二级综合医院评审细则解读（护理部分）

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1、二级综合医院评审细则解读（护理部分）检查主要方式传统检查方法访谈法追踪法（个案追踪法、系统追踪法）相结合重点：1、通过看排班是不是扁平化包病人？是不是责任到护士？2、通过询问病人是不是护理到位？是不是护士做护理工作？重点：3、通过了解责任护士对病人病情掌握查看护理质量怎么样？4、通过护士长和护士了解医院护理管理怎样？5、通过与科主任医生访谈了解护理质量是否提升？护士是否观察病情变化？护士能力水平是否能达到临床需要？他们放心不放心？护理检查内容及方法一、护理组检查人员及分工安排1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。2、检查范围：内科系统、外科系统、手术

2、室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应护理检查内容及方法3、二人分工：甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、小儿重症监护室;乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心；根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。护理检查内容及方法时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；4、第三天上

3、午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。检查内容及方法第五章护理管理与质量持续改进第一节、确立护理管理组织体系10项第二节、护理人力资源管理13项第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目1项第四节、护理安全管理10项第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项护理评价涵盖章节涵盖了第五章护理管理59款其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急诊、门诊等护士知识技能等第四章第九节、重症医学科管理与持续改进危重

4、症患者及管理护理部—7项（一）实施护理人员分级管理，落实责任制1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考核。（开放床位＞300张，执行三级护理管理组织体系。（二）实行护理目标管理责任制对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施（三）制度、流程、操作规范、护理常规1.有护理常规、操作规程等2.有各项护理规章制度及工作流程3.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度4.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录（四）护理安全1.有安全管理的

5、制度、流程、规范和预案2.有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标3.有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机制机制；有分析及改进机制4.有紧急意外情况的应急预案和处理流程5.开展培训/演练，有培训记录（五）护士人力1.有护理单元护理人员人力配置的依据2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源（六）护士培训1.有护理人员在职继续教育培训和考评2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才（七）护士长科护士长管理护理部政策、计划知晓并能贯彻根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有

6、质量可追溯机制。根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量有督察、反馈、提高人员与培训绩效考核公平，护士满意5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期（每季度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公会记录、院长查房记录）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗

7、位职责明确。【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。确立护理管理组织体系5．1.1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。（发展规划体现护理）【Ｃ】1．有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓计划的主要内容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5.1．2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士

8、条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．2．1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【Ｃ