连续性肾脏替代治疗罗克勤ppt课件

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1、连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)中山大学附属第二医院急诊科罗克勤●CBP的发展史●CBP原理●CBP技术●CBP在ICU中的应用CBP的发展史★1960年Scribner提出CRRT的概念★1977年Kramer开始将CAVH应用于临床★1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床★1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用★1983年Lauer系统论述CRRT理论★1984年Geronemus临床应用CAVHD★1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHD

2、F★1992年Grootendorst提出HVHF★1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT★1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA★2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP)●CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称●CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能CBP原理（一）●CBP溶质清除模式＊弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液

3、透析滤过＊对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过＊吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附影响CBP溶质清除的因素◆透析器或滤器＊膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性◆溶质本身＊分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积◆治疗参数＊时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式◆病人因素（1）CVVHD溶质清除率(k)的计算k(ml/min)=弥散系数（E）透析液流量（Qd,ml/min）透析液中溶质浓度E=血液中溶质浓度CBP原理（二）

4、（2）后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算K(ml/min)=筛系数(S)置换液流量(Qr,ml/min)流出滤液中溶质浓度S=血液中溶质浓度CBP原理（三）（3）前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算K(ml/min)=血流量(ml/min)筛系数(S)置换液流量(ml/min)血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min)CBP原理（四）CBP水分清除＊净脱水量相当于尿量＊水分清除依靠跨膜压＊清除速度与透析器或血滤器的超滤系　数有关CBP技术模式●动力泵●无辅助循环泵的CBP●单一血泵辅助的CBP●CBP专用机器●治疗模式

5、●连续性缓慢超滤（SCUF）●日间CBP●连续性高容量血液滤过(HVHF)●连续性高通量血液透析(CHFD)●连续性血浆滤过吸附(CPFA)治疗模式滤器血流量ml/min透析液ml/min置换液CAVHD低通量50~10010~50无CVVHD低通量100~30010~50无CAVH高通量50~100无低CVVH高通量100~300无低CAVHDF高通量50~10010~30低CVVHDF高通量100~30010~30低HVHF高通量200~300无>100ml/kg/h,>75L/dCHFD高通量100~30050~100无SCUF

6、高通量50~200无无CPF血浆分离器50~150无胶体液CPFA血浆分离器50~150无无或少量连续性血液净化治疗模式CBP示意图——CVVH补液(泵)前稀释后稀释血液(泵)泵滤出液(泵)血滤器CBP示意图——CVVHD血液(泵)泵滤出液(泵）透析液(泵）血液透析器CBP示意图——CVVHDF肝素泵补液(泵)血液(泵)滤出液(泵)透析液(泵)血滤器CBP示意图——CPFA血液(泵)泵滤出血浆(泵）血浆分离器免疫吸附器CBP的技术●滤器的选择＊普通透析器＊血滤器＊高通量透析器●血管通路＊颈内静脉置管＊锁骨下静脉置管＊股静脉置管＊直接动

7、静脉穿刺●抗凝技术＊全身肝素化＊局部肝素化＊低分子量肝素＊枸橼酸抗凝＊无抗凝剂●置换液或透析液的配制●液体平衡的控制●治疗剂量的确定血管通路☆临时性血管通路＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉☆永久性血管通路＊动静脉外瘘＊动静脉内瘘＊永久性右心导管CBP的抗凝技术☆普通肝素☆低分子量肝素☆枸橼酸抗凝☆无抗凝剂抗凝技术●抗凝原理＊普通肝素：激活抗凝血酶III＊低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血＊栓作用强＊枸橼酸：络合钙离子＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷

8、环化酶，抑制血小板黏附和聚集＊丝氨酸蛋白酶抑制剂●肝素抗凝＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短＊缺点：导致或加重出血危