2016个案病例分享心内二ppt课件

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1、个案病历分享心血管二区郭维英基本信息患者廖惠卿，女，65岁，因“反复头晕8年，双下肢乏力1周”入院。诊断：1.头晕、双下肢乏力查因；2.高血压2级很高危组现病史患者8年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感无天璇地转感、视物模糊，无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无大小便失禁；无胸闷气促，无肢体抽搐，1周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲，脱水貌，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动，无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无口角歪斜，四肢肌张力正常，生理反射正常既往史既往有高血压病史8年，近期服用“厄贝沙坦”降压，自诉血压控制尚可既往曾因骨折行右侧股骨头置换术(具体不详)。否认“结核”等传染病史，无重大

2、外伤、手术史，未发现药物、食物过敏，无输血史。否认““糖尿病”病史体格检查T36℃P80次/分R16次/分BP116/58mmHg。神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明大，心率80次/分，节律规整，心音无明显增强或减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy's征阴性，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。四肢肌张力正常。生理反射正常，病理征未引出，感觉系统及共济系统未见异常。辅助检查2015-11-12住院当天检查心电图：1.窦性心律2.电轴左偏；3.QT间期延长

3、及ST-T改变血常规：WBC9.6710E+9/L。急诊生化：葡萄糖52.70mmol/L糖化血红蛋白(HbAlc)15.2%甘油三酯4.64mmol/L辅助检查入院时（2015-11-12）11：30末梢血糖测不出,测血酮2.6mmol/L（空腹)。13：00末梢血糖测不出14：00末梢血糖测不出15：00测得末梢血糖：25.3mmol/L(患者少量进餐)16：00测得末梢血糖：23.5mmol/L17：00测得末梢血糖：20.7mmol/L18：00测得末梢血糖：20.3mmol/L19：00复查急诊生化：葡萄糖23.67mmol/L,测得末梢血糖：19.5mmol/L。根据辅助检查结

4、果诊断考虑：糖尿病糖尿病酮症。2015-11-1211:40启用NS50ml加RI50u静脉注射6ml后予6ml/h静脉泵注，并补液3000ml。2015-11-1303:00测末梢血糖9.6mmol/L，予停用胰岛素液体，改为三餐前门冬胰岛素30（诺和锐特充30R）皮下注射降糖，住院期间无口服降糖类药物。在院情况及处理——血糖在院情况及处理——血糖时间06：0010：0015：0022：00医嘱11-1211：30入院HI17.4NS50ml+RI50u，6ml/h静脉泵注11-1310.521.724.426.9诺和锐30特充早8U午6U晚8U餐前15：00和22：00分别皮下注射RI

5、10U11-1413.218.319.622.9诺和锐30特充早12u午10u晚10u餐前11-1513.42013.322.311-169.515.211.615.6诺和锐30特充早16U午14U晚14u餐前11-1710.715.211.918.311-1810.116.719.517.611-196.714.710.99.6诺和锐30特充早20U午16U晚16U餐前11-208.414.712.98.2患者儿女孝顺，任由老人喜好进餐，尤其喜好甜食类，夜宵喜好甜粥。从未监测过血糖。与儿子同住，儿子对治疗依从性好，已购买血糖监测仪，并有学习血糖监测方法和胰岛素注射方法的欲望。针对患者在院

6、治疗所出现问题，了解患者情况如下：胰岛素的注射宣教告知糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。并让患者了解其危害。告知患者进食尽量“定时”，医院有食堂及送餐服务，能满足较简单的需求。告知患者进食尽量“定量”，不能“随心随兴”进餐（尽量不吃夜宵），更不能“暴饮暴食”！应“少量多餐”，清淡饮食，利于血糖保持平稳。强调血糖监测及胰岛素应用的必要性。教导导家属每日定时准确测量患者血糖。教导导家属三餐前给病人按医嘱准确注射胰岛素。低血糖的预防及处理告知低血糖的危险。如在住院期间自觉上述症状，应按床头呼叫铃立即告知医生护士，及时监测血糖。建议随身备有含糖食物，如苏打饼干

7、两片、糖果一颗或者含糖饮料半瓶，不能等饿了再去买。（一般在10-20min左右可恢复）告知患者得留陪人一名，如遇上述症状，应就地休息或平卧，预防跌倒等不良后果的发生。告知患者出院后外出时要随身携带两件宝物：含糖食物和急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），以备发生低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。酮症酸中毒1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果