连续性肾脏替代治疗ppt课件.ppt

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1、连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)1●CBP的发展史●CBP原理●CBP技术●CBP在ICU中的应用2CBP的发展史★1960年Scribner提出CRRT的概念★1977年Kramer开始将CAVH应用于临床★1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床★1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用★1983年Lauer系统论述CRRT理论★1984年Geronemus临床应用CAVHD★1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF★199

2、2年Grootendorst提出HVHF★1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT★1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA★2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP)3●CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称●CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)的定义：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。4CBP原理●CBP溶质清除模式＊弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤

3、过＊对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过＊吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液灌流、免疫吸附5影响CBP溶质清除的因素◆透析器或滤器＊膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性◆溶质本身＊分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积◆治疗参数＊时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式◆病人因素6CBP水分清除＊净脱水量相当于尿量＊水分清除依靠跨膜压＊清除速度与透析器或血滤器的超滤系　数有关7CBP技术模式●治疗模式●连续性缓慢超滤（SCUF）●日间CBP●连续性高容

4、量血液滤过(HVHF)●连续性高通量血液透析(CHFD)●连续性血浆滤过吸附(CPFA)8治疗模式滤器血流量ml/min透析液ml/min置换液CAVHD低通量50~10010~50无CVVHD低通量100~30010~50无CAVH高通量50~100无低CVVH高通量100~300无低CAVHDF高通量50~10010~30低CVVHDF高通量100~30010~30低HVHF高通量200~300无>100ml/kg/h,>75L/dCHFD高通量100~30050~100无SCUF高通量50~200无无CPF血浆

5、分离器50~150无胶体液CPFA血浆分离器50~150无无或少量连续性血液净化治疗模式9CBP示意图——CVVH补液(泵)前稀释后稀释血液(泵)泵滤出液(泵)血滤器1011CBP示意图——CVVHD血液(泵)泵滤出液(泵）透析液(泵）血液透析器12CBP示意图——CVVHDF肝素泵补液(泵)血液(泵)滤出液(泵)透析液(泵)血滤器13CBP示意图——CPFA血液(泵)泵滤出血浆(泵）血浆分离器免疫吸附器14CBP的技术●滤器的选择＊普通透析器＊血滤器＊高通量透析器●血管通路＊颈内静脉置管＊锁骨下静脉置管＊股静脉置管

6、＊直接动静脉穿刺●抗凝技术＊全身肝素化＊局部肝素化＊低分子量肝素＊枸橼酸抗凝＊无抗凝剂●置换液或透析液的配制●液体平衡的控制●治疗剂量的确定15血管通路☆临时性血管通路＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉☆永久性血管通路＊动静脉外瘘＊动静脉内瘘＊永久性右心导管16CBP的抗凝技术☆普通肝素☆低分子量肝素☆枸橼酸抗凝☆无抗凝剂17抗凝技术●抗凝原理＊普通肝素：激活抗凝血酶III＊低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血＊栓作用强＊枸橼酸：络合

7、钙离子＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集＊丝氨酸蛋白酶抑制剂18●肝素抗凝＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短＊缺点：导致或加重出血危险性高＊全身肝素化◆肝素生理盐水预冲滤器和管道◆首剂5~10u/kg◆维持剂量5~15u/h/kg◆维持滤器后凝血时间在正常值的140%~200%◆过量给予鱼精蛋白拮抗抗凝技术19●低分子量肝素抗凝＊适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前＊优点

8、：减少出血＊缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵＊具体方法★20mg+NS1000ml预冲管道和滤器★首剂10~40mg★维持剂量10~20mg，q4~6h★监测Xa因子活性★过量可用鱼精蛋白拮抗抗凝技术20●枸橼酸抗凝＊4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟＊启动血泵＊滤器前输入枸橼酸