病案分析公式

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1、病案分析公式一、现病史：包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1）＞病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定耍提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定耍条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还

2、是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总Z,采集吋如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度?病程?性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间?加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血?昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重

3、变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续吋间?加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以來饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史:7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特

4、点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质？（有无放射痛?）程度?持续时间?影响疼痛的因素（体力活动?精神紧张?）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？口服硝酸廿油能否缓解？6、和关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：

5、发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间（餐前?餐后?）和进食的关系?和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经來潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及刀经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓?病程（演变?）性质（是否游走性?有无红肿

6、热痛、关节畸形?）程度?和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非笛类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质（凹陷性?非凹陷性

7、?）有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋口尿?有无胸闷、憋气、发组、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点;起病急缓（是突发性还是渐进性?）程度?性质

8、？（是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?）缓解因素?和体位、吋间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状?）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、和关病史：既往有无类似病史