[精品]内科完整病历范文(完整)

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内科完整病历范文作者：佚名更新日期：2009年05月22口来源：医范文网收集吸引力：3924入院病历姓名辛志强性别男年龄60岁婚否已婚工作单位职业住址上海市风阳路716号入院日期2008-3-11,10:00病史采取口期2008-3-11,10:00籍贯山东平原县病史记录口期2008-3-11,10:00民族汉病情陈述者木人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患''感冒",偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每口400〜500ml,服利尿剂效果亦差，腹胀冋升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态卜仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为''风湿性心脏病〃，1976年发现有''房颤〃，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月來一立服地高辛，每口0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今口入院治疗。过去史平时体质较羌，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种己近30年。系统冋顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无芳痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯门色泡沫样痰，每口30〜50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0-21.3/13.3〜16・0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮丿庆瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及于-术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。小毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业來上海工作，己病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分别于194&1951年病故，死I大I不明，四个姐姐及了女三人均健康，无类似病史。体格检查一般情况体温37.8°C，脉搏92士/min，呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养屮等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄染，无皮疹、岀血点、血管蛛及肝韋。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、冇光泽，无禿发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动白如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧哺孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无界常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发纽、无疱疹，7|6屮犒。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无丧颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，冇少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂届中。颈部柔软，対称，颈静脉怒张，未见动脉杲常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90。，胸壁无静脉]]||张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈淸音，肺下界位丁•肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包靡擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨屮线距离屮线9cm。右(cm)肋间左(cm)21163III74IV124V13 听诊：心率120±/min,心律绝对不齐，心咅强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙IV级吹风样杂音及局限性舒张中晩期IV级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及III级收缩屮期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨屮线第5肋间，肝区冇轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、辍裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰紙部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。梯动脉、足背动脉搏动存在。神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞4xl012/L,rfn.红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%oX线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病而有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并冇慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每H30〜50ml左右。体检发现T37.8°C,心尖部有舒张期震颤'心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂咅,两肺底闻及细湿罗咅，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5X109/L,屮性81%,胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征彖。心电图捉示快速心房颤动，右室肥厚。最后诊断(2008-3-12)初步诊断同右1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎，感染加重4.舗病7|6病程记录2008-3-11病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花成丙0.4mg及咲喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病丽有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区冇双期杂音，心尖区伴冇舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。病人肝脾肿大、腹水、黃疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。诊疗计划1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。2.超声心动图、胸部正侧位吞锁X线摄片，肝、脾超声检查。3・治疗原则强心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。马英/陈长春2008-3-12今口上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关丁治疗方而，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉索。地高辛仍服用维持量0.25mg/d,但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利丿求剂合用吋，应密切注意观察，警惕洋地 黄过量。上述意见均己执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70〜80/min,浮肿减轻。（部分病程记录从略）2008-3-27阶段小结病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经胄链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，H前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐，心率72土/min，腰紙部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cmo入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9pmol/L(1.4mg),znTT14U,y-GT128Uz血浆总蛋白暈50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性・B型超声检查肝内未见占位性病变•以上各项检查结果,支持上述诊断•今后应继续卧床休息，严格限制钠盐,应用地髙辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。马英/陈长春2008-3-31交班记录患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增髙。经青、链霉素治疗2周，还应用了地髙辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72土/min,腰紙部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小T75cmo心电图仍为心房纤濒。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。马英/陈长春2008-4-1接班记录恵者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝碾化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。H前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min,心尖区及全收缩期IV级吹风样杂音及舒张期IV杂音，主动脉区闻及全收缩期IV级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋510cm,剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节,无压痛。脾肋下2cm,质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度M陷性浮肿，峻舐部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持，辅以利尿剂，注惫卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。周光伟/吴亚程2008-4-15出院记录患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2刀余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35夭。病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时川强心、利尿等约物，辅以支持治疗，感染已控制，心哀基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，己能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min,心律绝对不齐。肝肋下9cm,质偏硕。脾肋下2cm,质屮边钝。腰紙部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。 岀院诊断①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能IV级；②心源性肝破化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④翻病7I6o出院时嘱咐继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。周光伟/吴亚程