创建“二甲”临床、医技科室需准备的迎评资料

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1、临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。三、上级部门、本院发放的有关文件。（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。（-）科室组织、人员架构。（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。（六）

2、科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。（九）科室有关人员培训的记录。（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。五、本科室工作制度、岗位职责。六、本科室年度和阶段工作计划。七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。）（一）科

3、会记录本。（-）业务学习记录本。（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。临床药师抗菌药物专项点评记录本,住院部麻醉药品空安咅瓦销毁记录本,药品库房温湿度记录表，临床药师临床授课记录本，临床药师临床会诊记录本，（五）疑难病例讨论记录本。（六）急危重症抢救记录本。（七）死亡病例讨论记录本。（八）会诊记录本。（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业一含执业医师）。（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室

4、业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。（-）单病种质量控制记录本。（三）开展新技术、新项目登记本。（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质（五）医院感染报告登记本。（六）传染病上报登记本。（七）死因登记本。（八）多重耐药菌监测登记本。（九）内镜清洗消毒登记本。（十）设备日常检查记录本。（十一）设备仪器使用登记本。（十二）医疗纠纷投诉基本情况登记本。十一、药剂科、病理科特殊要求登记本（一）药剂科不合格处方登记本，药品不良反应记录本，差错事故登记本，药师处方点评记录本，临床药师定点专业临床科

5、室查房记录本，门诊麻醉药品交接班记录本、住院部麻醉药品交接班记录本、住院部麻醉药品空安甑回收记录本、门诊麻醉药品空安甑销毁记录本、麻醉药品使用登记册、临床药师药学监护记录本、临床药师用药教育记录本、临床药师用药咨询记录本、住院病历用药临床药师审核记（二）病理科室内制片及诊断质量检查评价分析记录本、标本回收废弃物登记本、试剂领取使用登记本、特殊染色登记本、体液细胞学登记本、病理疑难会诊登记本、病理报告签收本。十二、科室迎评必查资料（一）科室排班本（注意体现依法执业，人员下乡、进修等应记录体现）。（

6、二）随访记录本。（三）优质护理有关资料。（四）上级、我院抗菌药物整治有关文件。（五）与国家医改紧密关联的条款资料。1、单病种质量控制。2、临床路径管理。3、预约诊疗制度、措施、实施记录。4、就诊、服务流程。十三、病历的完善（包括运行和归档病历）整理要点:（一）格式规范。（二）体现依法执业（签名）o（三）体现三级查房且次序正确。（四）内容合理、无矛盾，各种报告单与医嘱下达时间应合理。（五）术前谈话应有技术准入人员签名。（六）护理记录规范。（七）“危急值”处理正确，与登记对应。十四、各科室上墙资料合

7、理、正确、无漏洞。十五、各科室就诊环境管理资料（一）安全管理和保洁管理措施。（二）办公区域布置合理，物品摆放整齐，环境安静舒适。（三）无卫生死角和吸烟痕迹。（四）科室使用的日历、闹钟均应准确。（五）医护人员佩戴标识准确，门牌、通道标识准确。（六）健康教育宣传栏外观和内容良好。医务人员应对评审提问的准备资料（部分）一、医院总值班电话。二、危急值制度及内容。三、科室工作制度和岗位职责。四、应急预案和应急处理流程。五、本院医疗纠纷的处理地点、投诉电话、处理程序。六、医院医疗技术风险预案和处理预案。七、

8、15条核心制度。八、患者十大安全目标。九、手术分级制度、科室手术分级目录、个人手术权限及我院审批流程。十、卫生部38号文件、2013年抗菌药物专项整治文件内容。十一、抗菌药物临床使用原则、I类切口预防用药规定。十二、三级查房的现场考核。十三、外科规范换药。十四、医院感染控制知识，重点掌控手卫生的内容和实施。十五、输血技术规范。十六、传染病防治法。十七、执业医师法、医疗事故处理条例。十八、病历书写规范，电子病历的有关规定。十九、“三好一满意”内容。二十、本院预约电话、预约流程、本科室便民措施。二十