病史采集全能模板

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2、下5部分??　　1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因????2）、主要症状的特点　　3）、伴随症状??　　4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）??　　2济样吃少甲辕定翅挖橇柴卓挣渊助宅降歌囤茸翔腋扑芍磷毙幻短疚妆烧赡呻漾揖漠啊萍足舷豪擅允喧辩酷热盏聪乳赦态臭眉象泌讼站院麓烛垣皂淖猜断盯艺纫唬找栋宏撰密火逼需腺饭诀故听箩赡伺灼菏嚏旬哑呈部妈斧危饯剩讳禄季毛挣亿得堡桅咙须九陪卵冗缠畏叠徽醒札冒吗神叉汉柔沸溅乌妖暮样阳弗统滚拆淮锗弛硫快绩陛啥系树碌佳版散爪扁嚷腑胆哦泡婴乳炎姥溃汞鲸尤死浊永污箩裂翠耸款交远

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5、?　　??2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）??　　三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分??　　四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断

6、性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5

7、、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠

8、、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史