许玉华医院等级评审的质量管理与思考

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1、各位领导、专家们您们好!医院等级评审与质量管理山东大学第二医院许玉华提纲卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵迎接等级评审流程与注意点等级评审中质量与安全管理的重点等级评审中质量与安全管理做法与成效《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵等级评审的主题：质量、安全、服务、（Ｃ级）管理、（Ｂ级）绩效（Ａ级）医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵标准的依据第一周期医院评审；近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量

2、万里行活动、大型医院巡查、各专业质量控制规范；全国各省开展医院管理评价和试行医院评审；国际相关国家医院评审标准和经验（JCI）；台湾地区医院评鉴的标准和经验；《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵目标明确医药卫生体制改革的目标、方向和要求；公立医院改革的目标、方向和要求；国家医疗卫生相关法律法规和规章；相关专业质量安全管理规范；相关专业的建设指南和规范；相关专业的诊疗指南和规范；质量持续改进的理念；保障患者权益的理念；《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵特别注重一把手对质量与安全的

3、管理、各分管领导的管理多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的监管与督导医院各基层单位的贯彻执行---执行力管理的整体效应、沟通效果满意度：社会、患者、职工医院信息的资源共享标准分布名称节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716527927（279）第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审

4、结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%迎接等级评审流程与注意点深刻理解评审标准的实质医院质量与安全的持续改进：运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理。运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制学习、分工阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段现场评审阶

5、段第一阶段　学习分工阶段等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。主要措施：统一思想，凝心聚力医院：营造等级评审的气氛，召开动员会精读等级评审标准:院

6、科两级的学习第二阶段：自查梳理整改建立阶段主要措施自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：相关制度、职责、规范与标准、预案、流程。第三阶段：建立模板学习阶段主要措施：1、学习、培训：内容为应知应会2、知晓：全员考试3、落实：按照标准要求真抓实干4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用第四阶段：模拟检查整改阶段模拟检查：院内自身模拟检查：自评→完善邀请院外专家督导：借第三双眼睛，对查出的问题立即

7、整改努力提升各条款等级：C→B→A第五阶段：迎评前准备阶段主要措施：准备相关申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待第六阶段：现场评审阶段评审团分四组综合管理组：5人医疗组：包括医技7人护理感染组：6人信息组：3人检查方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访等级评审中质量管理的重点制度落实是全院最多而起是对医院影响最大：体现制定、修订、执行主要是核心制度执行（落实与监管的有效性）如何来证明院科三级的管

8、理？医疗管理分级管理架构、依法执业情况（研究生、进修生经过医院授权）值班表，二线听班是否在岗（现场联系）提问医师指南掌握情况（对照指南进行访谈）核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时间（常规及急会诊）等）岗位职责知晓及落实情况十大安全目标知晓情况知情同意告知如何到位手术授权情况（追踪一位医师，是否动态管理）术前讨论制度（追踪一份病历，根据分级讨论人员范围、内容及时限）抗生素使用分级、追查各种记录本一二三级护理病重病危标准医疗安全（不良）事件上报内容、流程、途径、指定部门