外科营养支持

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1、第八章外科营养分类：完全胃肠内营养（TEN）—经肠道输入完全胃肠外营养（TPN）—从静脉输入第一节禁食、创伤或感染后的代谢反应与营养支持的关系一、营养物质的代谢一、营养物质的代谢包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。1、碳水化合物：占总能量供应的50％。2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％。3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。5、水和电解质：每日需水2000－2500ml。二、禁食、创伤或感染后的代谢反应1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：

2、肌肉分解、负氮平衡，持续2天～数周2、糖代谢紊乱：应激反应－肾上腺皮质激素↑3、体重下降：肌肉及脂肪消耗↑第二节营养状态的评定和营养支持的适应症一、营养状态的评定1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重对比：营养状态。3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。8、淋巴细胞总数：WBC×淋巴％＝1500／ml9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛24h总氛丧失量（g）

3、＝尿液尿素氮（g）＋3（g）24h摄入氮量（g）=蛋白质摄入量（g）÷6.25氮平衡＝24h摄入氮量24h总氮丧失量11、电解质平衡：以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。二、营养支持的适应症1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。第三节胃肠道营养（EN）和完全胃肠内营养（TEN）基本原则：只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。一、肠内营养的优点1、充分发挥消化系统功能。2、改善和

4、维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。二、肠内营养制剂1、自行配制的匀浆饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产的成品（商品）三、肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：（1）口服：味觉刺激唾液及消化液分泌。（2）鼻肠置管：（3）胃或空肠造瘘：2、输给方式：（1）分次投给：200ml次、6～8次/日。（2）间歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日（3）连续输注：24h连

5、续输注。四、要素饮食的适应症1、结肠手术或结肠镜检查：2、消化道疾病：（1）消化道外瘘：（2）短肠综合症：（3）炎性肠道疾病：3、非消化道疾病：（1）胰腺疾病：（2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗：（3）围手术期的营养补充：（4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者：（5）肝肾功能不全者：五、肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管2、误吸：胃内残留量＞100～150ml时，应减慢或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力↓等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血

6、症。6、血糖紊乱：低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。第四节完全胃肠外营养定义：完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠，是通过消化道以外的途径---从静脉供给病人所需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。一、经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN）1、CPN：不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉

7、炎。二、TPN的适应症应用全肠外营养（TPN）的准则（参考ASPEN，1986）：1、TPN作为常规治疗的一部分：（l）病人不能从胃肠道吸收营养：（2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人：（3）中度或重度急性胰腺炎。（4）胃肠功能障碍引起的营养不良。（5）重度分解代谢的病人：2．TPN对治疗有益：（1）大手术7～10天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。（2）中等应激7～10天内不能进食者。（3）肠外瘘。（4）肠道炎症性疾病。（5）妊娠呕吐持续5～7天以上者。（6)需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。（7）在7～10天内不能从胃肠道获得足够

8、营养的病人。（8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。（9）大剂量化疗的病人。3、应用TPN的价值不大：（1）轻度应激或创伤而营