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时间：2017-11-29
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1、特种设备现场安全监督检查记录检查类别□日常监督检查□专项监督检查检查日期 年 月 日时分至 月 日时分被检查单位情况名称：法定代表人：地址：联系人：职务：联系电话：类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□经营□其他抽查设备名称使用登记代码（产品编号）安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押 □其他：被检查单位对检查记录的意见：签 名：日 期：年月日检查人员：记录员：日期年月日
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