胸痛中心核心科室培训课件(急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞)

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1、第一篇急性冠脉综合征：ACS心内科XXX2017年9月19日什么是ACSAcuteCoronarySyndrome由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死的一组综合征。如肌钙蛋白I明显升高，归类为I型心肌梗死。ACS包括哪些18导联心电图肌钙蛋白I纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块ACS的病理基础——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不

2、稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层血小板聚集纤维蛋白原激活血小板聚集病因与发病机制临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。症状持续＞10～20分钟，含硝酸甘油常不能完全缓解。主要部位主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。用力、劳累情绪激动饱餐寒冷刺激休

3、克感染常见诱因部分患者发病前可有先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。加强媒体宣传，缩短发病至FMC的时间疼痛为最早出现的、最突出的症状可向上腹部放射－－疑似急腹症可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病院内ACS：常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。III°房室传导阻滞、室性逸搏心律房室分离AMI合并室性心动过速阵发性室性心动过速持续性室性心动过速心室扑动与心室颤

4、动病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。胸痛发作时心电图—ST段压低V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV胸痛发作时心电图——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图V1～V6导联广泛前壁心肌梗死床边超声心动图床边心超焦点式探查有助于：1.评估左心室室壁活动异常范围2.评估基础心脏

5、泵血功能3.排查心脏结构性病变及并发症4.探查心包腔5.大血管根部是否夹层或瘤样扩张6.可评估室间隔运动及右室是否扩张、肺动脉收缩压估测实验室检查血液检查：血常规、凝血+D二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白I+N-pro-BNP免疫常规血清心肌坏死标记物心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高危重病人特点高龄、女性心功能Killi

6、p分级II—IV级既往心肌梗死史房颤前壁心肌梗死肺部啰音收缩压＜100mmHg糖尿病肌钙蛋白明显升高等GRACE评分背景急性冠脉综合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%，进行早期危险分层并针对高位患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。GRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究（GRACE）的一个衍生的ACS患者风险评估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐，用于ACS患者的危险分层，从而指导治疗决策的制定。ACS风险评估——Grace评分不同的声音1.ACS患者的院外长期风

7、险始终被低估。2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授研究提出，GRACE风险评分明显高估了院内死亡风险，并推出适于中国人的风险兴奋模型——CPACS评分。需要注意的是目前胸痛中心系统评分仍为GRACE风险评分。危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。①保护和维持心脏功能②挽救濒死的心肌，防止梗死扩大③及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症④合并右室心梗时：往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及硝酸酯类药物心肌梗死治疗原则治疗：基本治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:吗啡；硝

8、酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VT：利多卡因立即ivVF:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松必要时临时心脏起搏治疗抗休克治疗①扩容：适当加大补液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性药：应用升压药：多巴胺、阿