外周神经阻滞的临床应用

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1、外周神经阻滞在麻醉中的应用鲁开智曹剑陶国才第三军医大学西南医院麻醉科重庆400038随着麻醉学的进步和发展，外周神经阻滞（Peripheralnerveblocks）已经成为麻醉学屮的一个重要分支，重新引起人们的重视。尤其是周围神经刺激器定位技术的日益普及，新型长效局麻药罗哌卡因的问世，近年来外周神经阻滞用于手术麻醉和术后镇痛取得了显著进展。现将我院应用神经刺激器定位神经阻滞的临床初步经验简介如下。一、周围神经刺激器特点国外在临床上全身麻醉十分普及的同时，却出现了重视外周区域阻滞的趋势。外周神经阻滞逐渐流行的原因包扌乩（l）ASAIIklV级病人接受四肢手术量的增加；

2、（2）门诊手术比例增加，加快临床周转的需要；（3）对机体病理生理影响小,病人偏爱；（4）节省医疗费用的需要；（5）便于冇效的术后镇痛，无需特殊监测；（6）减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；（7）外周神经刺激器的应用捉高了区域阻滞的成功率；可见，将外周神经阻滞技术用于围术期麻醉和术后镇痛日益受到人们的关注。神经刺激器是利用电刺激器产牛单个电脉冲刺激波，刺激神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉纤维收缩，帮助进行准确的神经定位。主要包括电刺激器、神经穿刺针、电极及连接导线。神经刺激器（B/BRAUN,TIMUPLEX01G）（如图1）可以发出频率1或2

3、Hz的电流，强度变化范围为0~5.0mA。神经穿刺针根据其t度分为25mm>50mm>100mm和150mm四个型号，不同部位的神经阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号。除针尖斜面外，针体通过特殊材料包裹成绝缘体，以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。传统的神经阻滞是一种肓探式操作，它阻滞成功的关键在于正确定位及麻醉医师的经验，因无客观指标，冇赖于病人的配合、针刺异感的岀现，可引起病人的不适，并易发生术后神经损伤、出血、血肿等并发症，而对部分不能充分合作或无法表达片感的病人则往往导致阻滞麻醉失败。使用神经刺激器定位用于神经阻滞无需患者诉说主观异感，当针尖靠近神经时，

4、对于一定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩的电流越低。神经刺激器定位技术的要点：①首先建立监测（如血压、心电图、氧饱和度等），开放静脉通路；②适当镇静：由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知可能的异感，且曲于刺激器电流可引起肌肉收缩口J能导致病人不适，进一步可能会使病人的配合或操作成功率受到影响，因此，术而镇静药十分必耍。定位Z前使病人镇静，通常可给予咪哩安定l~5mg、芬太尼50-1OOug静脉注射，必要时给病人吸氧。③定位：电刺激混合神经可引发运动反应，将神经刺激器的正极与病人相连，负极连于

5、阻滞针上。神经刺激器的初始电流设为1.0〜2.0mA,使针头接近拟阻滞的神经直至诱发该神经所支配的肌肉群产生最人颤搐后，将电刺激器电流减小至0.3〜0.5mA,此时调整针头的位置和刺激器的电流，如最小电流仍可产生最大的颤搐反应，说明针尖已经接近神经，这一操作环节对捉高阻滞成功率I-分重要。定位准确后，冋抽注射器无冋血等即可注入局麻药或置管。由于神经刺激针较细，且针尖并不直接触及神经干，从而减少了损伤神经的机会。较传统异感定位技术指标更明确、客观、量化，适用于深部的神经阻滞及无法准确说明异感的病人，因此提高了神经阻滞麻醉的成功率，是一种较为理想的麻醉辅助工具。二、外周神

6、经阻滞在四肢手术麻醉的应用神经刺激器定位外周神经阻滞口J用于四肢手术的麻醉和术后镇痛。目前我科开展的外周神经阻滞技术：（1）神经刺激器定位行腰从及坐骨神经联合阻滞在K肢手术及术后镇痛病人的应用；（2）神经刺激器定位行臂丛神经阻滞在上肢手术及术后镇痛病人的应用；（3）椎旁神经阻滞在胸壁、肩背部手术病人的应用；（4）闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的应用。常用的外周神经阻滞技术1・臂从神经阻滞（brachialplexusblock）（如图2,3）体位、定位、麻醉药用量及适应证与传统的肌间沟或腋窝入路相同，其特殊之处在于可精确定位拟阻滞神经。使用50mm穿

7、刺针，在1.0mA刺激电流下寻找和定位神经。根据所支配肌肉的收缩情况，可以精确定位臂丛的每个分支并加以阻滞，每支以8ml局麻药阻滞即口其判断如下：腋神经：肩外展；肌皮神经:肘屈曲；稅神经：伸肘、伸腕及伸指；止中神经：屈腕、第2、3指屈曲；尺神经:第4、5指屈曲、拇内收。2.股神经阻滞（femoralnerveblock）（如图4）病人体位为平卧，下肢外展、外旋，使股神经靠近皮肤，阻滞易成功，特别对肥胖病人更适宜。穿刺点确定：在腹股沟韧带下2〜3cm,股动脉外侧1.5cm处。采用50mm穿刺针与皮肤成30度向头端刺人，进针2〜4cm定位股神经，引发出股