医院等级评审细则解读ppt

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1、医院等级评审细则解读聊城市第四人民医院护理部全部条款共63条4.9.1.1;4.9.1.2;4.15.3.33.1.2.1;3.1.3.1;3.1.4.1;3.7.1.1;3.7.2.1;3.8.1.1;3.8.2.1一、评审内容患者安全（7条）第三章医疗质量安全管理与持续改进（3条）第四章护理管理与质量持续改进53条第五章第三章患者安全3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）解析：现场查看护士正在操作时落实查对制度的情况——两项信息内容、腕带、患者陈述姓名等。第三章患者安全3

2、.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。解析：关键流程腕带使用情况及转科交接记录。第三章患者安全3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。解析：腕带适用范围；急诊室：无名氏的身份识别规定第三章患者安全3.1.7.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。解析：跌倒、坠床风险评估率；防范措施第三章患者安全3.1.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度

3、、处置预案与工作流程。解析：查看相关文件资料第三章患者安全3.1.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。解析：查看相关文字资料第三章患者安全3.1.8.2落实预防压疮的护理措施。解析：现场考核护士防范压疮的护理操作。第四章医疗质量安全管理与持续改进4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。解析：现场查看：布局、设备及设施第四章医疗质量安全管理与持续改进4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。解析：现场访视及查看资料：床位设置；人员配置与结构第四

4、章医疗质量安全管理与持续改进4.15.3.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱时应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。解析：考核或访谈值班护士处理医嘱的流程。第五章护理管理与质量持续改进5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门，对护理工作的支持，具体措施落实到位。解析：1、目标管理2、医院支持系统：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？第五章护理管理与质量持续改进5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系；按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。解析：1、垂直管理体系逐步怎么建

5、立？机动护士管理—当前目标；半垂直管理—阶段目标；垂直管理—理想目标。2、依法执行护理人员准入如何做？第五章护理管理与质量持续改进5.1.3实施护理人员分级管理；明确临床护理内涵及工作规范；对患者提供全面全程的责任制护理措施。解析：有护理人员分级管理方案分管患者体现能及对应。第五章护理管理与质量持续改进5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。解析：1、文字要看，重要是问2、监督协调在工作中如何体现？第五章护理管理与质量持续改进5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。解析：怎样

6、做的？不同类护士待遇？离职率？第五章护理管理与质量持续改进5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。解析：护士配置符合比例要求有预案、有效第五章护理管理与质量持续改进5.2.3以临床护理工作量为基础对护理人力资源实行弹性调配；根据：收住患者特点、护理等级比例、床位使用率。解析：看怎么做的？依据什么调配？实例举证，追踪护士(许护士)以下几个数据必须达标:1、临床一线护理人员占护理人员总数≥95%;2、病房实际床位与护理人员比≥1：0.4;3、ICU床护比≥1：2.5；4、手术室手术间与护理人员比1：

7、3;注意是与实际床位数,要求动态管理第五章护理管理与质量持续改进5.2.4建立基于护理工作量质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等。要素的绩效考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。解析：绩效考核：方案、落实、效果第五章护理管理与质量持续改进5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。解析：1、分层次培训方案与落实记录2、培训场地与设施第五章护理管理与质量持续改进5.3.1根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。解