第十一章胸膜疾病

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1、第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液第二节气胸哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科胸膜腔示意图1胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图2第一节胸腔积液(pleuraleffusion)胸腔积液的示意图胸腔积液与吸收的旧机制mechanism壁层胸膜(体循环毛细血管)胸膜腔脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30胶体渗透压34腔内负压-5胶体渗透压+52434胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图结果35-29=629-29=0病因(Pathogeny:WhatcausesPleurisy?)1、胸膜毛细血管内静水压增高---漏出

2、液2、胸膜毛细血管通透性增加---渗出液3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低---漏出液4、壁层胸膜淋巴引流障碍---渗出液5、损伤所致胸腔内出血---血胸、脓胸、乳糜胸胸腔积液主要病因和积液性质漏出液渗出液（浆液性或血性脓胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（TB、各类肺感染、膈下炎症）肺TB、各类肺感染肺TB肿瘤、循环系统疾病上腔V受阻、充血性心衰、缩窄心包炎恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞恶性肿瘤、C瘤破裂、肺梗塞胸导管受阻低蛋白血症肾病、肝硬化其他疾患腹摸透析、粘液水肿、药物过敏、放射反应风湿、SLE、胸部手术、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸穿后

3、感染外伤、气胸（粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病胸膜间皮瘤所致的胸腔积液临床表现一、症状呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：病因不同，其症状有所差别结核性胸膜症状特点多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛积液量的多少

4、影响征状的轻重积液量与临床表现:1、<300ml,症状不明显。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。2、>500ml,胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。3、大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。二、体征胸腔积液的体征原发疾病的体征实验室检查一、外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016---1.018。2、渗出液：草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感

5、染。二、细胞1、正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸液：RBC>5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。RBC>100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸穿损伤血管可引起血性胸液。6、恶性胸液：60%可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞：非结核性胸液中>5%,结核性胸

6、液<1%。7、SLE并发胸液时，抗核抗体>1:160,易找到狼疮细胞。三、PH结核性<7.30;脓胸及食管破裂<7.00;急性胰腺炎>7.30;恶性胸液>7.40。四、病原体（涂片及培养）1、结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。五、蛋白质渗出液：胸液/血清>0.5,蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;六、类脂1、乳糜胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色，甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L)胆固醇含量不高

7、见于胸导管破裂;2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）胆固醇>5.18mmol/L与陈旧性积液胆固醇积聚有关。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。七、葡萄糖1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；2、漏出液与大多数渗出液含量正常；3、结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可<3.3mmol/L;4、胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。八、酶1、LDH：>200U/L,胸液/血清>0.6

8、提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH>500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。3、腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜