《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》

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1、胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略浙江省中医院心内科陈申杰胸痛三联症：心血管源性急性胸痛/胸闷（上腹痛），主要包括发病凶险、误诊率和死亡率都很高的三种疾病-急性冠状动脉综合征、急性主动脉综合征和肺栓塞。往往需应用多种检查方法相互结合进行筛查：心电图、肌钙蛋白与心肌酶检测、D–二聚体、血气分析（床旁SO2）及胸片、超声心动图、后64层CTA一站式检查（冠脉、主动脉全程、肺动脉）、血管造影等，病人可能会在长时间的检查过程中病情加重。全程监护、尽可能床旁检查、及时处置。病因诊断和治疗很重要，生命支持有时比病因诊断更重要！胸痛的病因-来源于临床统计资料病因全

2、体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊心源性20%60％69％45％神经肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃肠道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％美国2002年有5,637,000名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%N=5,312STEMINSTEMIUnstableAnginaOtherCardiacNon-cardiac24.2%28.9%34%7.7%5.2%最终诊断情况Overall4627(87.1%)hadafinalACSdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4

3、%)2925patientshadNSTEACS(in-hospitalmortalityrate1.5%)加拿大ACS入院诊断分析急性冠脉综合征ACS血栓！ACS概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI、STEMI及冠心病猝死。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜PresentationEmergencyDepartmentSTNon-STIn-hospitalUns

4、tableAnginaNon-STEMISTEMIAcuteCoronarySyndromeBraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.ACS临床表现-恶化性胸痛诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较既往频繁、剧烈且不缓解，，硝酸甘油无效或者效果差疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、呼吸困难、恶性心律失常、不明原因的血压下降胸痛必检-心电图动态演变过程UA-S

5、T段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌坏死标志物协助鉴别STEMI-动态变化的心电图改变STEMI时肌钙蛋白演变TnI只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病3-4h升高，11-24h达峰，7~10天降至正常10天内不用于检测再梗塞血浆TnI或TnT升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CHF和肾衰STEMI时CK-MB演变4h内升高，16-24h达峰,3-4天恢复正常CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断AMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞STEMI救治强调“总缺血时间”，以

6、尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者/三基教育识别胸痛症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统/心内科医生assoonaspossibleFMC:首次医疗接触O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%De

7、Luca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）ACS诊疗流程及围术期抗凝策略患者出现胸痛10分钟内完成心电图检查（致命性胸痛鉴别）NSTEMI/UASTEMI开始药物治疗(包括阿司匹林300mg，波立维600mg，或替格瑞洛1#bid他汀加倍剂量;硝酸酯类/

8、β受体阻滞/ACEI酌情使用）风险评估（Crusade或Hasbl