子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌诊疗进展

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1、子宫内膜癌前病变子宫内膜癌诊断进展辛晓燕子宫内膜增生与癌前病变子宫内膜增生（endometrnialhyperplasia）长期雌激素刺激，缺乏孕激素，无排卵/或不规则排卵，宫内膜持续性增生单用雌激素一年，宫内膜增生占20%增生性病变以腺体病变为主，伴少量间质病变国际妇产科病理协会（ISGP）分期单纯增生腺囊增生良性病变复合增生腺瘤样增生非典型增生癌前病变单纯增生（simplehyperplasia）原称腺囊增生，内膜腺体间质增生腺体不规则，单层腺囊扩张无细胞异型性80%自然治退1%进展为癌原称腺瘤增生，腺体高度增生呈乳头状背靠背群集，复层或假复层无细胞异型性80%自然消退3%进展为癌

2、复合增生（complexbyperplasia）细胞极性消失，腺上皮异型无间质浸润据腺上皮增生程度，分为轻、中、重度23%可发展为癌非典型增生（atypiealhyperplasia）可发生于任何年龄，出血，内分泌功能失调，内膜增生青春，生育期——PCOS，无排卵，不孕症围绝经期——无排卵，长期雌激素刺激肥胖，更年期症状HRT末用孕激素肥胖——增加雌激素贮存、缺乏对抗脂肪内雄烯二酮转化成E功能性卵巢肿瘤——卵泡膜细胞瘤，颗粒细胞瘤临床表现经期>10d不规则阴道出血周期<20d诊断性剖宫：绝经后≤5mmB超宫内膜厚度绝经前≤10mm宫腔镜：弥漫增生，息肉状鉴别诊断：功血，宫内膜息肉，子宫

3、内膜癌诊断遵循个体化治疗（年龄，生育，有无高危因素）<40岁，外源性E所致，停用或E、P合用内源性雌激素所致，安宫片10mg/日×10d妇康片40mg/日×10d>40岁，孕激素治疗3-6月无效，子宫全切术子宫内膜增生治疗<40岁安宫黄体酮250-500mg/日×3M甲孕酮（美可治）160mg/日×3M促排卵，待内膜转至正常后用孕激素无效，子宫全切>40岁潜在恶变率特别重度不典型增生原则为手术治疗，高龄、严重内科合并症者可试用大剂量P治疗非典型增生治疗单纯、复合增生，仅少部分10年后进展为癌非典型增生癌变率很高与年龄、病理分极有关：非典I级：15%非典II级：24%非典III级：45%

4、预后子宫内膜癌（carcinomaofendometrium）子宫内膜癌发病呈持续增高趋势占欧美生殖道恶性肿瘤第一位，我国第二位好发生绝经后妇女，58-60岁为高峰，较宫颈癌晚常与HRT、肥胖和子宫内膜增生有关为雌激素依赖性疾病概论绝经后占60%，50-59岁居多40岁以下仅占2-5%25岁以下极少年龄分布与雌激素相关疾病相伴随子宫肌瘤无排卵性功血PCOS卵巢功能性肿瘤非特异性肿瘤聚集史，同代或隔代人遗传性肿瘤（一级亲属），非息肉性结肠炎高危因素肥胖未婚高血压不育糖尿病少产绝经迟宫体癌综合征肥胖，体重系数超标10-20%，危险上升221-50%，危险上升3>50%，危险上升10激素替代

5、治疗（HRT）危险上升4.5口服避孕药危险下降0.5糖尿病危险上升2三苯氧胺危险上升7.5晚绝经危险上升2.5初潮晚危险上升1.6-2.4可发生在子宫各个部位不同组织典型肉眼无明显区别侵肌时子宫体增大浸润肌层癌组织境界清楚呈坚实灰白色结节状肿块弥漫型，累及整个宫腔局限型，累及内膜面不大，息肉或颗粒状病理特点国际妇科病理协地（ISGP，1987）子宫内膜样腺癌纤毛状腺病分泌型腺癌乳头状腺癌腺癌伴鳞化透明细胞癌鳞状细胞癌混合型癌未分化癌混杂癌转移癌病量组织类型临床分期（FIGO，1970）期别肿瘤范围I期癌局限于宫体Ia子宫腔长度≤8cmIb子宫腔长度>8cm腺癌组织学分级：G1高分化腺癌

6、G2中分化腺癌（有部分实质区域的腺癌）G3低分化腺癌（大部分或全部为未分化癌）Ⅱ期癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外病变Ⅲ期癌扩散至子宫外，局限于盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直）Ⅳ期癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠Ⅳa（粘膜明显受显受累）、或有盆腔外转移膀胱、直肠受累Ⅳb远处转移手术病理分期（FIGO1988）期别肿瘤范围I期Ia(G1、2、3)癌瘤局限于子宫内膜Ib(G1、2、3)癌瘤浸润深度<1/2肌层Ic(G1、2、3)癌瘤浸润深度>1/2肌层Ⅱ期Ⅱa（G1、2、3）宫颈内膜腺体受累Ⅱb（G1、2、3）宫颈间质受累Ⅲ期Ⅲa（G1、2、3）癌瘤累及浆膜和（或）

7、附件和（或）腹腔细胞学阳性Ⅲb（G1、2、3）阴道转移Ⅲc（G1、2、3）盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa(G1、2、3)癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜Ⅳb(G1、2、3)远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移早期子宫内膜癌分型高危型：低分化、侵肌深，肿瘤体积大，血管淋巴管内瘤检。低危型：高、中分化，浸肌浅、体积小、无病检。75%内膜癌为I期特殊类型易转移初期直接蔓延晚期血行转移主要为淋巴转移转移途径宫内膜肌层浆膜层卵管、卵巢子宫下