佛山市流动人员信息登记表-佛山市禅城区祖庙街道

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1、佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表（样表）★区—禅城区—★镇（街）—祖庙街道—派岀所—普君—★村（居）委塔坡★姓名张=★性别□男□女★民族汉★出生日期1990年8月20日★文化程度大专★政治面貌团员是否领取流动党员活动证□是□否宗教信仰无相片常住户口所在地类型身高178CM2222222222222222★身份证号码2基广东省佛山市禅城区县（区）本★户籍地址信文明路25号息户籍地电话区号0433电话号456789移动电话139526666666交通工具□摩托车□汽车□无车牌号码XXXXXXX★来本市日期年月日□未

2、婚□初婚□再婚□离婚□丧偶★婚姻状况□其他结婚口期年月口子女数男孩个，女孩一个★就业状况□在职□灵活就业□无业单位名称单位地址单位电话是否参加社保□是□否职业姓名证件类型□身份证□护照□其他配偶信息证件号码是否同住□是□否户籍地址★现居住地址街（路巷）门（楼）牌号房号房间号入住日期年月曰有效期限月居住处所类型JS仕i1f□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病疗养□保姆土爭ttl□投靠亲友□探亲访友□旅游观光□其他彳口息居住方式□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住（单位宿舍）□其他离开日期年月曰去向居住

3、证签发日期年月曰出租屋编号函调情况备注身份证复印件以下为18至49周岁已婚育龄妇女填写计生证证明种类□国证□服务证□临时证□其他□无证有效期至证件号码验证日期避孕节育情况种类□男扎□女扎□上环□服注药□避孕套□外用药□皮埋□其他□未避孕手术日期年月日手术地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村手术医院当年孕产情况预产期现孕孩次原因□政策外□政策内□意外□其他孕产结果□活产□死产□补救措施手术日期年月日手术地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村手术医院核对无误后请签名:审核人:填表Id

4、期：年月日佛III市流动人员和出租屋管理工作领导小组办公室监制填表说明:一、填表对象：在佛山市辖行政区内16周岁以上（含16周岁）的非本市户籍流动人员以及租住出租屋的本市户籍人员。二、对于有选择项的项目，在对应项目前打“丁”，此类项目只能单项选择；三、使用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写表格，表中带“★”的项目为必填；四、张贴流动人员近期一寸免冠照片；五、文化程度在以下项目中选择：研究生、大学本科（简称“大学”）、大学专科和专科学校（简称“大专”）、屮等专业学校或屮等技术学校、技术学校、高屮、初屮、小学、文盲或半文盲；六

5、、政治面貌在以下项目中选择：中共党员、中共预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众；七、是否领取流动党员活动证：由政治面貌为“中共党员”的人士填写；八、宗教信仰在以下项目中选择：佛教、道教、伊斯兰教、天主教、基督教、其他、无；九、交通工具既有“摩托车”又有“汽车”的，只勾选“汽车”即可；十、就业状况为“无业”的，则单位名称、单位电话、单位地址和职业不用填写；就业状况为“灵活就业”的，则单位名称、单位电话、单位地址不用填写；十一、职

6、业在以下项目中选择：高新技术及现代化服务业、文教工作人员、治安保卫人员、保姆、护工、制造业、建筑业、娱乐餐饮消费性服务业、机关工作人员、商贸业、居民服务业、农林畜养业、工人、其他；十二、常住户口所在地类型在以下项目中选择：省内城区、省外城区、省内市辖镇、省外市辖镇、省内县辖镇、省外县辖镇、省内乡村、省外乡村；十三、配偶姓名、是否同住：只作为婚姻状况为“己婚”人士必填项目；十四、居住方式在以下项目中选择：单身居住、家庭居住、合伙居住、集体居住（单位宿舍）、其他；十五、居住事由在以下项目中选择：务工、务农、经商、服务、因

7、公出差、借读培训、治病疗养、保姆、投靠亲友、探亲访友、旅游观光、其他；十六、居住处所类型在以下项目中选择：租住房屋、企事业单位内部、个体店摊、购买房屋、临时工棚、居住家中、其他；十七、申办居住证时，居住证号码、居住证签发tl期、有效期限由工作人员填写；十八、避孕节育情况、当年孕产情况、查环查孕情况中的手术/查验医院，只作为手术/查验地点为市内区外、区内镇外、镇内村外、本村时填写；十九、备注：填写在登记过程中出现的其他情况；二十、填表人：由流动人员签名；审核人：由协管员或操作员签名。