醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗中的应用

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1、醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗中的应用摘要：人们对醛固酮致病作用的认识已冇50多年的历史，但相关指南推荐使用醛固酮拮抗剂治疗纽约心脏协会心功能分级I11-1V级、左心室射血分数£35%的重度心力衰竭患者却仅有10年的时间。2012年，欧洲心脏病学学会发表的更新指南又将醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭的适用人群扩展到纽约心脏协会心功能分级II级患者。本文概要介绍醛固酮拮抗剂的作用机制、循证医学证据和注意事项等。关键词醛固酮拮抗剂螺内酯伊普利酮心力衰竭中图分类号：R972文献标识码：A文章编号：1006-1533(2013)17-0015-05醛固酮拮抗剂已被冇关治疗指南推荐治疗心力衰竭。本文概要介绍醛

2、固酮拮抗剂的作用机制、循证医学证据和注意事项等。1对醛固酮致病的认识史早在50年前，Luetscher和Johnson就观察到在患有心力衰竭的成年人和孩子的尿液中含有某种具有潴留钠离子特性的类固醇激素。随后，Davis等［1］通过选择性的静脉血采样和液相色谱法分析，确认此物质是心力衰竭时由肾上腺过度分泌的激素，命名为醛固酮。以后研究发现，在心力衰竭患者中，尽管最大限度地阻断了肾素-血管紧张素系统，但血清醛固酮水平仍然升高(这就是所谓的“醛固酮逃逸”现象)，•且其升高程度与疾病的严重性和预测的死亡率相关［2］。研究认为醛固酮是一个可促进心室和血管重塑以及心力衰竭进展的强有力的介质。醛固酮是

3、一种帑体类盐皮质激素，莫病理性增加与肾上腺分泌增多、组织器官自分泌和肝脏清除率下降等有关［3］。在心力衰竭患者屮，促进醛固酮分泌的主耍因素包括血管紧张素11、血清钾浓度和促肾上腺皮质激素水平等，而醛固酮对心脏具有促进心肌细胞肥大和间质纤维化的作用。新近进行的转基因小鼠模型实验证实，心脏特异性的11B-軽基固醇2型脱氢酶的过度表达和盐皮质激素受体的激活会导致心脏的向心性重塑、心肌纤维化并诱发动物早期死亡［4］,但给予醛固酮拮抗剂治疗可使重塑得以改善、生存率亦得到提高。2醛固酮的致病机制病理性醛固酮分泌增多对机体的损害是多方面的。在心力衰竭患者中，醛固酮主要通过对心脏、血管系统和肾脏的多效性

4、作用促进重塑以及影响心力衰竭的发生和发展(表1)。2.1水-钠潴留与促进心肌重塑作用心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)激活，醛固酮合成和分泌增加且与心力衰竭的严重程度成正比，短期内可以增加心排量而起到代偿作用，但长期却会引起水-钠潴留、电解质紊乱和心力衰竭加重。醛固酮可增加钾、镁排泄，加重低钾、低镁血症，增加心力衰竭患者的室性心律失常和猝死的危险［5-6］。2.2醛固酮逃逸现象血管紧张素转化卿(angiotensin-convertingenzyme,ACE)抑制剂已成为慢性心力衰竭药物治疗的基石，短

5、期使用ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensinIIreceptorblocker,ARB)均可以降低循环屮的醛固酮水平。不过，长期(3个月以上)使用ACE抑制剂后，循环醛固酮水平却不能保持持续的降低而反有所增高，出现醛固酮逃逸现象［7］。这种现象不能用糜酶旁路来解释，且联合使用ACE抑制剂和ARB也不能完全长期抑制醛固酮的产生。2.3致心肌缺血和心律失常作用研究表明，醛固酮可致心肌纤维化而损伤大动脉顺应性，致心肌肥厚使冠状动脉储备能力下降；可阻断心肌对儿茶酚胺的摄取而增强交感神经活性，增加心率和心肌耗氧量。慢性心力衰竭患者的基线血浆醛固酮水平与血镁水平呈显著负相关关

6、系，而低镁血症会导致冠状动脉痉挛而引起心肌缺血。此外，慢性心力衰竭患者的内皮功能受损、心肌纤维化、交感神经活性增加、副交感神经活性降低以及钾、镂的丢失使组织传导的不均一性增加，这些均可诱发室性心律失常，从而增加心源性猝死危险。3醛固酮拮抗剂的药理学醛固酮通过与盐皮质激素受体结合而产生作用。醛固酮拮抗剂现有两个药物，分别是螺内酯和伊普利酮。螺内酯是一个化学结构与孕酮相似的非选择性醛固酮扌占抗剂，除冇拮抗醛固酮的作用外，因还可在受体结合位点抑制双氢睾酮的作用以及可在外周血中促进睾酮向雌二醇转化［8］,故存在会引起男性乳腺发育、性无能以及女性月经失调等副作用。伊普利酮是一个选择性醛固酮拮抗剂。

7、与螺内酯相比，其对雄激素受体、糖皮质激素受体和孕酮受体的亲和力弱100~1000倍［9］。因此，使用伊普利酮治疗不会出现螺内酯样的抗雄激素副作用。4醛固酮拮抗剂的循证医学证据至今已冇数个醛固酮扌占抗剂进行过用于治疗心力衰竭和左心室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)下降患者的随机、对照研究。4.1治疗纽约心脏协会(NewYokHeartAssociation,NYIIA)心功能分级II