模板-教学药历格式

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1、教学药历格式建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位联系地址邮编电话身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉：现病史：查体：辅助检查：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。家族史

2、：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：初始治疗方案分析：1、初始治疗方案2、初始治疗药物3、分析系指根据本次入院诊断所设计的初

3、始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。药品名称剂量给药途径给药频率用药时间药物治疗日志每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。X年X月X日入院第1天入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和

4、入院诊断。X年X月X日入院第X天1、患者病情变化：患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；2、实验室检查：3、影像学检查：4、用药变更：包括加用和停用的药物。5、药物治疗方案评价：6、药物治疗监护计划：对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；7、用药监护计划的执行情况与结果：用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。8、出院带药情况。药物治疗总结1、完整治疗过程的总结性分析意见：2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：（1）服药

5、疗程：（2）服药时间与方法：（3）其它注意事项：4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：临床带教老师评语对完整教学药历的评语药学带教老师评语对完整教学药历的评语