多发性骨髓瘤的治疗1

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1、多发性骨髓瘤的治疗2河北医科大学第二医院血液内科邢丽娜主要内容高质量缓解的意义缓解质量的评价获得长期高质量缓解的途径—整体治疗策略—预后分层的个体化治疗检查优点局限骨髓穿刺涂片简便便宜浆细胞侵犯程度低估（易稀释、侵犯的不均一性）骨髓活检简便、便宜更能准确反映侵犯程度，尤其是穿刺图片失败时是必需的疼痛血清、尿蛋白电泳简便、便宜M蛋白检测的敏感性:0.2-0.6g/L24小时尿的收集常常不完全免疫固定电泳M蛋白检测:0.12–0.25g/L简便非定量费用较蛋白电泳贵FLC判断sCR的指标适合用于轻链性骨髓瘤寡分

2、泌/不分泌型MM的治疗反应分析敏感性未高于免疫固定电泳费用较免疫固定电泳贵骨髓免疫组化/荧光判断sCR的指标可识别克隆性浆细胞费用贵于骨髓形态/病理检查骨髓免疫表型（多参数流式）敏感性高(10–4)价格高,实验室要求高骨髓分子学检测（ASORQ-PCR）目前敏感性最高的检测(可达到10–6)（ASO:等位基因特异性寡核苷酸）费时、价格高实验室要求高影像学(MRI,PET)可检测不分泌肿瘤团块反应全身状况价格贵PET尚不普及评价MM缓解质量的方法比较Harousseau,J.-L.etal.Blood2009

3、;114:3139-3146sCR的临床意义意义说明快速识别治疗是否获得缓解在完整的Ig水平降低前数周游离轻链水平浓度即降低评估残留疾病的敏感性更高即使免疫固定电泳为阴性，游离轻链水平仍可能持续异常剂量减少在减量或者提前中断治疗之后评价疗效是否充分早期复发标志物在免疫固定转变为阳性之前数月可识别是否复发识别游离轻链逃逸定期监测游离轻链可检测是否存在游离轻链逃逸预后价值有研究表明基线游离轻链对于新诊断的进展型MM具有预后意义，获得sCR的MM患者延缓疾病复发，生存预后更佳1NCCNClinicalPracti

4、ceGuidelinesinOncology™MultipleMyeloma.V1.20112.JagannathS.ClinLymphomaMyeloma.2007;7(8):518-523.3.DispenzieriA,etal.Blood.2006;107(8):3378-83.4.DurieBG,etal.Leukemia.2006Sep;20(9):1467-73.sCR患者总体生存期更长欧洲骨髓瘤网络：多参数流式细胞检测(MFC)Haematologica,2008,93:431免疫学反应(IR

5、)较CR/sCR更好预测PFS和TTPJClinOncol.2011Apr20;29(12):1627-33.目前CR及MRD检测存在局限性目前CR的疗效判断标准依据于免疫固定电泳阴性和骨髓中浆细胞比例＜5%，其远非达到最佳结合血清游离轻链比值正常和免疫组化无克隆型浆细胞存在的严格的CR(sCR)标准虽然更进一步，但并未增加检测的敏感性更加敏感的方法，如多参数流式细胞和RT-PCR检测；敏感性可达到10-4~10-5，高于免疫组化方法至少两个对数级，可以定义为免疫表型和分子生物学缓解相比较急性白血病，MM骨

6、髓不均一侵犯的模式和髓外侵犯的发生局限了骨髓检查的精确性JesusF.San-MiguelandMaria-VictoriaMateos.Hematology2009:555-565.主要内容高质量缓解的意义缓解质量的评价获得长期高质量缓解的途径—整体治疗策略—预后分层的个体化治疗多发性骨髓瘤关注全程管理支持治疗初始治疗巩固治疗维持治疗复发治疗适合移植的患者不适合移植的患者巩固/维持治疗MM治疗流程诱导治疗巩固治疗一线治疗后巩固治疗维持治疗挽救性治疗复发旧VADDEXSCT无泼尼松沙利度胺选择少新Thal/

7、DexVDRev/DexCyBorDVTDVRDSCTVD/VRD无沙利度胺？硼替佐米？来那度胺？硼替佐米来那度胺沙利度胺卡非佐米泊利度胺抗CD38单克隆抗体埃罗妥珠单抗HDAC苯达莫司汀不适合移植患者的治疗选择身体健壮或脆弱?特异并发症?低剂量治疗•低剂量MPT•低剂量bortezomib•低剂量MP•低剂量Dex•低剂量Len/dex•CTDa•Cyc/pred•肾脏:基于硼替佐米•出现或既往血栓性或心血管事件：基于硼替佐米•高危细胞遗传学:基于硼替佐米,基于Len•PN病史:基于Len健壮否是老年+体

8、弱基于IMiD基于硼替佐米•MPT•CTDa•Rd•MPR(取决于正在进行的试验结果)•VMPLudwigetal.Oncologist2010;15:6–25不适合移植MM患者治疗推荐基于硼替佐米–VMP与MP相比，CR,ORR,TTP,TFI,TTNT均有改善–长期随访确定VMP有显著性生存期优势–硼替佐米一周给药方案耐受性较好–年龄很大患者应用可行(>75岁s)基于沙利度胺•MPT与MP相比，CR,ORR,