事故调查与分析(安监总局讲座)

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1、事故调查与分析国家安全生产监管总局国家安全生产监察专员刘云昌一、基本概念二、相关法律三、事故分析四、思考对策内容概要生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。一概念回顾事故特征普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险随机性：时间、地点、形式、程度不确定必然性：危险的客观、绝对存在复杂性：事故的多因素、多系统关系突变性：平衡原理潜伏性：事故结果之前

2、的变化过程重复性：同类事故的不断发生规律性：生产力水平和社会发展阶段一概念回顾：生产安全事故事故是意外事件事故是一种过失行为事故反映从业者（作业及管理）素质事故有规律事故可控制事故可应用一概念回顾：生产安全事故事故特征事故原因从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的和间接的。主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及

3、管理各层面人员安全素质低）。一概念回顾：生产安全事故权力权力就是一种需要履行责任的“支配”有关资源的能力。资源（安全生产）开展安全生产工作，或进行事故调查等工作所需的人员、资金、设施、材料、技术、方法及法律法规等。一概念回顾：权力与资源责任因没有做好份内的事情(没有履行角色义务)或没有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。即：没有做好份内工作而应承担的后果一概念回顾：责任玩忽职守指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不正确地履行自己的工作职责。一概念回顾：玩忽职守违反国家工作纪律和规章制度，对于自己应当履行的、且

4、有条件履行的职责，不尽自己应尽的职责义务虽未离职守却马马虎虎，敷衍了事擅离职守，撒手不管玩忽职守行为一概念回顾：玩忽职守责任事故指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他后果。也可以简单理解为：完全可以避免的事故，即为责任事故。一概念回顾：责任事故安全生产责任安全生产工作一个主体两个方面：企业是生产安全的责任主体；政府对生产安全负有监管责任。重大劳动安全事故罪（刑法第135条）是指安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生

5、重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为。一概念回顾：安全生产责任一概念回顾：安全生产责任其他相关罪名-工程重大安全事故罪（第137条）-国有公司、企业、事业单位人员失职罪或滥用职权罪（第168条）-生产销售伪劣产品罪（第140条）-串通投标罪（第223条）等。事故调查处理政府批准、有关部门组成的事故调查组，依法依规对事故发生的原因展开调查，并依据事故单位和个人的职责，依照相关法律法规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种执法行为。事故调查处理的组织领导者是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织的成立，并对这个组

6、织提出的调查报告给予批复。一概念回顾：事故调查事故调查的原则政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注重实效”的要求。调查组的职责查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。一概念回顾：事故调查事故是安全生产工作的核心问题一切工作均围绕事故展开事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理等多层次问题一概念回顾：事故调查隐患/危险源事故救援调查处理整改一概念回顾：事故调

7、查事故“中心论”源头管理过程控制应急救援问题整改事故总体稳定趋于好转全国生产安全事故走势二、事故调查的法规依据综合类：《安全生产法》、《矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国标GB6442-86）、《刑法》及国务院302号令等专业类：《消防法》、《道路交通法》、《火灾事故调查规定》、《建筑安全生产监督管理规定》、《特种设备监察条例》、《煤矿安全监察条例》、《民用航空法》等。《刑法修正案六》（不断改进。比如：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草

8、案，设立危险驾驶罪）其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发［2010］23号文件。实际工作中：主要是按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范