现代临床营养支持的发展

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1、现代临床营养支持的发展20世纪70年代以前，病人有胃肠功能障碍时，营养支持有闲难1968年Dudrick等倡导静脉高营养(intravenoushyperalimentation)1970年将Greenstein研究的太空饮食(spacediet)要素膳(elementaldiet)应用于临床40-50%的住院病人有营养不良，老年病人：50%,恶性肿瘤：85%,呼吸道：45%,危重病人：40—100%,急性肠炎：80%医生和护士缺少有关营养学知识的教育已成为病人营养障碍主要原因么一。营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护

2、生理功能、修复组织、恢复健康的底物。能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源。营养不良对生理功能的影响：大脑功能：焦虑和抑郁，特殊维生素缺乏造成大脑损伤心血管功能、肾功能：低排、低血压、低心率、肾滤过丨一肾衰呼吸功能：通气I胃肠道：肠粘膜首先出现萎缩一腹泻体温调节功能：中心低体温下降！免疫功能：低下！伤口愈合：愈合延迟营养不良的后果1.体重丢失0-10%安全期，10・15%进入危险期；如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期，应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡2.营养支持的必要性问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进

3、行营养支持。营养支持的目的:篥__K维持氮平衡{1K保存瘦肉体支持维护细胞、组织器官功能，促进病人的康复临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。营养支持的分类1、肠外营养（EN）2、肠内营养（PN）营养支持的途径能量/蛋口质摄取不足的病人有V胃肠道功能无肠外营养支持肠外营养发展1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年DudrickWilmore倡导了"IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期一并发

4、症1990s肠外营养进入合理使用人体需要的营养分为三大营养和三小营养三大营养：葡萄糖，氨基酸，脂肪乳三小营养：电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷维生素微量元素：FeCu……（安达美等）肠外营养的成分和作用一.能量需要量：25~30kcal/kg/d二液体需要量：30ml/kg/d；成年人一天需要量：2500ml-3000ml三.营养成分：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素、电解质1、葡萄糖：一般6mg/kg.min；最大利用率为750g/d,实际用量宜300—400g/d,占总非蛋白热卡:60—70%；由于应激状态表现为胰岛素分

5、泌受抑，每8-10g糖加lu胰岛素。2^脂肪乳：安全剂量:l-3g/kg/H；长链脂肪和屮长链脂肪乳：临床上使用长链脂肪乳为主，进入线粒体时需要有肉毒碱做辅助因子。高代谢状态时，肉毒碱内源性合成不足和排泄增加，以致LCT利用障碍。中链脂肪乳进入线粒体不需要肉毒碱。肝硬化病人肉毒碱很少，所以用中长链脂肪乳为好。3、氨基酸：氨基酸是构成体蛋白的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料，它参与人体新陈代谢和各种生理作用。机体所需氮质：基础需要：8-llg/d；中度应激：11—17g/d；重度应激：17—22g/d4、维生素维他利匹特：VitA、

6、D、E和K水乐维他：VitBl>B2、B6、B12、C、H、烟酰胺、泛酸及叶酸5、微量元素安达美：Fe、Zn>Mn、Cu、Co、Se、Pt、F、I6、电解质病例讨论一肠外营养支持的方案男，58岁，体重58Kg配制处方：,因肠梗阻而需进行肠外营养支持。25%GS1000mlIOOOkcal10%GS500ml200kcal5%GNS500mllOOkcal20%乳化脂肪250ml500kcal11.4%Novamin750ml13g氮35uInsulin输液途径：中心静脉插管：锁骨下V、颈内外V经外周中心V置管：肘正中V、贵要V和头V置

7、管往外周静脉输液缺点：静脉炎发生率高。仅适应短期营养支持V2w关于白蛋白白蛋白的药理作用：1.增加血容量2.增加胶体渗透压3.不能直接参加组织合成。在分解成氨基酸的过程中消耗能量再合成蛋白。因缺乏色氨酸液也不是满意营养品。4.半衰期W21天白蛋白的临床作用：1.低白蛋白血症，如：胸水，腹水。2.增加胶体渗透压，作抗容治疗。关于生长激素从21岁开始，生长激素每10年下降14%。60岁仅为30岁的一半。1980年前天然生长激素1980后重组生长激素外科作用：促进蛋白质合成，促进创面愈合，围手术期及短肠综合症两个副作用：血糖增高，水钠潴留谷

8、氨酰胺促进氮平衡，保持肠粘膜完整。防止细菌移位和肠道毒素入血。商品名：力肽（含7%谷氨酰胺）100ml力肽不能直接输液，与氨基酸或糖按1：5混合使用用于长期肠外营养支持，危重病人抢救，放疗、化疗病人等。肠外营养支持并发症