化學暨微生物測試委託試驗申請書

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1、Intertek化學暨微生物測試委託試驗申請書GeneralLaboratoryTestRequestForm本申請廠商茲申請上述之試驗並同意所有試驗依本申請害前頁與背面所訂之試驗條款履行。其價款依照本申請廠商已過目之最新收費標準。申請廠商/報告抬頭廠商中英文名稱NameofApplicant(orReportTitle):由全國公證填寫JobNo•進件編號：地址(Address):統一編號：聯絡人(PersontoContact):E-mail:電話(Tel):分機(Ext):傳M(Fax):付款廠商中英文名稱Invoiceto:□同申請廠商(sameasabove)地址(Address)

2、:統一編號：聯絡人(PersontoContact):E-mail:電話仃el):分機(Ext):傳真(Fax):收件確認(樣品狀態符合測試要求)□是□否審查(由Intertek客服人員簽章)：若該指定付款廠商依期未支付相關款項時.原申請廠商負連带清償與保證責任.絕無異議。Theapplicantagreesandpromisestobethepayer,iftherelevantinvoicesareunabletobesettledbytheappointedpayer.樣品品名(ItemName,SampleDescription)型號(Item/StyleNo.)送樣件數(Numbe

3、rofSampleSubmitted)原產國(CountryofOriginal):特殊要求(除上述例行資料外，報告上須列印的資料)(SpecialRequirements):杯一張申請書對應一份正式報告，需分開出報告請分開填寫申請書外銷國家(GoodsExportedto):買家或品牌(Buyer):製造工廠(Manufacturer):樣品是否具有毒性.易燃.易爆炸.易揮發與腐蝕性等危險特性：□無有(請填寫『特殊樣品問卷表』，為避免發生危險及責任歸屬問題，請協助確實勾選並填寫)剩餘樣品退回：否(No)是(丫es)(1.自取:樣品保留一個月,逾期未取自動銷毀，2.代寄還時,快遞費到付)預設

4、:否測試項目(TestParameter)請列於下方報告內容：□附樣品照片附樣品卡(samplecard)中文報告英文報告称申請兩種語言另收翻譯費報告傳遞：□響應環保減少紙張浪費，僅需報告■子檔□傳真電子檔郵寄書面報告特急件1.5工作天(+100%費用)急件2-3工作天(+50%費用)普通件5-7工作天附註：工作天數為口頭通知時間，並不包括收件及打字、送樣或郵寄之時間部分測試時間需另議，不適用特急件/急件，詳情請另洽客服專員WerequestfortheabovetestsandagreethatalltestingwillbecarriedoutsubjectIoINTERTEKTESTI

5、NGSERVICESTAIWANLTD'sscaleofchargesassetforthintheirlatestpricelistofwhichvvehaveseenacopyanduponandsubjecttothetermsandconditionssetouthereonandoverleaf.負責人簽名或公司印章:(Authorizedsignatureorcompanychop)日期(Date):IntertekTestingServicesTaiwanLtd.1F?No.419,RuiguangRd.,NeihuDistrict,TaipeiCity11492,Taiwan

6、全國公證檢驗股份有限公司11492台北市內湖區瑞光路419號1樓Tel:(+886-2)6602-2888Fax:(+886-2)6602-2410Web:www•泊怕rtekdwn.com專業・創新・誠信INTERTEKTESTINGSERVICESTAIWANLIMITED營業條款1.全因公遥檢驗股份有限公司（以下稱「本公司」）芯同哲依據本營業條款（以卞籀-木译）決洪换務。本條款之修対僅得由本公司之轰事代表水公勾•以明示占面簽署爲之。水公勾或貝工或代理人之其他任何行為•不得解释為水公勾接交水様款以外的其他約定•2.本公司係為提出要求的佃人或慢構（以下稱「委咒人」）提供服傍•徐趣木公司同意

7、•否附木公司不接受委咒人以外任何他人之柏示•3.於提供服務過程中•本公司所製作之任何試脸粮告•週査■檢驗粗#鼓其他直料其上之一切權刊（包括仅不限於著作權）鹿屬於木公司所有。未锂水公®事先*面同盘（水公◎有槿加以柜泡）•姿％人不得吻蝕•復買、出版友対第三人抜*上逋資料內容Z仝綽或其摘要。决％人竝保ifi•X4ffHi助人及代理人對與木公句累務柯関之任何WU•將&當保密竇任•不會出版丈以其他方式便用芝・4.4.1