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《【精品】临床医师的成长与临床思维--临床思维与循证医学实践》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、临床思维与循证医学实践北京大学人民医院何权瀝思考在临床工作中临床思维无处不在。你对临床思维的理鯨是什么？如何在工作中运川临床思维來指导诊断和治疗活动？一、临床思维^导读：本文将从临床症状，检查，诊断标准和原则，治疗计划和预后结果判断等方面详细阐述临床思维在临床工作中的具体应用。-）临床思维的普遍性：临床医生在医疗实践每个环节，都会遇到或存在临床思维问题，包括从询问病史、体格检査到实验室检查和某些特殊检查，以及确诊和鉴别诊斯、制订临床治疗方案，以及梵后的驗访和讨论疾病预后。临床医生医疗实践的每_个环节都存在窃床思维冋题询问病史症状1体格检查-体征或体征组合检查实施与否，程序、结果的临床
2、意义分析判断查及删检查确诊及鉴^诊断制订治疗治则、方案.措施实施随访及砺询问病史的时，耍考虑到根据每个病人不同情况.需耍问哪些相关症状或主耍症状，在此基础上有侧鱼有根据进行垂耍体格检査.发现晅要的体征或体征的组合，在完成病史或者是体格检杳以厉，根据临床诊断需耍，进行实脸室检查和特殊检查.如X光检査等。进行临床思维.英结果必然会导致盲II的医疗事件,如果不进行科学的临床思维,就会用片面的甚至是错误的临床思维。止确的临床思维的指导下，可以用较少时间花较低费用，病人逍受较少痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。相反，在错误的临床思维指导下.盲目进行各种医疗实践，难免花更名时间，更笛经费，病人逍受
3、更命不必要痛苦.甚至走很命弯路,而依然达不到理想的治疗效果，甚至造成病人的自残、死亡，引起医疗纠纷和医疗那故。从临床症状、体格检查、特殊检査等方面举例说明临床思维的亜要性:呼吸闲难：了解引起呼吸闲难的原因。从呼吸困难发生的悄况来分辨：我们还可以从呼吸困难发生的时效來对呼吸困难进行进•步的分析：吸气性：1:气道梗阻（炎症、异物k肿瘤）混合性:肺炎、胸膜炎呼气性：支气管哮喘,COPD,心力衰竭发作规律：诱发素、运动、劳累昼夜节律：夜间发生胸腔积液:f血性胸嘟嵌恶性肿瘤，肺栓塞■结核性:外伤特殊检查:在CT检査上，常常在肺上可以看到单单的磨玻璃样的影象.这是一个放射学上的一个重耍的征象.实
4、际上看到麻玻璃影，是有很多借况引起的:1）ARDS,急性间质性的肺炎。2）急性肺水肿。3）肺出血。4）巨细胞病毒肺炎。5）NSIP,硬皮病,药物性反应.6）特发性肺纤维化，寻常型间质性肺炎。7）过敏性的肺炎。8）呼吸性的气管炎、间质性气管炎。9）DIP（脱屑性间质性肺炎）。10）BOOP（隐源性机化性肺炎）°11）结节病。12）淋巴细胞性的间质性的肺炎。13）慢性嗜酸性粒细胞肺炎。14）变应性肉芽肿性血管炎。15）弥漫性的支气管肺泡癌。16）脂质性的肺炎。17）肺泡蛋白沉积症。外周血EOS增多：经常做化学常观化验的时候，发现外周HIL里面的中性粒细胞増零，可以见于很疾病。1）变态反应
5、性的疾病:像支气管哮喘、药物过敏、寻麻疹,血管神经性水肿,异体蛋白过敏,血液病。2）寄生虫感染：血吸虫，肺吸虫，丝虫.包瞰虫。3）皮肤病：湿疹.剥脫性的皮炎.天抱抢，银屑病。4）血液病：慢性粒细胞性的畋血病，恶性淋巴瘤，真红细胞増影症，影发性骨髓瘤。5）恶性肿瘤：肿瘤的转移、坏死。6）传染病的恢复期。7）还有风湿免疫病，肾上腺皮质功能减低，过敬性的间质性肾炎等。二）临床诊断的模式:a组合患者临床特点（汇总其病史体征、实验室及特殊检查）b组合4好病临床诊断是•个很复杂的过程，根据病人的各种检査结果,包括病史.体征还有实验室检査.特殊检查,这些检査结果归纳出來九条，123组成A组合,45
6、6组成B组合,56789组成C组合.根据A组合,考虑可能有三种疾病，根据B组合,可能认为是两种疾病•C组合可能有四种疾病.想进一步确定,这些组合是不是符合各种疾病。耍进一步确定各种疾橋的诊断标准，对应看哪些条符合。比如说A组合，若确定为一种疾猜，看它和这种疾病的诊断方法比较还缺少什么条件，还要进一步的去做英他相关检查，寻找确诊A种疾病的依据。三）按照逻辑学的要求的临床诊断依据:导读：注意这里是璽要的临床思维!诊断依据必要征（恒见征）绝对必要征：100%地见于某病相对必要征：95%〜99%见于寤之病征充足征（顾征）特异件「-充足征（必妾+特异）L非必要特异征--非特异征的特异性组合<-
7、高度可能（常见）可能征（或见征）中度可能（可见）...低度可能（偶见）否定征（不见征）绝对否定：100%不见于寤的病征相对否定：95%不见于某病的病征四）临床疾病的诊断模式:充足征+必要征+否定征确诊可能征+必要征+否定征可能诊断必要征+否定征L除外诊断提示：鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性绝大至数情况下临床疾病的确诊是铤立在充分、详尽的鉴别诊断基础上.这是因为临床上多采用的是类比推理+选盲推理（相容选言推理）五）鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性：临床
