致命性胸痛的识别与紧急处理

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1、致命性胸痛的识别与紧急处理病例特点胸痛、胸闷、憋喘、双肺湿啰音。粉红色泡沫样痰（入院后）。高血压病史多年急诊抢救室—目的快速识别和处理致命性胸痛常见致命性胸痛心脏：ACS、急性心肌炎、急性心包炎、急性心包压塞大血管：主动脉夹层、肺栓塞呼吸系统：张力性气胸消化系统：自发性食管破裂急性心源性胸痛1、病史、症状、体征2、心电图的动态演变3、血清心肌损伤标记物浓度的动态改变4、超声心动图5、冠脉造影主动脉夹层1、诱因：剧烈活动、剧咳、血压骤升后。2、性质：前胸或背部撕裂样持续性痛，可向腹、颈、臂等部位放射。3、脑缺血表现：头

2、晕、意识障碍、肌肉瘫痪、视力障碍、大小便障碍等。4、心脏表现：心脏压塞、心梗、主动脉瓣漏5、压迫表现：双侧血压、脉搏不对称，腹胀、腹泻、黑便，血尿、少尿，声带麻痹等。主动脉夹层—辅检1、胸片：纵膈增宽2、超声心动图3、主动脉CTA急性肺栓塞1、高危因素：下肢深静脉血栓、长期卧床、手术、外伤、慢性心扉疾病。2、胸痛性质：胸膜性刺痛，为定位明确的刀割样锐痛，吸气时加重。3、伴随症状：呼吸困难、咯血、低血压、休克、急性右心衰、猝死。4、体征：下肢浅静脉曲张、局部肿胀、压痛，心率频数、P2＞A2，呼吸急促，颈静脉充盈，血氧饱

3、和度低。急性肺栓塞—辅检1、心电图：SⅠQⅢTⅢ，T波倒置，ST段压低等。2、D二聚体升高。3、动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症。4、肺动脉CTA。5、其他。自发性张力性气胸1、诱因：剧烈咳嗽、活动、提重物等。2、疼痛性质：尖锐刺痛、撕裂样痛、向同侧肩、对侧胸部或腹部放射。3、伴随症状：呼吸困难、发绀、休克、昏迷4、体征：患侧胸部饱满，呼吸动度弱，叩诊鼓音，气管向健侧移位，呼吸音低。5、胸片即可确诊。自发性食管破裂1、病因：饱食或饮酒后剧烈呕吐史，或外伤史。2、症状：剧烈呕吐，胸骨后痛，可向两季肋部、下胸、肩胛部放

4、射，严重者有呼吸困难、甚至休克。3、体征：皮下气肿、液气胸、胸膜炎、急腹症。4、胸片：纵膈气肿、液气胸。5、食管造影：泛影葡胺、碘油。6、胸腔壁式引流：可见胃液、食物残渣。需要的辅助检查—总结1、心电图、心电监护2、动脉血气分析3、血常规4、床边胸片5、心肌损伤标记物、D二聚体6、超声心动图7、冠脉、主动脉、肺动脉CTA8、食管造影9、胸腔壁式引流10、其他：三大常规、生化、尿钠肽、INR、CRP……急诊抢救室—困惑病因复杂，难以准确定位、定性。没有一个疾病能够单以胸痛性质确诊。解决困惑的原则1、时间决定一切！2、病

5、情决定一切！需要的辅助检查1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟）2、动脉血气分析（3分钟）3、血常规（10分钟）4、床边胸片（10分钟）5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟）6、超声心动图（？分钟）7、冠脉、主动脉、肺动脉CTA（？分钟）8、食管造影（？分钟）9、胸腔壁式引流（？分钟）10、……抢救室需要的检查1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟）2、动脉血气分析（3分钟）3、血常规（10分钟）4、床边胸片（10分钟）5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟后发病房）紧急处理判断病情1、胸痛2、心力衰竭3、呼吸衰

6、竭？4、高血压5、烦躁以纠正心力衰竭为核心！急性心力衰竭处理流程详略原则强心、利尿、扩血管一般处理1、高流量吸氧2、体位10秒钟内完成！药物治疗吗啡是否可以应用适应症：重症心力衰竭诊断明确，尤其伴有呼吸困难和烦躁的病人。相对禁忌症：低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞。吗啡可加重CO2潴留，尤其是伴有基础肺病的患者！呼吸机支持改善通气和氧合改善心脏工作环境为吗啡、安定应用保驾护航尤其对CO2潴留者应早期应用！呼吸机支持相对禁忌症严重右心衰严重血容量不足严重上消化道出血其他：上呼吸道损伤等。血管扩张剂药物：硝普钠、消心痛

7、、硝酸甘油、心痛定。本例有明显高血压，考虑早期应用。利尿剂用于体循环容量负荷过量的患者。给予负荷量后再持续静脉泵入效果更佳。避免盲目增加利尿剂剂量，与多巴酚等联合更有效，副作用更小。正性肌力药药物：洋地黄、多巴胺、多巴酚、米力农……适应征：伴有收缩功能障碍的患者。正性肌力药是把双刃剑！在应用血管扩张剂、利尿剂等处理无效时可考虑。警惕累马加鞭！糖皮质激素拮抗应激提高其他药物敏感性解除支气管痉挛。诊断不明时：爆发性心肌炎？支气管哮喘？总结—抢救室工作在最短的时间内用最简单的检查作最准确的判断对最严重的症状给予最可能有效的

8、处理谢谢