急性冠脉综合征的药物治疗

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1、急性冠脉综合征的药物治疗首都医科大学附属安贞医院心内科吕树铮急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”急性冠脉综合症的发病机制STEMI和UA/NSTEMI病理抗凝和抗血小板治疗ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议I类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为1~9个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用9个月在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷

2、的患者，应当停药5~7天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议IIa类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做CABG对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心

3、导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议IIb类对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂III类没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗抗凝药物凝血机制1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98凝血过程复杂，许多机制

4、参与血栓的形成IXIXaXXaII(prothrombin)IIa(thrombin)I(fibrinogen)FibrinThrombusVIIaXTFPI组织因子组织损伤TFPITFPIvWF+VIIITFPI,tissuefactorpathwayinhibitor;vWF,vonWillebrandfactorXIIaXIaXIIIVa低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998低分子肝素的优势疗效

5、方面：比小剂量肝素抗凝效果更好可以预计的临床效果固定剂量良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子Xa作用较抗凝血酶（IIa)作用强。安全性方面：出血的风险减少血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。抗血小板治疗抗血小板药阿司匹林抗血小板药氯吡格雷抗血小板药GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗缺血治疗ß-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂其他ACC/AHA抗缺血治疗的建议I类静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续ECG监测，以发现缺血和心律失常（证据级别：C）舌下含服或喷用硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据级

6、别：C）有紫绀或呼吸困难的患者吸氧。维持动脉血氧饱和度大于90％。缺氧时需持续吸氧。（证据级别：C）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺水肿时，静脉注射吗啡。（证据级别：C）如果有进行性胸痛并且没有禁忌症，先静脉给首剂ß-受体阻滞剂，然后改为口服。（证据级别：B）频发心肌缺血并ß-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌症时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗（证据级别：B）ACEI用于左心收缩功能障碍或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和ß-受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议IIa类没有禁忌症并

7、且ß-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）IIb类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代ß-受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与ß-受体阻滞剂合用（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议III类使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：C）没有ß-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：A）抗缺血治疗ß-受体阻滞剂ß-受体