药历1-血液科

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1、姓名：王新义住院号B27936第15页教学药历首页建立日期：2016年5月20日科别：血液科建立人：曹洋姓名王新义性别男出生日期1943年07月01日住院号B27936住院时间：2016年05月19日出院时间：2016年05月22日籍贯：陕西省民族：汉工作单位：退休家庭电话：手机号：13246477281联系地址：西安市未央区文景路南段172号身高(cm)166体重(kg)70体重指数25.40血型不详血压mmHg100/70mmHg体表面积（m2）1.702不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟、酒不良嗜

2、好，否认药物依赖性。主诉和现病史：主诉：发现皮肤包块2年余，加重2月。现病史：2014年2月患者无意中发现左腹股沟区一大小约1×1cm的包块，伴局部瘙痒，无疼痛等不适，局部外用“易菲沙”治疗，瘙痒缓解但包块大小无明显变化，后未再继续诊治，2015年7月患者感包块增大，约3×3cm，伴局部疼痛，无发热等，当地医院建议行活检，患者拒绝，给予抗炎等治疗，疼痛减轻但包块仍进行性增大，2016年3月患者感包块明显增大，且数量明显增多，伴局部疼痛，夜间盗汗，于贵阳市某中医医院行针灸及中药治疗（具体不详），疗效不佳，

3、且逐渐出现左下肢进行性肿胀伴疼痛，无发热、乏力等不适，10余天前患者于我院皮肤科门诊行局部活检，术后病理及免疫组化提示：原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）。今为进一步诊治，门诊以“皮肤T细胞淋巴瘤”收住。近期患者精神食纳尚可，夜休欠佳，大小便正常。体重减轻约2kg。查体：体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg。下腹部及会阴部可见多发紫蓝色包块，部分融合成块，较大者约5cm×5cm，局部表面破溃伴脓性分泌物，双侧腹股沟区淋巴结触诊不清，余全身浅表淋巴结未触

4、及明显肿大。辅助检查：（2016-05-13，本院）腹股沟区包块活检病理：（腹股沟）皮肤CD30（+）T细胞淋巴增生性病变，符合原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）。姓名：王新义住院号B27936第15页既往病史：既往2002年行“阑尾切除术”。患“风湿性心脏病”10余年，“心房纤颤”5年余，既往曾口服美托洛尔等治疗（具体不详），近期未曾服药。患“高脂血症”5年余，口服阿托伐他汀钙片调脂治疗，近期未曾服药。患“脑梗死”半年，目前未行相关治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤

5、史，预防接种史不详。无输血史。既往用药史：美托洛尔片、阿托伐他汀钙片（经详询患者后亦无法确定具体用法），拜阿司匹林片0.1g口服Qn家族史：生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，配偶健在，1子1女健在，父母已故（死因不详），1兄因肝癌过世，否认家族性遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：对“罗红霉素”过敏，否认食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤）出院诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤）姓名：王新义住院号B27936第15页初

6、始化疗方案分析：初始化疗药物：药物名称用量用法用药时间0.9%NS注射用环磷酰胺100ml0.8g静滴5%GS多柔比星脂质体250ml20mg静滴Qd（持续3.5h）0.9%NS注射用长春新碱20ml1mg静注0.9%NS甲泼尼龙琥珀酸钠注射液100ml40mg静滴脂质体前0.5h化疗方案分析：患者诊断为非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤），属于外周T细胞淋巴瘤的一周类型，根据美国国立癌症综合网(NCCN)发布的非霍奇金淋巴瘤指南2015年第二版的推荐的一线治疗方案，该患者首次化疗选择CHOP方

7、案，即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松。C环磷酰胺0.8gd1：该药物为前药，在体外无抗癌活性，进入体内被肝脏或肿瘤内存在的磷酰胺酶或磷酸酶水解，变为活性的磷酰胺氮芥而起作用。起作用机制与氮芥相同，与DNA发生交叉联接，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。D多柔比星脂质体20mgd1-2：多柔比星属蒽环类抗肿瘤药物，是治疗淋巴瘤、白细胞的基石药物，具有抑制DNA、RNA和蛋白

8、合成的细胞毒作用。将多柔比星包封于聚乙二醇脂质体中，可以保护脂质体免受单核巨噬细胞系统识别，从而延长其在血液循环中的时间，同时还可以达到靶向治疗作用并减少毒副反应。O长春新碱1mgd1：长春新碱抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成，使有丝分裂停止于中期，还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。P甲泼尼龙40mgd1-5：姓名：王新义住院号B27936第15页