心内病例分享.ppt

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1、病例讨论心内一、病例介绍病史患者，某某，女性，56岁间断胸痛9年，加重1天入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数分钟后能自行缓解入院前1天再发左侧胸部疼痛伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常一、病例介绍体格检查T36.5℃，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg神清，精神可，左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿。心界不大，心音可，律齐，率83次/分，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿生理反射存在，病理征未引出。颈静脉无充盈，双肺呼吸音

2、清，未闻及干湿性啰音。北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立高血压病史10余年，血压最高180/90mmHg，平素服用缬沙坦胶囊1粒1/日，血压控制可糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控制理想。1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。既往史血常规：WBC9.6×109/L，N77.30%，Hb124g/L，M63%;心肌酶：CK:140U/L，CK-MB:14U/L，LDH:249U/L，TnI<0.01ng/ml;肾功能：，Cr50.7umol/L;血糖：7.8mmol/L；电解质：K+3.82

3、mmol/L，Na+138.9mmol/L，Cl-105.3mmol/L，Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L;血淀粉酶：64U/L实验室检查血常规WBC9.6×109/LN77.30%Hb124g/LM63%心肌酶CK:140U/LCK-MB:14U/LLDH:249U/LTnI<0.01ng/ml肾功能BUN5.30mmol/LCr50.7umol/L血糖7.8mmol/L电解质K+3.82mmol/LNa+138.9mmol/Ca2.21mmol/LP2.82mmol/L血淀粉酶64U/L初步诊断1.冠状动脉粥

4、样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅰ级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病入院治疗心绞痛单硝酸异山梨酯扩张冠脉血管硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集上感喜炎平抗病毒头孢呋辛钠抗感染合并症缬沙坦降压利拉鲁肽降糖，改善微循环讨论目的是否缺血心源性？非心源性？发作缓急急性?慢性?讨论目的问题二诊断？诊断思路？病例特点典型的左侧胸痛，伴咽部紧缩感具备冠心病的多项高危因素，但冠脉CT正常心肌标志物和各项生化以及影像学检查均正常胸痛（chestpain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定

5、与疾病的部位和严重程度相一致。定义胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理基础（一）胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2~T12脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，

6、而周边部分由脊神经传导。胸痛的解剖生理基础（二）发病机制各种刺激因子炎症肌张力改变内脏膨胀机械压迫缺氧异物刺激化学刺激组织损伤肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管，支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛胸腔内结构疾病1.心源性胸痛：缺血性心脏病，如:急性冠脉综合症急性心包炎2.非心脏结构引起的胸痛：①主动脉病变：最严重的是主动脉夹层②肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎，肺癌和严重的肺动脉高压③胸膜疾病：急性胸膜炎④食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，食管下段黏膜撕裂（Mallo

7、ry-Weiss综合症）等⑤膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变病因（一）胸壁组织的疾病：肋软骨炎，带状疱疹膈下脏器的疾病：胃十二指肠溃疡功能性胸痛：心脏神经官能症，过度通气综合症病因（二）快速识别高危患者患者急性冠脉综合症(ACS)：不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层张力性气胸排除低危患者重要性：诊断胸痛的目的胸痛部位和放射部位疼痛性质疼痛时限诱发和缓解因素伴随症状和体征临床表现几种常见胸痛的特征疾病疼痛程度牵涉痛伴随症状与体位、

8、进食与劳累胸触痛硝酸甘油急性冠脉综合症严重有大汗淋漓、恐惧感无关有关无有缓解主动脉夹层严重有晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无无肺栓塞严重无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无无气胸中等无呼吸困难卧位患侧加重无关无无食道痉挛中等有烧心、恶心、呕吐进食时候仰卧加重加重