合作医疗,补偿方案

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1、宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案（暂行）来源:作者:【大中小】浏览:4265次评论:0条　　一、基本原则　　以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主，逐步提高补偿标准，全面推行门诊统筹补偿，扩大受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。　　二、基金用途和管理　　新合疗基金2011年按参合农民每人每年230元标准筹集，其中各级财政补助200元，农民个人缴纳30元。农民以户为单位自愿参合，重新参合的要收取中断期间个人应缴的参合费用。　　2011年新合疗基金全部为统筹基金。　　统筹基金＝风险基金+住院统筹基金+门诊统筹基金

2、+大病统筹基金。　　（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在各县（区）当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各县区新合疗运行中的基金支出风险。　　（二）住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合农民住院医药费用和门诊慢性病医药费用的基金，在统筹基金中按每人每年160元划分。　　（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合农民门诊医药费用的基金，在统筹基金中按每人每年40元划分，当年基金结余划入下一年度大病（住院）统筹基金。　　（四）大病统筹基金根据市政府（宝政发〔2011〕17号）文件规定，2011年起，从新合疗基

3、金中按照参合农民每人每年30元标准划转部分大病统筹救助基金，实行专户管理，按照市政府（宝政发〔2011〕17号）通知印发的《宝鸡市大病统筹救助办法》及其实施细则执行。　　三、补偿模式　　全市统一为：住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹补偿。　　四、住院补偿　　参合农民住院费用在3万元（含3万元）以下部分，按照下述标准和办法实行新农合基本补偿；住院费用在3万元以上30万元以内部分，按照全市大病统筹救助制度进行救助。　　（一）市级定点医疗机构三级医院起付线为1000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。　　（二）设置少儿（14以下少年儿童）基本报销起付线。

4、在市级统一设置为500元，报销比例按50%报销比例执行。　　（三）参合农民本人因患肿瘤（需放、化疗的）、白血病、尿毒症（需要透析的）、精神病，一年内多次在同一定点医院住院，只扣除一次起付线进行补偿。　　（四）住院补偿封顶线每人每年5万元。　　（五）住院单病种定额补偿。　　按医院等级设定五个层次住院单病种42种，统一实施。　　1、同一单病种在不同级别定点医疗机构住院费用定额标准不同，合疗补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种补偿比例。（具体定额标准见附表）　　2、全市各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。参合患者按单病种住院治疗时，患

5、者只负担住院费用定额项下的个人自负部分费用，合疗定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与合疗经办机构结算。　　3、单病种患者实际住院费用超出合疗确定的住院费用定额时，超出部分费用由定点医疗机构承担；单病种患者实际住院费用低于合疗确定的住院费用定额但高于患者自负费用标准时，患者自负费用标准不变，合疗经办机构给定点医院拨付合疗补助定额标准不变；单病种患者实际住院费用达不到患者自负费用标准时，纳入非单病种按比例进行补偿。　　4、对超出单病种住院费用定额标准的，超出部分费用由定点医疗机构承担。如医院未能承担，合疗经办机构在当月审核时从应拨付补助款中直接扣入大病统筹基金，并

6、在医院考核时予以扣分处罚。　　5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合补偿范围费用。　　6、全市统一的42种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按70％进行补偿，另行计算。　　（六）住院补偿管理　　1、关于药品目录。　　全市各级各类定点医疗机构药品使用执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《目录》），使用《目录》内甲乙类药品费用全部全额纳入按比例补偿，超出目录范围的药品均为患者自费药品。儿科符合临床需要的药品纳入补偿（不受目录限制）。各级定点医院经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制

7、剂，报市合疗办备案后纳入新合疗补偿药品目录。　　2、关于药品费用比例。　　①各级各类医疗机构参合患者住院总费用中，药品费用所占比例分别为：市级医院（不分二、三级）药品费用不得超过38％。　　②使用自费药品，必须征得患者本人同意并签署意见。各级定点医院单个患者自费药品费用不得超过住院药品费用的10%，超出部分由定点医疗机构负担。　　3、医用材料使用。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；高于2000元的，累计费用的60％纳入按比例补偿，其余由患者自付。　　4、大型医疗检查（百元以上）实行年阳性率