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1、教学药历首页建立口期：床号：建立人:主诉:现病史：（强调对现病史中用药史的记录耍尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然耍详细）ADR及处置史:体格检杳：体温°C；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg（指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外更要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结呆）入院诊断:诊断依据:住院期间主要治疗药物：（示例）药理作用药品名称剂量途径频次起始时间抗心衰（包括降压）绳沙坦胶囊（代文）80tngP.Oqchbid8.2-&118.12-8.19咲塞米片（速尿）002
2、gP.Oqdfbid8.28.3-8.19螺内酯20mgP.Oqd-^hid8.28.3-8.19琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）IL875mg-23・75mg-47.5mgP.Oqd8.2■&58.6-8.118.12-8.19地高辛片0.15mgP.Oqd8.2-8.19单硝酸界山梨酯片（欣康）20mgP.Obid8.2-8.19氨氯地平片5mgP.Oqd8.4-8.19降血脂辛伐他汀片20mgP.Oqn8.2-8.19降血糖盐酸二甲双弧片0.25gP.Obid8.2-8.19精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30lOi
3、uiH早餐前8.5-8.19精蛋口锌重组人胰岛素混合注射液70/308iuiH晚餐前8.5-8.19药物治疗记录Fl期（年-月-Fl）（dayn）病例特点：初始药物治疗方案：（例）浚卬司坦片-（化痰片）0.5gpotid标准桃金娘油软胶囊（吉诺通）0.3gpotidNS100ml+二轻丙茶碱0.25givgttbidNSl（）（）ml+阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林）3givgttql2hNS100ml+盐酸氨漠索（沐舒坦）15mgivgttbid初始药物治疗方案分析：初始药物治疗监护计划:（例）1•监测患者血压和心率,由于该患者
4、血压高、心率快,而且服用缄沙坦、B受体阻滞剂、利尿剂等药物可以影响患者的血压和心率,因此应对患者的血压和心率进行监护。2监测患者的体重,每口体重的变化是最叮靠的检测利丿求剂效果和调整利丿求剂剂量的指标。3.监测患者的血钾情况,因使用纟颉沙坦可以导致高血钾,咲塞米可以导致低血钾,而螺内酯有保钾的作用,同时患者还有长期服药史,因而应注意观察患者电解质情况。4•监测患者的肝肾功能、肌病。患者服用他汀类降脂药物,可引起患者肝脏转氨酶ALT和AST升高,可引起肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。使用纟颉沙坦影响肾素■血管紧张素■醛固酮系统
5、,有可能使双侧或单侧肾动脉狭窄病人的血冰素氮和血肌酉干升高。5.监测患者血糖、尿糖、尿酮体、血乳酸、血肌阳该患者为糖尿病患者,需监测其血糖控制情况。患者患有心衰,服用二甲双弧,有发生乳酸酸中毒的风险。5.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。2)二甲双脈餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。日期(年-月-日)(dayn,n>2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如
6、监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双弧合用出现低血糖。监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。患者此时仍发作憋喘,0/受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗小需观察的医学检验、影像学检指标:67；不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过
7、程屮出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年-月-日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院带药：（示例）多j品名称用法用量用药疗程用药目的氯化钾缓释片饭后服用0.5&/片1大3次次2片根据复查结果升高血钾单硝酸界山梨酯20mg/J-j^次］片1天2次,1长期或根据复查结果扩张血管甲磺酸氨氯地平（络活/•/->5mg/Jt次］片1天1次,1长期或根据复查结果降压咲塞米片（速尿）20mg/J-j'次1片1天2次,1长期或根据复查结杲利尿,降压螺内酯片2()mg/片次］片1天1次,1长期或根据复查
8、结果利尿,降压精蛋白锌重组人胰劝素混合注射液70/30早晚餐前各10、8iu皮下注射2周内复查,调整降血糖出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活，不适随诊。1.每天自测血压和脉曲，如果出现异常,请及时就诊。3•您平时需耍注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙
