附件4韶关市科技创新券申报书（专项券）-项目编号：

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1、项目编号：韶关市科技创新券申报书（专项券）研发机构名称：申报单位：申请日期：年月日韶关市科技创新券管理委员会办公室二O—六年制填写说明1、购买研发设备的时间应在创新券补助费用规定的发生期限之内。2、拟组织实施的创新券项目只填写表一中的申报单位基本情况表，其他内容不用填写。兑现创新券须填写表中的全部内容。3、拟组织实施的创新券项目提交一式二份申报材料，运营机构审核后保存一份，另一份申报单位保存。兑现创新券须提交—式六份申报材料，供专家组评审。4、递交的附件材料的原件，运营机构审核后返还申报单位。复印件等材料附在申报书后，供专家绩效评价。5、购买研发设备开展科技创新活动所取得的主要科

2、技、经济指标是绩效评价的重要指标，能量化的尽量量化。6、申报专项券金额不超过30万元，且不超过购买研发设备总投入的50%,金额应为万元整数（四舍五入）,、申报单位基本情况表基本信息单位名称（公章）组织机构代码单位地址人员情况职工总数技术人员高级职称中级职称类別姓名职务办公电话手机电子邮箱项目负责人联系人上年度经济效益年产值万元年销售额万元年利税万元年研究开发经费万元申报单位近三年知识产权状况知识产权专利申请总数专利授权总数发明专利实用新型专利软件版权申请授权申请授权数量二、基木情况表研发设备名称其他描述：牛产厂商规格型号出厂口期单台价格购买日期年月购买研发设备总投入：（万元）申报

3、市科技创新券金额：（万元）兑现金额：（万元）（-）购买的研发设备的功能、用途及依托所购研发设备开展的科技创新活动（500字以内）：（二）购买研发设备开展科技创新活动所取得的主要科技、经济指标（300字以内）：三、审核意见法定代表人（签章）：公章：年月H负责人（签章）：公章：年月日市科技创新券管理委员会办公室负责人（签章）：公章：年月日专家组评价意见年JJH市科技创新券管理委员会公年月附件名称页码1.企业营业执照或事业单位法人证书的原件及复印件2.组织机构代码证的原件及复卬件3.市级以上政府主管部门批准组建研发机构相关批准文件的原件及复印件项冃完成或实施期间兑现创新券须提供以下材料

4、：4.项目总投入支出明细表和支出发票原件及复印件等5.研发设备购买清单、实施期间购买研发设备的发票原件及复印件6•购买研发设备后所取得的主要科技、经济指标等佐证材料7•设备照片等其它材料