第七十三章 骨肿瘤

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1、第七十三章骨肿瘤骨肿瘤的定义凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。骨肿瘤的分类骨肿瘤分类皆基于细胞来源，特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间物质类型进行的。我国（1983年）的骨肿瘤分类的主要特点①把骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三类；②将骨巨细胞瘤归纳于组织细胞来源；③分类按照临床、病理和X线相结合的原则。发病情况骨肿瘤登记首先由Codman于1920年创始，之后由美国外科医师学院进行组织男性比女性稍多；发病率：男1.112/10万，女1.060/10万原发性良性肿瘤比恶性多见；良性肿瘤

2、中以骨软骨瘤、软骨瘤多见；恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见；发病情况发病年龄很有意义的骨肉瘤多发生于儿童和青少年骨巨细胞瘤主要发生于成人解剖部位也有重要意义许多肿瘤多见于长骨的干骺端，如股骨下端、胫骨上端、肱骨上端骨骺则通常很少受影响不同骨肿瘤可以在不同的特定部位生长。图示骨肿瘤的起源部位与其细胞来源及其活动的关系。(采自Johnson，L．C．)+破骨细胞活动→成骨细胞活动1．软骨母细胞瘤2．巨细胞瘤3．软骨肉瘤4．骨肉瘤5．纤维肉瘤6．“圆细胞”肉瘤7．皮质旁肉瘤骨肿瘤的临床表现1．疼痛与压痛2．局部肿块和肿胀3．功能障碍和压迫症状1．疼痛与压痛

3、疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状良性肿瘤多无疼痛，例外如骨样骨瘤恶性肿瘤几乎均有局部疼痛2．局部肿块和肿胀良性肿瘤常表现为质硬而无压痛恶性肿瘤多见肿胀迅速，局部血管怒张3．功能障碍和压迫症状脊髓肿瘤不论是良、恶性，都可能引起截瘫邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀　　　而使关节功能障碍若肿瘤有丰富的血管，局部皮肤可发热，浅静脉怒张诊断骨肿瘤的诊断必须是临床、影像和病理三结合此外，生化测定也是一种必要的辅助诊断手段良性与恶性骨肿瘤的鉴别良性骨肿瘤恶性骨肿瘤病史成年，生长慢，无状青少年，肿块生长极快，疼痛严重、发热、消瘦局部症状肿块无压痛、皮肤正常无转移肿块有压痛，皮

4、肤发热，静脉怒张，晚期有转移X线所见边缘清楚，无骨膜反应边缘不清楚，骨质有破坏，骨膜反应明显化验正常贫血，碱性磷酸酶可增高细胞形态近乎正常异型的多，大小不等核大深染，有核分裂1.影像学检查X线表现:骨与软组织的X线表现往往反映了骨肿瘤的基本病变。反应骨肿瘤骨骨破坏或骨吸收:有时骨因破骨性吸收而破坏，很容易发生骨折，X线片可见病理性骨折Codman三角“葱皮”现象“日光射线”溶骨性骨转移成骨性转移反应骨：有些肿瘤表现为骨的沉积，统称为反应骨。这种肿瘤细胞产生类骨，或称为肿瘤骨。骨破坏或骨吸收：有些肿瘤表现为骨破坏或骨吸收,也有肿瘤两种表现兼而有之。Codman

5、三角：在骨内生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生新骨，骨膜增生呈袖口样或三角形沉积，形成膨胀性骨病损。若骨膜被瘤顶起，可在骨膜下产生新骨，这种骨膜反应称——Codman三角，多见于骨肉瘤。“葱皮”现象：若骨膜的掀起呈阶段性的。这样就形成同心圆或成层排列状骨沉积，X线表现为“葱皮”现象，多见于尤文肉瘤“日光射线”形态：若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长久，从骨皮质向外放射，肿瘤骨与反应骨乃沿放射血管方向沉积，表现为“日光射线”形态。溶骨性骨转移：有些生长迅速的恶性肿瘤很少有反应骨，X线片表现为溶骨性缺损，常多见于溶骨性骨转移。成骨性转

6、移:但也有一些原发性肿瘤，如前列腺癌，可激发骨的成骨性反应，称为成骨性转移。良性X线表现1.局限性、边缘整、界限清，常有硬化圈2.囊性骨破坏3.皮质一般不受累，可压迫变薄4.邻近骨骼受压、凹陷、弯曲5.一般无骨膜反应6.骨破坏区内可有不规则钙化影响7.软组织不受侵犯恶性X线表现1.骨破坏、不规则、边缘模糊不清2.软骨破坏、关节脱位3.瘤骨形成，瘤软组织形成（放射状）4.皮质变薄、中断、消失5.骨膜反应：78%恶性肿瘤有骨膜反应6.Codman三角（并非恶性专有）X线平片:正、侧位X线平片是不可缺少的诊断手段之一。恶性骨肿瘤常规拍胸片，了解有无肺转移。99m锝

7、骨显像:可明确病损范围以及转移病灶。CT:可提供病损的横断面影像，因而对骨肿瘤可确定瘤骨以及软组织病变的范围。核磁共振（MRI）:能更清楚反映软组织的累及范围。2.生化测定凡患有恶性肿瘤的病人，除全面化验检查，包括血、尿、便常规及肝、肾功能等外，还必须对血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶进行测定。凡骨有迅速破坏时，如广泛溶骨性转移，血钙往往升高;血清碱性磷酸酶反映成骨活动，故成骨性肿瘤；如骨肉瘤，有明显升高；男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自晚期的前列腺癌。尿Bence－Jones蛋白阳性可能为浆细胞骨髓瘤。3．病理检查这是确认肿瘤唯一可靠的检查，分为切开活

8、检和穿刺活检两种。（1）切开活检：分为切取式和切除式