统。在选择外科手术之前试图消除或减小其他可变更风险因素（注射药物使用、吸烟、血糖浓度、肥胖症）和优化心理社会显得十分重要。3.糖尿病和高血糖症在一些骨

7、科领域，糖尿病患者常伴随手术部位感染的风险增加，糖尿病可以导致病理学改变，术中高血糖的急性效应是有害的。糖尿病患者骨科手术后感染风险的增加常与伤口不愈合相关联。要使糖尿病患者伤口愈合，他们的营养状况，胰岛素使用情况在外科手术之前必须优化。这种努力最主要的目标是获得术中接近正常的血糖控制，不必要提高血红蛋白A1C水平。最近研究评估骨科脊柱术后高血糖手术部位感染，患者既往未诊断为糖尿病。需要进一步的研究来评估患者是否选择骨科手术应该常规进行糖尿病和高血糖筛查。1例63岁女性患者，全膝置换术后胰岛素依耐性糖

8、尿病控制不佳出现感染伤口裂开4.营养不良营养不良是多种骨科术后深部感染的常见风险因素。营养优化对保证适当的免疫功能和术后伤口愈合十分重要。营养不良风险患者如：老年、胃肠疾病患者、肾衰竭、酗酒、癌症、及其他慢性疾病，在手术前应该检查营养状况淋巴细胞计数＜1500/mm3（1.5×109/L），血清白蛋白＜3.5g/dL，或者运铁蛋白浓度＜226mg/dL都与伤口并发症的增高率相关联。营养不良的其他标志需要进一步的研究包括前白蛋白，视黄醇结合蛋白。营养不良的