《医学循证医学》ppt课件

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1、南方医院循证医学教学组循证医学概论刘杰副教授Evidence-basedmedicine医学模式的变化与发展古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为“经验医学”。近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“实验医学”。现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾(反应停)单纯依据病理生理

2、机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾；以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾实验医学与现代医学所面临的困惑80年代后，RCT结果证实部分理论有效实际害大于利，而部分似无效的方法被证实利大于弊例1：利多卡因虽纠正心律失常但增加死亡率；而β阻滞剂在理论上不如利多卡因，但显著降低心肌梗死的死亡和再发例2：近期发表的HOPE试验显示，维生素E理论上预防动脉硬化，实际没有降低心血管事件发生率被反应停夺去胳膊的孩子们临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论

3、上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。对经验医学进行挑战！——需要人体大样本临床研究“随机对照试验”(randomizingcontroltrial，RCT)证实？一、是什么？(What)什么是循证医学?二、为什么？(Why)为什么要循证?三、怎样做？(How)怎样循证?主要内容？一、是什么？(What)什么是循证医学?主要内容1992年，《美国医学会杂志》首次提出循证医学的概念谨慎地、明确地、明智地应用所能获得的最好研究结果以确定对患者的治疗措施——Sackett循证医学(Evidence-basedmedicine)循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一——

4、《纽约时报》医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21世纪的医学实践模式——《华盛顿邮报》狭义循证医学：是一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据◆当前可得的最好临床证据◆结合自己的临床技能和经验◆尊重病人的选择和意愿结果是：◆医生和病人形成诊治联盟◆病人获得当前最好的治疗效果什么是循证医学？临床医生最佳证据病人最佳诊疗效果（求新寻证）（生病就医）循证医学核心问题--证据1、证据来源医学研究是产生证据的基本源泉,主要来自实验室,临床试验,流行病调查研究结果(包括针对病因、诊断、预防、治疗、康复和预后)①原始文献：Medline、Embase和CBM等重要数据

5、库及杂志②二次文献：对原始文献加工获得的文献，如：BestEvidenceCochrane图书馆（CL）英国循证医学中心(CenterforEvidenceBasedMedicine)英国评价与传播中心(CRD，CenterofReviewandDissemination)JAMA、EvidenceBasedMedicine等杂志2、证据的获取3、证据分级一级：系统收集质量可靠的随机对照试验(RCT)作出的系统评价，META-分析二级：单个大样本随机对照试验（RCT）三级：有对照但非随机的临床研究四级：系列病例研究及质量较差的病例对照研究五级：没有分析评价的专家意见在治

6、疗方面，国际公认RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。随机对照试验(RCT)(randomizedcontroltrial)要求：1、随机分配所有的研究对象2、所有的研究对象有完全相同的机会被分配到治疗组或对照组3、同时进行随访观察优点：1、最大限度地避免选择性偏倚2、最真实地反映研究结果的真实性3、论证强度最高4、是治疗性研究中的经典设计方案缺点：1、实施难度大2、对伦理要求较高皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产背　景早产是新生儿死亡(65％)的主要原因，胎肺发育不成熟致新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿死亡的主要原因临床治疗先兆早产

7、药物大致分为7类：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、镁制剂、B2受体激动剂、钙离子通道阻滞剂、催产素受体拮抗剂、抗生素类。皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产疗效显著，现已被妇产科医生普遍接受。但1987年以前，多数产科医生并未认识到这一点循证研究1972-1989年间，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，没有可靠的证据说明该疗法到底有效或无效1989年，根据这7篇RCT结果撰写的系统评价结果表明：短程使用皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险。lainChalmers等在EffectiveCareinPregnancyan