2018中小学生心理健康档案(表格)

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1、班级：姓名：学生心理档案1．基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2．家庭情况、称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度初中高中大学研究生以上喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父继母养父养母爷爷奶奶是否独生子女是（）否（）家庭气氛宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）儿女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主()有时打骂（）比较随意（）任其发展（）3．学生的学习状况学业成绩优秀（）较为优秀（）一般（）较低（）低（）喜爱科目习惯养成好（）较好（）一

2、般（）较差（）差（）思想品德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）奖惩情况干部职务4．学生经历的重大事件家庭成员变化与教师.同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其它5．困惑与烦恼6．学生的个性与能力性格内向（）以内为主（）以外为主（）外向（）不确定（）气质胆汁质（）多血质（）粘液质（）抑郁质（）混合（）兴趣心理理想明确且强烈（）明确但不强烈（）强烈但不明确（）不明确也不强烈（）无法判断（）班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。成员列

3、表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。咨询感悟：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概述备注与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。教师姓名性别学历职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：

4、初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间：年月日自时分始，时分结束。沟通感悟：咨询员：