药理课件——利尿药和脱水药

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1、第二十四章利尿药和脱水药【学习目标】掌握呋塞米、氢氧噻嗪、螺内酯的药理作用、临床运用和不良反应。熟悉甘露醇的药理作用、临床运用。利尿药：是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出的一类药物。临床主要应用于水肿性疾病，也用于高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。第一节利尿药一、利尿药作用基础1、肾单位的结构肾单位肾小管肾小体肾小囊肾小球远端小管近端小管髓袢细段近端小管直段近曲小管髓袢升支细段髓袢降支细段远曲小管后端远曲小管前端2、尿液的生成与浓缩以及利尿药的影响尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收而实现的。(一)肾小球滤过血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成

2、份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管被再吸收。增加肾血流量及肾小球滤过率可利尿，但作用极弱。目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。(二)肾小管（重吸收）1、近曲小管重吸收60%～65%原尿2、髓袢（重吸收20%的Na+、15％水）髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段髓袢主要的重吸收部位3、远曲小管前段原尿10％的NaCl4、远曲小管后段和集合管原尿5％的NaCl1.近曲小管重吸收60%～65%Na+、Cl-和水H+Na+2Na+3K+H2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶小管液上皮细胞组织液乙酰唑胺（一）钠泵K+

3、顺电化梯度2、髓袢重吸收20%的Na+、15％水髓袢升支粗段髓袢主要的重吸收部位吸收原尿中20%～30%的Na+，是高效利尿药的重要作用部位。肾的稀释功能及浓缩功能：稀释功能：当原尿从肾乳头到肾皮质的过程中，伴随着Na、Cl的重吸收，原尿液也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水。而Na、Cl被转运到髓质，形成髓质高渗。浓缩功能：低渗尿液流经髓质高渗区时，在抗利尿激素的影响下，水被再吸收，即大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。小管液上皮细胞组织液2Na+3K+钠泵K+、Na+2Cl-K+顺电化梯度Cl-氯通道呋塞米（一）1、K+-Na+-2Cl-通道髓袢升支粗段

4、小管液上皮细胞组织液2Na+钠泵Na+Cl-噻嗪类（一）3.远曲小管前端吸收原尿Na+约5%～10%。K+顺电化梯度4.远曲小管后端及集合管小管液上皮细胞组织液2Na+钠泵Na+K+醛固酮低效利尿药（一）H+Na+低效利尿药（一）中效低效高效利尿药影响肾小管离子通道情况：1、近曲小管Na+-H+通道2、髓袢髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段髓袢主要的重吸收部位K+-Na+-2Cl-通道3、远曲小管前段Na+-Cl-通道4、远曲小管后段和集合管Na+-H+通道Na+-K+通道★强效(高效能)利尿剂呋噻米★中效利尿剂氢氯噻嗪★弱效(低效能)利尿剂螺内酯二、常用利尿剂呋

5、噻米（速尿）依他尼酸（利尿酸）布美他尼☆作用快、强和短暂。☆主要抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-同向转运系统妨碍NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能和浓缩功能。☆临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭。☆主要不良反应是水电解质紊乱，耳毒性。（一）、强效利尿药呋噻米（速尿）【体内过程】1、口服易吸收，20-30min起效，持续6-8h；2、蛋白结合率高，95-99％3、体内代谢少约10％；4、主要以原型的形式经肾排出；5、肾功能不全减量。【药理作用】1、利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异。机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同转运系统，妨

6、碍NaCl的重吸收，抑制①稀释功能；②浓缩功能。增加Na+、K+、Cl-、Mg2+排出高效小管液上皮细胞组织液2Na+3K+钠泵K+、Na+2Cl-K+顺电化梯度Cl-氯通道呋塞米（一）髓袢升支粗段2、扩血管：①促进肾脏PG的合成。扩张肾脏血管②直接扩张血管，机制未明急性肺水肿首选【临床应用】1、水肿：严重水肿，不常规应用.2、急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿首选★扩血管★利尿3、预防急慢性肾衰：★扩血管增加肾血流量★利尿冲洗肾小管4、加速毒物排出：配合输液5、高钙血症：配合输液【不良反应】1、水与电解质紊乱低血容量低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常。严重

7、时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷。故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。低血钠、低血Mg2+、低氯碱血症等。2、胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。3、耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变有关。耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。4、高尿酸血症尿酸重吸收增加，主动分泌减少。5、其他偶有皮疹、骨髓抑制。【药物相互作用】1、氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。2、非甾体抗炎药，如吲哚美辛为