《急诊超声》ppt课件

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1、快速超声在休克中的应用TheRUSHProtocol一位62岁的男性，因胸痛，咳嗽，和全身无力要到你的急诊科。他出汗而且身体很不适。医护人员在运送途中给予他500毫升生理盐水中静脉滴注。到达目的地后，病人被迅速转移到监测床。他的生命体征：血压82/60mmHg;心率120次/分;呼吸频率24次/分和温度138.2摄氏度。他继续抱怨胸痛及相背部疼痛放射到上腹部。既往他有每天吸半包烟的历史和咳嗽伴呼吸困难的就诊报告。他也有高血压病史，并服用多种药物，包括赖诺普利和倍他乐克。心电图显示左束支传导阻滞。查体：在咳嗽的情况肺底部有罗音，其他没有值得注意的地方。在吸氧的情况下脉

2、搏血氧饱和度为92％。鉴于这个病人的慢性高血压病史，你很快就意识到他的相对低血压预示着休克状态。在这种情况下，正常的代偿性心动过速是通过使用β-受体阻断剂来减弱的。你考虑到四种典型地休克类型：低血容量性休克（继发出血或其他体液的损失），心源性，分布性（由败血症，过敏反应，或神经性原因引起）、梗阻性（由心包填塞，肺栓塞，或张力性气胸引起）。患者有一个可能指向任何这些病因的病史。他可能会是大面积的心肌梗死，腹主动脉瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，肺炎合并败血症，还是上面提及的引起梗阻性休克的原因之一呢？，你是应该先用大量的液体治疗并希望达到最好的效果，还是应该积极寻求上述诊断

3、之一呢？即使是最有经验的临床医生，这样的情况下也是一大挑战。幸运的是超声在急诊科可以帮助您快速诊断。在过去，超声主要用于评估解剖和病理学，但其以评估重症生理学的能力已经变得越来越明显。急诊超声的先进应用在急症或受伤的病人复苏中是非常有价值的。这种生理性的超声评估是通过整合几个超声应用和超声心动图来建立的。我们已经综合这些个人的超声检查和简化框架来创建休克（RUSH）的快速超声。RUSH协议评估包括三个主要内容：泵，箱和管道。简单的框架允许临床医生快速评估和归类病人的休克状态。下面是一个概述：RUSH首先评估心脏或泵，利用床旁超声心动图（图1）。该心脏应在四大传统平面

4、（胸骨旁长、短轴，剑突下及心尖）进行查看以获得最大的数据。首先，左心室通过整体收缩来评估，一个重要的评估是泵的运作如何。心源性泵衰竭能够被快速识别。此外，左心室收缩功能的评估，有助于临床医生确定病人在复苏过程中心脏可以处理多少的液体，以及何时开始使用升压药物。床边超声心动图的下一个目标是评估心包积液，这可能会导致心包填塞。如果心包填塞被诊断的话，可以在超声引导下快速进行心包穿刺。床旁超声心动图的最终目的是评估心脏的右心室劳损.这往往是由右心室的大小超过了左心室的扩张表现。急性右心损伤可以是大面积肺栓塞的一个标志，对积极溶栓治疗可能会是有指示作用。RUSH检查的第二部

5、分是箱（图2）的评价，寻找“罐满”和“罐泄漏”。这部分检查的第一个目标是罐满的评价，以便更好地评估核心血管的体积。探头沿下腔静脉（IVC）长轴方向放在上腹区刚好在胸骨剑突下方，远侧旨在下腔静脉和右心房交界处。然后将下腔静脉的大小和呼吸动力学进行了分析。小直径（小于2厘米）下腔静脉在强制吸气时塌陷大于50%与低中心静脉压（小于10厘米水柱）相关。大直径（大于2厘米）下腔静脉在吸气时塌陷小于50％与高中心静脉压（大于10厘米水柱）相关。临床医生还可以把患者头部抬高到30°位置并使用高频探头来评估颈静脉的大小和呼吸动力学，确凿的容量状态是通过下腔静脉的评估来决定的。接下来

6、，评估“箱泄漏”，或核心血管完整性的缺失允许外渗液进入胸腔和/或腹盆腔脏器。FAST检查，或创伤重点超声评估，可以使用三个主要视图（右和左上象限和耻骨上）寻找腹腔内游离液体。这种液体的存在可以预示创伤患者血液的流失或非创伤患者液体的流失。胸腔也旨在从右和左上象限视图隔膜上方的探头来检查胸腔积液肺超声，包括评估气胸和超声B线（指示肺水肿）也是箱检查的一部分。张力性气胸会压缩上、下腔静脉中的血液流到心脏，有效地造成严重箱灌注不足。该超声B线的存在表明肺水肿和箱超负荷。RUSH检查的最后一步是对血管（图3）的评价。首先，评估中心血管系统动脉侧的病理学。对胸，腹主动脉瘤或夹

7、层，潜在危及生命的出血的原因进行评估。接着，检查血管系统的静脉侧。股和腘腿部静脉的集中评价，可以快速诊断深静脉血栓（DVT），并能提供肺栓塞的间接证据。RUSH检查采用了床旁超声的传统元素，专注于病人的解剖与新的技术，可以实时解释病人的生理。虽然这里详细的RUSH协议是相当全面，经验丰富的临床医生将迅速通过它，由患者的临床表现专注那些检查元素。由于血流动力学监测（中心静脉监测和Swan-Ganz导管）更具侵入性的策略在急诊科使用较少，床头超声已经“加紧”，以允许无创性评估患者的病情。RUSH检查将允许临床医生面对休克患者，如在本文开始提出的复杂的情况下，提高了初